腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效及对免疫功能术后并发症的影响

章密密， 刘先武， 胡兴明， 王 建

(江苏省徐州市矿务集团总医院外科， 江苏 徐州 221006)

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效及对免疫功能术后并发症的影响

章密密， 刘先武， 胡兴明， 王 建

(江苏省徐州市矿务集团总医院外科， 江苏 徐州221006)

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗急性结石性胆囊炎疗效及对免疫功能、术后并发症的影响。方法选取本院2015年3月至2017年2月期间收治的急性结石性胆囊炎患者88例为研究对象，采用随机法随机分为两组。观察组42例行LC术，对照组46例行开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)。比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后血清C反应蛋白(CRP)和皮质醇水平变化、术后CD3、CD4、CD8和CD4/CD8水平、NK细胞数变化以及术后并发症情况。结果观察组手术时间(72.36±12.62)min长于对照组(P<0.05)，术中出血量(173.63±22.65)mL少于对照组(P<0.05),术后排气时间和住院时间分别为(21.74±7.96)h和(6.35±2.01)d，短于对照组(P<0.05)；观察组术后血清CRP和皮质醇水平分别为(4.36±0.25)mg/dl和(257.83±10.74)ng/mL，低于对照组(P<0.05)；观察组术后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8以及NK细胞数分别为(64.39±5.37)%、(35.74±3.81)%、(23.65±3.17)%、(1.51±0.08)和(16.46±2.85)%，均高于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症总发病率为4.76%，低于对照组并发症总发病率19.57%(P<0.05)。结论LC治疗急性结石性胆囊炎疗效显著，可有效减轻患者术后应激反应以及免疫功能抑制，降低并发症发病率。

腹腔镜胆囊切除术； 开腹胆囊切除术； 急性结石性胆囊炎； 免疫功能； 并发症

急性结石性胆囊炎是常见的肝胆外科疾病，是胆囊管被结石阻塞，导致胆汁在胆囊内滞留，致病菌入侵后引起的急症。女性为多发群体，临床症状主要表现为上腹疼痛、发热、恶心、呕吐[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是较为成熟的外科微创手术之一，手术具有创伤小、对患者伤害轻、术后恢复快、安全性高等优点，因此被医师和患者普遍认可和接受[2]。本研究旨在探讨LC和传统开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)治疗急性结石性胆囊炎疗效以及对患者术后免疫功能和并发症影响，现在报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料:选取本院2015年3月至2017年2月期间收治的急性结石性胆囊炎患者88例为研究对象，采用随机法随机分为两组。观察组行LC术，共42例，其中男18例，女24例，平均年龄(56.38±8.39)岁，平均病程(24.48±11.27)h，平均BMI为(24.87±0.54)kg/m2，单发性结石23例，多发性结石19例。对照组行OC术，共46例，其中男19例，女27例，平均年龄(57.34±8.61)岁，平均病程(24.16±11.03)h，平均BMI为(24.64±0.51)kg/m2，单发性结石24例，多发性结石22例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。纳入标准:①符合急性结石性胆囊炎诊断标准[3];②发病后48h内入院接受治疗;③具有胆囊切除术手术指征;④患者均知情同意，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：①慢性胆囊炎急性发作者;②合并有恶性肿瘤者;③伴有严重肝、肾、心功能不全者;④患有精神系统疾病者。

1.2治疗方法:观察组：患者均行LC术。术前常规禁饮禁食，全身麻醉，气管插管，并监护生命体征。患者取头高脚低体位，于脐下缘做一切口，长度约为10mm，建立气腹，维持CO2气腹压力10～13mmHg。置入腹腔镜镜头，然后于肝圆韧带右侧和腋前线交汇肋弓处下缘处穿刺，置入腹腔镜器械，在腹腔镜下探查腹腔，包括肝脏情况、胆囊情况以及周围组织粘连情况，明确胆囊动脉和胆囊管后，将其夹闭并切断，采用电灼法彻底止血，然后采用无菌手套取出切下的胆囊。腹腔反复冲洗，仔细检查后，于胆囊窝处常规置管引流，并关闭切口。对照组：患者均行OC术。术前常规禁饮禁食，全身麻醉，气管插管，并监护生命体征。于右侧肋缘下缘做一切口，长度10～12cm，将器官、组织分离，明确胆总管、胆囊三角、胆囊管等解剖结构位置关系后，结扎并切断胆囊动脉和胆囊管，然后切除胆囊(逆行或顺行方法)。彻底止血后，反复冲洗腹腔并仔细检查，于胆囊窝处常规置管引流，并关闭切口。

1.3观察指标:①观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。②于术前和术后1d，采集患者静脉血2～3mL，低温离心取上清，采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平，采用间接竞争法检测血清皮质醇水平，试剂盒均购自上海江莱生物有限公司。③于术前和术后1d，采用CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼公司)检测血清CD3、CD4、CD8和CD4/CD8水平、NK细胞数。④观察并记录两组术后并发症情况。

2 结 果

观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)，术后排气时间以及住院时间短于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，见表1；两组术前各应激指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后，血清CRP和皮质醇水平均升高(P<0.05)，观察组升高幅度小于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2；两组术前各免疫功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后，观察组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平以及NK细胞数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3；观察组术后总并发症发病率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表1 两组手术相关指标和住院时间比较

