1例肝血管肉瘤致肝功能衰竭行肝移植术

杨光+伏志+刘召波+王欣欣+赵大伟+臧运金+林栋栋

摘要：本文回顾分析了1例因肝衰竭行肝移植手术的患者，其在术中及术后病理证实为肝血管肉瘤，结合我中心对该患者对诊疗经验，探讨肝血管肉瘤的临床、影像学及病理学表现。因肝血管肉瘤恶性度高、预后差，提高对其临床和影像学特点的认识，有助于早期、正确诊断，而肝移植手术在于抢救肝衰方面具有不可替代的优势，选择恰当的手术方式结合化疗与靶向治疗的治疗可以有效延长患者生命。

关键词：肝血管肉瘤；肝功衰竭；肝移植

中图分类号：R735.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0189-03

1 临床资料

患者王XX，男性，58岁，因“腹胀、尿黄、纳差1月，双下肢水肿3周”2016年7月29日入我院。患者在来我院前20 d在某医院就诊，CT提示：肝弥漫性病变，小静脉闭塞？下腔静脉肝内段狭窄，腹水，右侧胸腔积液，右脊柱旁占位，神经源性可能。肝血管超声：门静脉血流方向反向，肝静脉变细，下腔静脉血流通畅，考虑肝窦阻塞综合征。入院第4 d胆红素逐渐升高，经治疗无明显好转，转我院治疗，给予保肝、退黄、抗感染等治疗，肝功能继续恶化，并出现腹水感染、间断穿刺放腹水，胆红素持续升高，凝血功能PTA逐渐下降，血氨升高。查体：精神差，皮肤巩膜重度黄染，双肺未闻及干湿啰音，右下肺呼吸音低，腹饱满，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢轻浮肿。实验室检查：WBC 15.63×109/L，Hb 125 g/L，PLT 43×109/L，血氨 118 μg/dl，ALT 265.1 U/L，TBil 598.3 μmol/L，ALB 35.9 g/L，γ-GT 247.4 U/L，PTA 30%，INR 2.54。术前诊断：肝功能衰竭、肝下静脉闭塞病、腹腔感染、腹腔穿刺引流术后、右侧胸腔积液、脊柱旁占位、高血压病2级高危。CPT评分12分C级，Meld评分28分。于我院复查MRI显示肝脏多发团片状混杂信号灶，考虑诊断肝血管瘤病可能（图1a～图1i）。因肝功能衰竭于8月4日急诊行肝移植术，术中见肝脏明显增大，边缘钝，表面凹凸不平，质地不均匀，肝脏弥漫分布质软肿瘤。术后转氨酶胆红素逐渐降至正常，术后3 w出院，ALT 90.4 U/L，TBil 34.8 μmol/L，ALB 44.6 g/L，γ-GT 83.9 U/L，PTA 89%，INR 1.08。FK506血藥浓度5 ng/ml。术后病理诊断：血管肉瘤，弥漫累及全肝，免疫组化：CK7（肝细胞1+），CD31（+），CD34（+），AE1/AE3（-），Vimentin（+），Ki-67（阳性指数约80%），Fli-1（+）。诊断为肝血管肉瘤（图2a～图2b）。10月12日复查CT提示：①肝移植术后改变，肝内及脾脏多发转移可能性大，右侧腹膜及腹腔内多发转移可能；②右侧膈肌后方椎旁占位出血可能（图3a～图3b）。分别于10月12日及10月25日应用健择1.6 g化疗，化疗后出现骨髓抑制、贫血、肺部感染及真菌感染。一度出现呼吸衰竭，经抗真菌、抗感染等治疗后逐渐好转，未继续化疗。术后5个月来我院复诊：化验：WBC 7.07×109/L，Hb 63 g/L，PLT 131×109/L，ALT 15.6 U/L，TBil 15.3 μmol/L，ALB 43.5 g/L，γ-GT 78.9 U/L，CR 186.1 μmol/L，PTA 100%，INR 1.00，西罗莫司血药浓度1.6 ng/ml。12月27日CT提示：①肝移植术后改变，肝脏、双肾上腺、腹腔淋巴结、腹膜多发转移，双下肺转移；②右侧膈肌后方椎旁占位（图4a～图4d）。肝功能正常返回当地治疗，术后2017年2月死于脑血管疾病。

2 讨论

原发性肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma， PHA）又称肝脏血管内皮肉瘤、枯否细胞肉瘤、恶性血管内皮瘤等，是一种临床少见、诊断困难、病情发展快和预后差的肝间质恶性肿瘤，占原发肝脏肿瘤的0.4%～2%[1]，通常认为致病因素包括二氧化钍、氯乙烯、无机砷接触史、使用雄激素合成的类固醇。本患者无明确的接触史，起病原因不明确。

根据2012年肝功能衰竭指南：肝衰竭的定义多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转换等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。患者术前有明显的胆红素升高、腹水、血氨升高表现，肝衰诊断明确。而根据文献报道：肝血管肉瘤导致肝功能异常多见，但急性肝功能衰竭非常少见[2]。故而患者以肝功能衰竭来我院行肝移植术，术中大体标本及术后病理明确诊断为肝血管肉瘤，复习术前MRI可见肝脏呈不规则斑片状强化、不典型的渐进性非周边强化，但并不同于肝静脉闭塞所致的围绕肝静脉的斑片状强化，或肝血管瘤的渐进性周边强化，而术前肝血管超声显示的肝静脉变细，则可能是由于肿瘤压迫肝静脉所致。其不典型的临床表现：大部分患者出现肝相关症状（如肝大、腹痛、腹水、黄疸等）；不具备特异性的肿瘤标志物等实验室检查及影像学表现；而肝活检是诊断肝血管肉瘤的金标准，但肝血管肉瘤患者往往存在大量腹水，同时血小板减少、凝血功能障碍，使经皮肝活检出现腹腔内出血的风险大大增加，甚至发生肝破裂等严重并发症。有文献报道约16%的患者肝穿刺活组织检查后可发生腹腔出血，因此不主张肝活组织检查[3]。这又给临床诊断增加了难度。

