寰枢关节脱位合并枕颈部畸形法医学鉴定1例

2017-12-06王浏浏邱云亮

中国司法鉴定 2017年6期

关键词：寰椎寰枢寰枢椎

王浏浏，邱云亮，薛杨

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏南京 210000；2.南京森林警察学院，江苏南京 210046）

诉讼与案例Litigation and Case Report

寰枢关节脱位合并枕颈部畸形法医学鉴定1例

王浏浏1，邱云亮2，薛杨1

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏南京 210000；2.南京森林警察学院，江苏南京 210046）

法医学；伤病关系；寰枢关节脱位；枕颈部畸形

1 案例

1.1 简要案情

伤者黄某，男性，42周岁，在工作中跌伤，伤后不能站立，立即被人送往医院就诊。病历记载：头顶部可见皮下血肿，头部压痛，双上肢麻木。左手握力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧尚可。MRI及CT示：寰枢关节半脱位，枢椎齿状突与寰椎前弓后壁间隙增宽，但＜0.5 cm，相应节段颈髓见水肿信号。伤后5 d查体颈部未及明显压痛、叩击痛，左上肢及下肢皮肤浅感觉减退，左手握力、左肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅳ级，左拇趾背伸肌力Ⅳ级，左侧霍夫曼征（+），双膝腱反射亢进。予非手术治疗。半年后复查CT及MRI示寰齿前间隙进一步增宽（＞0.5 cm），并见寰枢椎发育异常，枢椎水平颈髓变性，住院行颈椎后路复位内固定植骨融合术，术中见寰椎后弓左侧及相应椎弓根发育异常。出院时四肢肌力恢复至Ⅴ级，触、痛觉正常。现要求进行伤残等级鉴定。

1.2 影像学表现

图1示寰椎左侧后弓先天性缺损，后方游离小骨，寰齿前间隙增宽；图2示寰椎向前方脱位，第2～7颈椎序列整齐，无明显退变现象；图3、图4示寰枢相应节段脊髓局部有信号增高改变，颈5～7椎间盘有突出。

图1 颈部CT平扫

图2 颈椎CT正中矢状面

图3 伤后当天MRI（T2WI）

图4 半年后MRI（T2WI）

1.3 鉴定意见

依据本案伤者黄某的受伤方式及其伤后病历记载、影像学所见，其存在寰椎左侧后弓发育不良的病理基础，在外力作用下较易引起寰枢关节失稳，系导致目前损害后果的主要原因，而本次外伤起到加重和促进作用，属次要因素。故依据黄某目前颈部活动受限情况（遵医嘱内固定不取）评定为九级伤残（建议外伤参与度为20%左右）。

2 讨论

2.1 寰枢关节脱位及枕颈部畸形概述

寰枢关节从解剖上来说由寰椎、枢椎、寰椎的横韧带、齿状突尖韧带、翼状韧带以及关节囊等结构组成[3]。暴力可造成寰椎横韧带损伤和（或）齿状突骨折，而导致复合体丧失稳定性，从而失去正常对位关系导致外伤性寰枢关节脱位。寰枢关节不稳又是另一个涉及面更为宽泛的概念，脱位或者半脱位均是寰枢关节不稳的一种表现，轻症病例在中立位时不会表现出寰枢关节解剖结构的异常，仅在过屈或过伸时表现出来。寰枢关节脱位的影像学特征表现主要是枢椎齿状突与寰椎两侧外侧块的间距不对称，但临床上对于寰枢关节半脱位的诊断标准一直存在争议，经统计发现齿状突偏移在正常人群中是较为普遍的[4]。

通常认为，导致寰枢关节脱位的原因包括创伤、先天性畸形、炎症、肿瘤、结核或手术等。据报道，国人最常见的寰枢关节脱位原因是寰枕融合和（或）颈2～3融合，国外则以类风湿性关节炎为常见。强直性脊柱炎、颅颈交界区结核等炎症性病变也是重要原因。目前，交通事故、高危极限运动或高空坠落致急性寰枢关节脱位也较为常见[5]。

人类依赖枕颈部完整的骨性结构和精细的纤维和韧带结构来维持稳定、运动和保护脊髓功能。枕颈部发育异常者，外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位。而多数发育异常的病例是在成年之后逐渐发生的寰枢关节不稳定，故枕颈部畸形其实是导致寰枢关节脱位的重要原因之一。据估计，在临床诊断为寰枢关节脱位的病例中，约1/3是枕颈部畸形所致，1/3可能为误诊，仅1/3为单纯由外伤引起的脱位或半脱位。在法医临床鉴定工作中，先天性畸形所致（半）脱位较难与外伤性鉴别，因此导致的错误鉴定很可能并非少见。

