医保与新农合异地就医直接结算模式比较

荣惠英+李婵

摘要：通过对山西省医保和新农合异地就医直接结算实践情况的介绍，从业务流程、平台建设、财务结算、定点医院管理等方面进行了比较，探讨结算模式，分析存在的问题，为完善异地就医服务与管理提供参考。

关键词：医疗保险；新农合；异地就医；直接结算

中图分类号：R197.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0014-03

异地就医直接结算是指医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保地以外的其他统筹地区定点医疗机构就医结算的行为。多年以来，我国城镇基本医疗保险（简称医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）制度并存，大多数地区实行县、市级统筹，由于人口流动性增多、医疗资源不均衡等原因，异地就医行为逐渐增多，参保人员医疗费用“先垫支、后报销”的模式已无法适应需求，异地就医直接结算成为社会关注的热点。山西省医保和新农合经办机构分别于2012年和2013年启动省内异地就医直接结算工作，取得明显成效。本文将医保和新农合直接结算模式进行比较，提出相关对策和建议。

1背景

2009年12月人力资源和社会保障部（以下简称人社部）发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，要求各地加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，建立异地就医结算平台。2014年11月人社部发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，完善市级统筹，规范省内异地就医结算。2016年12月人社部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，启动跨省异地就医直接结算工作。截止到2016年底，大部分省份已实现省内异地就医联网结算。同期，新农合也逐步建立以两级平台（国家级、省级）为主，多级业务网络（国家、省、市、县）并存的模式，开展异地就医直接结算工作。

2做法

2.1基础工作

为贯彻落实省内异地就医直接结算的要求，山西省人社部门实施了前期准备工作。2010年11月启动市级统筹，次年启动社保一卡通和新医保目录。实行省级医院结算，是破解新农合患者报销难题的重要举措。从2010年开始，山西省新农合管理机构进行了积极的探索，几家省级医院与省内市县签定直补协议，并试行信息系统连接，试点医疗费用直报。

从基础工作来看，省医保的前期准备为异地就医直接结算制定了较高的信息化标准、打好了坚实的基础；新农合通过试行“点对点”的联网，解决了部分异地就医需求，但此种方式无法满足分布广的异地就医需要，所以最终也转向了建立省平台的模式。

2.2政策制度

2012年9月开始，山西省人社厅印发了《医疗保险异地就医结算管理暂行办法》等一系列文件，省直和各市医保中心制定工作方案，通过省级平台试行直接结算，2014年12月全省11地市全部开通省内异地就医直接结算。

2013年3月开始，山西省新农合省级定点医院即时结报和协议化管理工作部署，部分省级定点医院分别与部分市县通过省级平台，开展异地就医直接结算试点工作，2015年9月实现全省11地市在省级医院直接结算。

省医保和省农合最终都通过搭建省级平台来实现异地就医。医保作为社保五险之一，人社部门易于五险统一管理，效率较高；而新农合制度与医疗政策结合更紧密，将转诊与分级诊疗结合，有利于“大卫生”战略的实施。

2.3经办流程

山西省医保异地就医直接结算主要包括异地安置和异地转诊人员，在参保地医保经办机构在信息系统内登记备案，入出院时持卡直接结算。就医采用“参保地待遇政策和就医地管理服务”的方式，医院与就医地医疗保险经办机构按月进行费用结算。

山西省新农合省级医院就医直接结算对象为转诊到省城医院的人群，在参保地新农合中心审核转诊，入出院时提交有关材料直接结算。执行统一的省级定点医院补偿政策，医疗费用由医院与省新农合中心按月结算。

医保和新农合的经办流程相比，省医保异地就医的范围较宽、异地就医医院和药店遍布全省共700余家、结算流程对信息化依赖程度高；省农合直补仅限于省城医院使用范围有限，办理所需纸质材料较多，例如患者费用结算发票由医院暂时保管，结算时提交给统筹地区合管办，与部分省市流程类似[1] 。

2.4联网模式

山西省医保异地就医信息系统采用采用区域联网模式，通过专网专线进行互联互通，建立省级异地结算平台，实现数据信息实时传输和资金结算等功能。社保系统五险联动，业务系统复杂且标准高。

山西省新农合省级平台的建立为省城医院与各区县数据交互提供了基础，采用基于互联网的应用模式，医院和区县都与新农合省级平台联网，通过省级平台完成数据的传输与交换。省农合是县级统筹，经办机构较多、系统简单灵活。

医保政策制度与信息化结合较好，医保患者基本信息更为准确完善，转诊信息也是通过读社保卡来检测，对各地经办机构的信息化改造要求较高，患者可在全省开通异地就医的省直和11个地市直接结算；省农合患者信息每年由各县录入、信息有延迟和误差[2]，转诊信息靠转诊表来传递、审核标准不易把握，省农合平台只是从全省各地向省城医院转诊就医，使用范围有限。

2.5财务结算

山西省医保异地就医两定机构与属地医保经办机构按月进行费用结算。其中省城的医院和药店由省医保全部垫付结算，然后再与各市经办机构医疗费用清算；全省各市之间的异地就医费用由系统按月生成资金清算平衡表，交叉的费用由省医保中心与各市医保经办机构进行清算，实行差额清算方法。

山西各地在省级医院发生的新农合补偿资金统一划转至省级财政部门设立的专用账户，制定了全省统一的补偿方案，由省农合建立省级结算中心统一管理，直接與省级医疗机构开展补偿，再与各县进行结算工作。endprint

