滴水双极电凝镊与超声刀在甲状腺手术中保护甲状旁腺的应用比较

薛筠兴， 张浏阳， 李 波， 柴吉鑫， 敖亚洲， 陈 泳

(承德医学院附属医院甲状腺外科， 河北 承德 067000)

滴水双极电凝镊与超声刀在甲状腺手术中保护甲状旁腺的应用比较

薛筠兴， 张浏阳， 李 波， 柴吉鑫， 敖亚洲， 陈 泳

(承德医学院附属医院甲状腺外科， 河北 承德067000)

目的比较滴水双极电凝镊与超声刀在甲状腺手术中保护甲状旁腺的应用。方法对我院2015年7月至2016年12月期间收住院的72例甲状腺手术患者分为研究组和对照组，研究组用滴水双极电凝镊手术，即滴水双极电凝镊组，对照组用超声刀手术即超声刀组。两组患者手术均由相同组医生进行。对两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后出血、术后甲状旁腺素水平进行比较。结果滴水双极电凝镊组病例36例，超声刀组36例。两组患者在年龄、性别、疾病构成及甲状腺结节大小方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；滴水双极电凝镊组术中出血量和手术时间与超声刀组差异无统计学意义(P>0.05)；滴水双极电凝镊组术后引流量低于超声刀组，差异具有统计学意义(P<0.05)；滴水双极电凝镊组术后暂时性甲状旁腺功能低下发生率低于超声刀组，差异具有统计学意义(P<0.05)；滴水双极电凝镊组和超声刀组均无术后出血及永久性甲状旁腺功能减低。结论滴水双极电凝镊在行甲状腺手术中对甲状旁腺保护作用要优于超声刀。

滴水双极电凝镊； 超声刀； 甲状腺手术； 甲状旁腺功能减低

随着现代医疗技术的发展，尤其是高分辨率超声技术的发展，甲状腺结节检出率逐渐增高，相应的甲状腺癌发病率也随之升高。有数据表明，我国甲状腺癌人群发病率逐年增高，发病年龄逐渐减小。双侧叶甲状腺多发癌或单侧叶甲状腺癌合并对侧多发结节患者逐渐增多，故行甲状腺全切除术患者数量逐年增多。鉴于绝大部分甲状腺癌低度恶性，预后较好，甲状腺外科理念也应随之改变，手术目的不仅要考虑完整切除病灶，更要提高长期生存率及生活质量。随着甲状腺外科手术技巧的不断完善，既往以保护喉返神经为主，目前转变到以保护甲状旁腺为主，即“甲状旁腺时代”。因甲状腺全切术后甲状旁腺功能减低，会对患者身心造成严重不良影响，被视为压在甲状腺外科医师头上的一座大山，也是外科医师的一大难题。由于甲状旁腺生长在甲状腺真假被膜之间，鉴于此特点，在甲状腺手术中，若操作时紧贴着甲状腺的真被膜进行，即甲状腺手术的精细化被膜解剖法[1]，仅处理甲状腺终末血管分支，能最大程度功能性保护甲状旁腺。近年来甲状腺手术中超声刀被广泛应用，但因超声刀刀头较粗大、工作时明显发热，不可避免对甲状旁腺造成热损伤，而滴水双极电凝镊电极很细，靠近甲状旁腺进行精准操作时可滴注生理盐水，很好降低组织局部温度，减少甲状旁腺热损伤。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年7月至2016年12月于我院行甲状腺全切手术患者72例，随机法随机分为滴水双极电凝镊组(36例)和超声刀组(36例)；纳入标准：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后I131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)，所有患者均行中央组淋巴结清扫术；排除标准：①既往甲状腺、甲状旁腺手术史；②癌灶侵犯颈部周围器官；③甲状旁腺功能异常者。

1.2手术方法：本研究所用超声刀来自强生公司，型号为Focus，刀头宽度2.0mm；滴水双极电凝镊为江苏省镇江恒生涓恩医疗器械公司生产，镊尖直径0.6mm。两组患者均由同组医生分别用超声刀或滴水双极电凝镊进行手术。手术运用精细化被膜解剖法，术式为甲状腺全切除术加中央组淋巴结清扫术，术中均应用纳米碳混悬注射液辨识甲状旁腺。手术过程中超声刀组全程采用超声刀，滴水双极电凝镊组全程采用滴水双极电凝镊，且手术靠近甲状旁腺时滴注生理盐水降低局部组织温度。

1.3观察指标及判断标准：比较两组患者手术时间、手术中出血量、术后引流量、术后出血、术后甲状旁腺激素水平。术后甲状旁腺功能减低判断指标为：术后第1天血清PTH<15pg/mL和(或)血钙值<2mmoL/L；或血钙2.0～2.5mmoL/L且有低钙麻木症状；若6月后甲状旁腺功能、钙离子仍低于正常或仍需药物补充钙剂即为永久性甲状旁腺功能减低。

1.4数据分析:软件采用SPSS19.0，手术时间、年龄、术中出血量、术后总引流量等计量资料采用t检验，性别、术后暂时性甲状旁腺功能减退患者数量等计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者的性别、年龄及甲状腺结节大小比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2滴水双极电凝镊组与超声刀组患者在手术时间、术中出血量无统计学差异；滴水双极电凝镊组术后引流量少于超声刀组，详见表2。