枕颈部畸形有时不是独立存在的，某处发育畸形常伴发邻近部位的其他畸形，如颅底凹陷和Arnold-Chiari畸形，寰椎前弓缺如和先天性寰枢椎融合，寰椎枕骨化、齿状突发育不良和先天性颈2～3融合等。骨性结构失稳和神经组织受压损害是枕颈部畸形的两个主要的病理变化。枕颈部畸形的临床表现是复杂多样的，即使是同一种类型的畸形也可具有不同的临床表现。许多畸形可以终生不出现症状或仅有轻微的局部症状。枕颈部畸形出现临床症状较晚，一般在成年以后，往往由外伤和感染等因素诱发起病，也可没有诱因而突然发病[2]。

2.2 伤病关系分析

影像学检查是诊断寰枢椎脱位的重要手段，CT加上MRI是良好的检查组合。本案伤者经CT检查可见寰齿前间隙增宽，寰椎左侧后弓缺如，伤后MRI与半年后复查的MRI示颈1、颈2节段颈髓信号改变，经治医院考虑存在颈髓损伤所致水肿，经复查后诊断为颈髓变性。但分析伤者伤后临床症状体征表现为：“左上肢及下肢皮肤浅表感觉减退，左手握力、左肱二头肌、三头肌肌力Ⅳ级，左侧踇背伸肌力Ⅳ级，左侧霍夫曼征（+）”。若该颈1、2节段颈髓信号改变为急性外伤所致，应可造成膈肌等呼吸肌的瘫痪甚至可危及生命，即伤者应伴随有呼吸困难的症状体征，但据记载伤者并无相关主诉和临床表现，这与其早期仅有上肢麻木的临床表现并不相符，根据伤者伤后的临床表现其脊髓损伤节段应定位于颈5、颈6更为合理。且根据其伤后多次MRI检查结果，其寰枢椎水平脊髓信号半年来无明显变化，故笔者认为，该信号改变与本次外伤之间存在直接因果关系的依据明显不足。

分析该损伤的形成机制，由于伤者自身存在寰椎发育异常可致枕颈部后方骨性结构不稳而引起反复移位，因移位长期刺激、磨损寰枕覆膜和硬膜，可使其增厚，呈坚硬的纤维束带结构。增生肥厚的纤维组织和后方发育异常的骨组织共同对脊髓进行压迫（在MRI及寰椎后弓切除减压术中可见紧缩的束带压迫脊髓）。而由于神经组织对这种慢性不稳导致的压迫具有一定的适应能力，只要不是瞬间形成的强大压迫，一般不会立即表现出神经受压的症状和体征，只有脊髓受压超出一定限度时才会出现相应表现。随着年龄增长、颈椎退变，在自身颈椎不稳定的基础上，寰枢区域的椎管内径相应变小，导致椎管缓冲空间缩小。再加上枕颈部畸形周围的软组织由于骨结构不稳，反复刺激可形成粘连。病变早期，软组织粘连不严重，较小的椎体脱位在颈椎屈伸活动时也会复位，如果脱位和复位反复交替发生，寰枢关节处于严重的不稳定状态，神经组织反复受压发生变性，直至导致不可逆的病理损害。故无论在是否存在外力的情况下，颈枕部畸形者均有可能发展至神经损伤的后果，而是否发生损害后果应与畸形的类型所致的不稳定程度相关。枢椎齿状突是枕颈部重要的稳定和运动功能的中轴骨性结构，其自身及周围结构（寰椎前弓、侧块及横韧带等）的变异对寰枢关节的稳定性有更直接的影响，而一般认为多数单纯寰椎后弓发育不良可不存在明显的临床症状[2]。