本病需要与血管瘤、肝癌及肝转移相鉴别。①与肝血管瘤相鉴别：PHA肿瘤细胞沿原有的血管腔隙生长，肿瘤细胞在肝窦内生长，使肝细胞和肝板破坏，最终形成大小不等的管腔，因而肝脏血管肉瘤常有形成多个肝内血管腔，且血管腔呈多种形态位于肝血管肉瘤的不同位置，影像增强早期，对比剂迅速进入血管肉瘤的血管腔内，这形成了肝脏血管肉瘤区别于肝脏血管瘤的主要表现为非周边强化的病理基础[4]；②与肝细胞癌相鉴别：PHA患者无肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白肿瘤标志物常为阴性，而肝癌患者CT常有“快进快出”的特点，且不会随着时间延长表现出充填趋势。③转移癌：一般有肝外原发病灶，常为多发、肝内散在分别，增强CT表现为典型的“牛眼征”。根据文献PHA具有特异性超声造影表现：动脉期、静脉期及延迟期肿物周边增强，但中心持续无增强，即中心区坏死可以用于鉴别诊断[5]。endprint

典型的PHA肿瘤切面暗红色，蜂窝状，镜下见肿瘤细胞异型性明显，易见核分裂象及病理性核分裂象。瘤细胞可排列成海绵状血管腔样结构，部分形成乳头状、窦隙状及实性结构，免疫组化：CD34、CD31、Ⅷ因子和波形蛋白（Vimentin）等指标对诊断和鉴别诊断肝血管肉瘤有意义。研究显示CD31特异性较好，而CD34敏感性较高。本例患者在细胞学形态及免疫组化方面均有典型表现。

治疗方面：PHA恶性度极高中位生存时间小于6个月，9%首发即远处转移，手术机会小于20%，且对放化疗敏感性不高，因此缺乏有效的治疗手段，目前仍然建议在没有发生转移的情况下，采用手术切除的方式。国内许多中心都认为针对PHA外科手术是决定性的治疗手段，术后辅助化疗有助于改善预后[6]。PHA最常見的转移部位是肺，其次是脾、骨骼，主要转移方式为经血液转移。文中患者术后2月复查CT可见转移复发（肝内、脾脏继而发展到腹腔及双下肺），应用健择化疗2个疗程，因发生骨髓移植、感染而未能坚持化疗。

通常PHA肝移植术后无瘤生存时间只有6个月。欧洲肝脏移植登记中心数据表明，20例接受移植的肝脏血管肉瘤患者中位生存期仅为7个月。仅有3%的患者生存时间超过2年。因此，大部分移植中心不认为PHA是肝移植的适应证。而本例患者在发生肝功能衰竭的情况下经过肝移植治疗，存活6个月，并且最终并未死于肿瘤转移或者肝脏相关疾病，而死于脑血管意外，这种情况表示肝移植手术是一种抢救肝功能衰竭及延长患者生命的有效方法，遗憾的是患者在化疗期间发生骨髓抑制，否则辅以化疗及靶向治疗应可能有更好的预期寿命。

综上所述，原发性肝血管肉瘤临床极为少见，其恶性度高，预后差，临床表现缺乏特异性，影像学表现多样，组织活检是诊断的金标准，故在影像学具有典型不规则斑片影或渐进性非周边强化影表现的患者，应在充分说明风险的条件下行肝穿刺活检以取得病理诊断。而具备手术条件的患者手术切除肿瘤可明显延长生存期，虽然目前因肿瘤复发转移迅速不推荐行肝移植术，但肝移植手术在于抢救肝衰方面具有不可替代的优势，随着化疗及靶向药物的发展，肝移植辅以靶向治疗、化疗在治疗肝血管肉瘤引起的肝功能衰竭方面可能为更多的患者带来益处。

参考文献：

[1]Mani H，Van Thiel DH.Mesenchvmal tumors of the liver[J]. Clin Liver Dis，2001（5）：219-257.

[2]Bhati CS，Bhatt AN，Starkey G，et al.Acute liver failure due to primary anglosarconla：A case report and review of literature[J]. World J Surg Oncol，2008（6）：104.

[3]Koyama T，Fletcher JG，Johnson CD，et al.Primary hepatic angiosarcoma：findings at CT and MR imaging[J].Radiology，2002，222（3）：667-673.

[4]赵德利，张金玲，姜慧杰，等.动态增强CT在鉴别诊断肝脏血管肉瘤和血管瘤中的价值[J].放射学实践，2016，31（8）：764-767.

[5]孙厚坦，赵威武，滕红.超声诊断原发性肝血管内皮肉瘤1例[J].中国医学影像技术，2012，28（11）：2040.

[6]Dongzhi Yin，Qichang Zheng，Youneng Yuan，et al.Hepatic angiosarcoma：an analysis of 7 cases[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2011，10（8）：484-486.endprint