2.3甲状旁腺功能比较：滴水双极电凝镊组36例患者术后8例出现暂时性甲状旁腺功能减低，发生率22.2%；超声刀组36例患者术后16例出现暂时性甲状旁腺功能减低，发生率44.4%；滴水双极电凝镊组与超声刀组相比，术后暂时性甲状旁腺功能减低发生率明显降低，具有统计学意义(χ2=4，P<0.05)；术后1个月复查，超声刀组及滴水双极电凝镊组甲状旁腺功能减低患者甲状旁腺素均恢复正常，无永久性甲状旁腺功能减低。

表1 两组患者一般特征比较

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量

表3 两组患者术后甲状旁腺激素水平(pg/mL)

3 讨 论

目前，NCCN指南已推荐甲状腺全切术作为治疗甲状腺恶性肿瘤的手术方式。有数据表明，行甲状腺全切术，术后甲状腺癌复发率低，而患者预后则明显提高。为减少甲状腺癌复发和再次手术，大多专家提倡行甲状腺全切术[2,3]。随着对甲状旁腺解剖的逐步了解及手术技巧的日臻完善，甲状腺全切术例数逐渐增加，故而甲状旁腺功能的保护成为甲状腺全切术中的重中之重。Kocher和Halsted 100多年前提出的甲状腺手术的精细化被膜解剖法[1]，为保护甲状旁腺功能指出了方向。有研究表明[4]，只留下甲状旁腺的形态是远远不够的，必须严格保护甲状旁腺的血供，即功能性保留，不然甲状旁腺功能减低不可避免[5]。

两个上位甲状旁腺的位置相对固定，要重点保护，均应功能保留，其血供是由甲状腺上下动脉细小分支供应[6]，紧贴甲状腺真被膜，分离甲状旁腺和周围脂肪组织，重点保护其血供，牵拉可造成甲状旁腺缺血，要将甲状旁腺和周围脂肪组织、供血血管完整从真被膜上分离[7]。因滴水双极电凝镊镊尖仅0.6mm，非常细小，可精准地切断分支血管[8]，保留甲状腺上下动脉到供应上位甲状旁腺的分支，而且操作时可以滴注生理盐水，降低局部组织温度，避免甲状旁腺热损伤，这是其他器械所无可比拟的。在行中央区淋巴结清扫时，因下位甲状旁腺位置不固定，故经常难以保留，所以功能性保留上位甲状旁腺显得尤为重要，这样才能降低术后甲状旁腺功能减低的风险。有时候，甲状旁腺与甲状腺假被膜中间的血管联系，也可以为甲状旁腺供血，所以应保留甲状旁腺与其假被膜之间的血管联系，若甲状旁腺紧贴腺体或部分嵌入甲状腺腺体内，可应用滴水双极电凝镊镊尖较细的优势，将甲状旁腺及紧密联系的腺体一同分离。

有研究表明[9]，应用超声刀进行甲状腺手术，可节省手术时间，减少创面出血，但甲状腺终末分支血管非常细小，且紧邻甲状旁腺，因超声刀刀头比滴水双极电凝镊粗大，非常不方便精细解剖，且超声刀工作时间长，产热多，组织液化温度也十分高，喉返神经和甲状旁腺极其容易受到热损伤。有研究统计，仅使用超声刀手术患者发生喉返神经麻痹和暂时性甲状旁腺功能减低风险明显增高[10]。滴水双极电凝镊电极非常尖细，尖端直径0.6mm，镊端内侧有出水口，在进行电凝止血时，可滴注生理盐水，降低局部组织温度。滴水双极电凝镊仅在两镊尖之间放电，可以紧贴甲状腺真被膜，凝固进出甲状腺的三级血管分支，便于精细解剖，术中滴注生理盐水，降低局部组织温度，对周围热损伤小，术中应用非接触式红外测温仪测定刚使用过的滴水双极电凝镊和超声刀头表面温度分别为36～48℃、80～120℃，说明滴水双极电凝镊安全可靠，处理紧邻甲状旁腺的微血管也十分安全。

本研究中滴水双极电凝镊不仅可行精细化被膜解剖，保护甲状旁腺及其血供，同时还能降低局部组织温度，减少甲状旁腺热损伤，最大程度降低术后甲状旁腺功能减低风险，值得推广应用。

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ComparisonofApplicationofDrippingBipolarElectrocoagulationForcepsandUltrasonicScalpelinProtectingParathyroidGlandsDuringThyroidSurgery

XUEJunxing，ZHANGLiuyang，LIBo,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To compare the effect of using the drip bipolar coagulation forceps versus harmonic scalpel to protect parathyroid glands in thyroid surgery.MethodsSeventy two patients indicated for thyroid surgery were divided into two groups: the drip bipolar coagulation forceps group underwent surgery, the harmonic scalpel respectively. All operations were performed by the same group of doctors. The total operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage, and postoperative hypoparathyroidism were compared.ResultsThere were 36 valid cases in the drip bipolar coagulation forceps group，and 36 cases in the harmonic scalpel group. There were no significant differences between two groups in patients of age, gender disease composition, and thyroid nodule diameter(P>0.05)．Also the total operation time，intraoperative bleeding make no differences(P>0.05). The postoperative drainage of the drip bipolar coagulation forceps group was less than that of harmonic scalpel group (P<0.05). The incidence of transient postoperative hypoparathyroidism in the drip bipolar coagulation forceps group were significantly lower than those in the harmonic scalpel group(P<0.05)．Both groups do not exist patient of postoperative bleeding and permanent postoperative hypoparathyroidism.ConclusionThe drip bipolar coagulation forceps is better than the ultrasonic scalpel.

Thyroid surgery; Hypoparathyroidism; Harmonic scalpel; Drop bipolar coagulation forceps

1006-6233(2017)11-1814-03

河北省承德市科技局项目，(编号:201601A026)

陈 泳

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.015