结合本案，在考虑损伤与疾病因果关系时应该考虑以下几个方面：（1）伤者黄某存在寰枢椎左侧后弓发育不良的病理基础，尽管寰椎后弓缺如部分较多，但并不处于寰枢关节的核心部位，故不能排除外伤对本次脱位的发生存在影响；（2）伤后当时CT示寰齿前间隙尚不足0.5 cm但随着时间推移呈增宽趋势，该寰枢关节失稳在外伤后存在且有所进展，存在时间上的关联性；（3）伤后临床检查仅见伤者顶部头皮下血肿，无明显枕颈部疼痛等急性颈部外伤表现，伤后MRI未见到颈椎椎体内骨髓水肿或椎旁软组织肿胀等急性损伤表现，头部外伤也相对轻微，通常此类损伤不应导致类似病历记载的症状体征；（4）伤者颈髓信号变化与其上肢麻木及肌力下降的表现并不符，也并无随时间变化的过程，考虑与本次外伤无明显因果关系，同时证明了其自身枕颈部畸形的疾病已发展到了一定程度；（5）法医学鉴定查体时，伤者双上肢肌力已达Ⅴ级，感觉正常，据此认为其原发性损伤并不严重。综上，本次外伤并非导致寰枢关节脱位的直接原因。伤者因行椎体融合术治疗，目前遗留颈部活动受限，考虑到该手术的目的在于纠正寰枢关节的失稳，具有医学上的必要性，颈部活动受限应当进行伤残评定。寰枢关节失稳是伤者症状体征出现的主要因素，而明显又系自身发育异常所致，外伤仅考虑为该寰枢关节脱位的加重或促进因素。因此，作出外伤在本次后果中为次要因素，自身病变为主要因素的判断是适宜的。

该案例提示我们，影像学检查是明确枕颈部畸形诊断的最主要手段。CT可较清晰的显示枕骨、寰枢椎和齿状突的形态、位置及其相对关系，CT平扫+三维重建，则可以更加直观的显示畸形形态。而MRI可以显示脊髓受压的位置、性质、来源和神经损害的性状及程度，通过早期的MRI检查可明确寰枢椎及横韧带等重要结构是否有损害和损害的轻重程度，还可依此判断损伤的新旧与否，能给法医鉴定损伤存在以及伤病关系的判断提供最客观的依据。

2.3 伤病关系鉴定要点

如何对颈部畸形、退变合并外伤时，对伤残程度及外伤参与度进行合理考量？笔者结合以上讨论的案例认为，应着重把握以下几点：

（1）外伤史。头颈部遭受外伤作用的大小和损伤机制，如头颈部（各向）撞击、挥鞭样损伤、颈部扭转等。

（2）病程的发展转归。外伤前后的症状体征的特点，如伤后是否立即出现颈部疼痛，活动受限，一侧或双侧上肢的肌力下降或麻木甚或感觉过敏，同时要用发展和联系的观点来评价症状体征的发展转归，对损伤和疾病要有本质性的把握。

（3）影像学表现。是认识伤病本质的重要手段，对于确认有寰枢椎（半）脱位的伤者，应行枕颈部MRI检查，以确认脊椎及其周围的软组织有否拉伤、水肿、出血，包括寰枢椎的各个韧带松紧程度及有否新鲜或陈旧损伤，以确定是损伤还是长期劳损或是先天性结构异常，笔者建议影像学检查要采取动态随访方案，即前后要有复查对比。

（4）体格检查与影像检查相印证。在脊髓损伤发生时，如呼吸困难存在与否可以作为判断脊髓损伤节段的印证依据，上颈髓受压时通常出现呼吸功能受影响，伤者会感觉到换气困难或出现紫绀等体征，这是粗略把握伤者伤病情严重程度及是否存在夸大伤病情的重要途径。

笔者认为，以上四点的综合把握，对于合理判断被鉴定人的伤残程度以及外伤在伤残构成中的参与度是有所帮助的。

[1]蔡钦林.寰枢椎不稳或脱位的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11（1）：60-62.

[2]贾连顺，李家顺.枕颈部外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：152-153.

[3]柏树令，应大君.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社.2013：40-44.

[4]何灿熙.关于颈枢椎齿状突偏移是否为脱位的再认识[J].中华放射学杂志，2006，40（8）：882-883.

[5]刘静文，黄菊英，菅凤增.寰枢关节脱位病因及其相关作用机制研究[J].中国现代神经疾病杂志，2017，17（3）：228-231.

关于变更论文“近红外光谱法鉴定签字笔字迹形成时间的化学计量学模型的建立”署名的声明

《中国司法鉴定》于2017年第3期刊登《近红外光谱法鉴定签字笔字迹形成时间的化学计量学模型的建立》一文，原署名为“张平1，张振宇1，吴志生2（1.中国刑事警察学院法化学系，辽宁沈阳110035；2.北京中医药大学，北京100102）”。由于文章原作者在署名上存在错误，现将本文作者署名修正如下：“雷忠贵1，张平2，李绍辰1，王广平1，吴志生1，张振宇2（1.北京长城司法鉴定所，北京100038；2.中国刑事警察学院法化学系，辽宁沈阳 110035）”，通信作者：王广平（1954—），男，高级工程师，主要从事物证类文书司法鉴定，E-mail：bjccsj@126.com；张振宇（1960—），男，教授，主要从事微量物证研究，E-mail：ccpczzy@163.com。

论文原作者：张平，张振宇，吴志生