表2 两组术后应激指标变化比较

注：与同组术前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

表3 两组手术前后免疫功能指标变化比较

注：与同组术前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

表4 两组术后并发症发生情况比较

3 讨 论

OC术曾是急性结石性胆囊炎患者临床治疗的标准术式，具有视野宽阔、解剖关系清晰、疗效确切等优点，但同时存在对机体损伤大、术后疼痛感强、康复慢等缺点[4]。随着医疗水平的发展和医师技术的提高，LC术已逐渐在急性结石性胆囊炎治疗中展开，并获良好效果。有研究指出，LC术与OC术治疗急性结石性胆囊炎疗效相当，而且安全性高[5,6]。

本研究比较了LC术和OC术治疗急性结石性胆囊炎疗效，结果显示，观察组在术中出血量、术后排气时间以及住院时间等方面均优于对照组，但手术时间长于对照组，提示LC术相对于OC术，可有效减少术中出血量，促进胃功能恢复，缩短患者住院时间，由于LC术视野相对狭窄，操作难度相对较大，所以手术时间相对延长，与吴袁生[7]等研究结果一致，患者恢复较快与手术切口较小，术中对组织损伤较轻等因素有关。手术创伤会使机体代谢功能、神经内分泌功能发生一定变化，引起术后应激反应[8]。CRP是在IL-6诱导下由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，其在机体受到创伤或感染时迅速升高，是反映创伤程度和应激反应强度的灵敏指标[9]。皮质醇是由肾上腺释放的应激激素，当机体受到急性创伤时，皮质醇激素则大合成并释放，使血液中检测水平显著升高，是临床常用应激反应指标[10]。本研究结果显示，两组术前血清CRP和皮质醇水平差异无统计学意义，术后均升高，但观察组术后血清CRP和皮质醇水平低于对照组，提示LC术可抑制术后CRP和皮质醇水平升高，患者应激反应较轻。

手术创伤不仅会引起机体应激反应，还会不同程度抑制机体免疫功能，主要表现为免疫功能因子水平降低。CD3、CD4、CD8均为T淋巴细胞亚群因子，在正常生理情况下，起到免疫维持作用。NK细胞可直接杀伤肿瘤细胞、抗病原体感染、调节免疫功能，且对正常细胞无损伤，是机体重要免疫细胞之一。本研究通过细胞流式仪检测了血清中T淋巴细胞亚群变化以及NK细胞数，结果显示，两组术前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8以及NK细胞数差异无统计学意义，术后均有所降低，但观察组降低幅度小于对照组，提示术后两组患者免疫功能均受到抑制，LC术相对于OC术，可有效减轻免疫抑制反应，增强机体抵抗力，减少术后病菌入侵。观察组术后胆漏1例、胃肠道反应1例，总并发症发病率为4.76%，对照组切口感染4例、胆漏3例、胃肠道反应2例，总并发症发病率为19.57%，差异有统计学意义，提示LC术可降低患者术后并发症发病率。

综上所述，对于急性结石性胆囊炎患者，采用LC术治疗不仅创伤小、患者恢复快，而且可有效改善患者术后血清CRP、皮质醇水平和免疫功能细胞水平，减轻术后应激反应以及免疫抑制，减少术后并发症，相对于OC术，具有较明显优势。

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[7] 吴袁生,侯亚峰,何宗全,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床效果分析[J].河北医学,2011,17(12):1611～1613.

[8] 刘大龙.腹腔镜手术对胆囊结石合并急性胆囊炎患者机体应激及免疫功能的影响[D].兰州大学,2016.

[9] 王刚,叶明,虎玮兵,等.降钙素原、C反应蛋白检测在急性胆囊炎中的价值评价[J].国际检验医学杂志,2014(3):353～354.

[10] 李承钢.胆结石胆囊切除术式选择对患者免疫及应激反应的影响[J].海南医学院学报,2016,22(21):2538～2540.

EffectsofLaparoscopicCholecystectomyonEfficacyofAcuteCalculousCholecystitisandImmuneFunctionandPostoperativeComplications

ZHANGMimi,LIUXianwu,HUXingming,etal

(TheGeneralHospitalofXuzhouMiningGroup,JiangsuXuzhou221006,China)

Objective: To explore the effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) on the efficacy of acute calculouscholecystitis and immune function and postoperative complications.Methods88 cases of patients with acute calculous cholecystitis treated in our hospital from March 2015 to February 2017 were selected for the study and divided into two groups: the observation group (n=42, treated with LC surgery) and the control group(n=46, treated with open cholecystectomy/OC) according to the random number table method. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, hospital stays, the changes of postoperative serum C-reactive protein (CRP)levels and cortisol levels, postoperative levels of CD3, CD4, CD8 and CD4/CD8, NK cells changes and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe operative time was (72.36±12.62) min in the observation group, which was significantly longer than that of the control group (P<0.05). The intraoperative blood loss amount was (173.63±22.65) ml in the observation group, which was significantly less than that in the control group (P<0.05). The postoperative exhaust time and hospital stays were (21.74±7.96) h and (6.35±2.01) d, which were significantly shorter than those of the control group (P<0.05). The levels of serum CRP and cortisol were (4.36±0.25) mg/dl and (257.83±10.74) ng/ml respectively in the observation group, which were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The percentage of CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 and NK cells were (64.39±5.37)%, (35.74±3.81)%, (23.65±3.17)%, (1.51±0.08) and (16.46±2.85) %in the observation group, which were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The total incidence rate of postoperative complications was 4.76% in the observation group, which was significantly lower than that in the control group with19.57% (P<0.05).ConclusionsLC can have a significant effect, and can effectively reduce the patient's postoperative stress response and immune function inhibition, and reduce the incidence rate of complications in the treatment of acute calculous cholecystitis.

Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Acute calculous cholecystitis; Immune function; Complications

1006-6233(2017)11-1810-04

江苏省卫生科技攻关项目，(编号：10563)

王 建

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.014