省医保和省农合对省城医院均采取了省中心统一管理异地结算费用、医院与属地医保经办机构按月进行费用结算的做法，这样避免了一家医院与多家经办机构结算的弊端，方便了定点医院和药店，有效提高了结算效率。

2.6监督管理

山西省医保将异地就医纳入就医地经办机构协议管理，对异地就医费用进行审核，并将有关信息及时向参保地经办机构反馈。

山西省新农合省级结算中心负责对医疗费用进行监督管理，为结报工作提供有力支撑。

省医保和省农合均采取网上监控、事后抽调病历审核、实地稽查等方式，对异地就医费用进行监督检查，患者出院时在医院进行直接结算、垫支医疗费用，经办机构在与医院进行结算时对费用进行稽核处理。

2.7定点机构

山西省异地就医两定机构根据接口规范，在本地医保程序中开发了相应的省内异地就医模块，更新全省统一的医保目录和疾病分类库等数据。制定异地就医入出院流程，与省内各地医保经办机构建立协调机制，保障就医流程方便快捷，每月与医保中心结算异地就医费用。

山西省新农合省级定点医院按照信息接口标准开发了新程序，实现与省平台和各县新农合中心的对接，对应药品和诊疗目录，实现相关数据交换。公示报销流程、结算所需资料等信息，按月向省农合中心提交报表及患者相关资料结算费用。

各医院从管理办法、信息系统、结算办法、内部考核等方面都建立了异地就医管理制度和流程，并与省级经办机构、各地市县通过QQ群、微信群、电话等方式，建立沟通协调机制，多方协同，及时处理患者就医中的问题，保障异地就医工作顺利运行。

3建议

医保和新农合省内异地就医直接结算减轻了参保人员的异地就医负担，提高了经办机构的工作效率。2016年1月国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求各地整合居民医保和新农合经办机构，并做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。到2016年底，包含山西省在内的大多数省份已实现两保合一。在医疗保险制度城乡统筹的大趋势下，异地就医工作应从国家层面通盘考虑，做好顶层设计。

3.1提高医保统筹层次

统筹层次过低是异地就医困难的体制性根源，提高统筹层次可使一部分原为异地就医的人员改为当地就医[3]，减少跨统筹地区异地就医，增强制度的公平性、提高基金的共济能力[4]。人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要提出：要全面地市级统筹，逐步建立省级调剂金制度，积极推进省级统筹。山西省医保已实现市级统筹，无论是推进省内还是跨省异地就医直接结算，实现省级统筹将会是未来趋势。

3.2完善异地就医政策

山西省内医保异地就医实现了直接结算，但报销的起付线及费用比例是以参保地政策标准为准，分别执行各参保地的补偿政策，直报的医院也很难去掌握各地市的具体报销政策。同时，省内异地就医直报目前只包含基本医疗保险，未将门诊特定病和住院大病保险纳入，而异地安置人员对门诊特定病直报需求大、转诊患者患大病者较多，未能完全解决患者费用垫付问题。如果能在省内实现统一缴费和待遇支付标准、门诊特定病和住院大病保险直报，将使省内异地就医政策更加完善[5]。

3.3统一数据交换标准

统一的数据标准是实现信息标准化和传输共享的前提，异地结算涉及到跨机构、跨地区的大量的信息交换。各地医保信息网络以统筹地区为单元搭建，医保信息化水平差异大，系统遵循的数据标准也各不相同。例如医保药品和医用材料编码，山西省医保在人社部《社会保险药品分类与代码》的基础上，建立了统一的药品编码数据库，极大地方便了异地结算。但医用材料仍采用大类编码，各地市、各医疗机构无精确的对应标准，也使体内植入材料有限价的地市不易实施异地结算。福建、南京、上海等地的医保管理部门建立了医用材料编码库[6-7]，其编码原则与药品编码相似，实现了材料目录的标准化、精细化管理。建议政府相关部门和研究机构建立国家级的统一编码库，各统筹地区与省级和国家级标准保持一致，为全国异地就医结算奠定基础。

3.4加快信息系统改造

虽然省内使用统一的的异地就医信息系统平台接口标准，但由于各地市医保信息系统开发商不同、兼容性不足、投入改造资金有限等原因，有的地市仅能实现异地就医结算部分功能，还存在结算流程易出错、网络响应慢、对帐难等问题。同时，两保合一后各地市居民医保异地就医的需求将猛增。随着国家级跨省异地就医平台的建立，各省市还需根据全国异地就医结算业务流程和接口规范，增加系统升级改造经费投入，完善异地就医信息系统。

总之，山西省异地就医管理客观反映了国内部分省份的现状，在市级统筹的基础上搭建省级异地就医平台，借助信息交换平台实现省内异地就医直接结算，也为跨省异地就医奠定了基础。异地就医直接结算是健全全民医保体系、提升医保质量的必然要求，需要政府各有关部门、医保经办机构、医疗机构、医保信息系统开发商和银行等相关单位、参保人员的共同配合，其难度大、矛盾多，要在今后的实践中不断总结探索，以增强医疗保险的公平性、适应流动性，促进可持续发展。

参考文献：

[1]何涛，王义俊.新型农村合作医疗异地联网制度设计与运行问题探析[J].江苏卫生事业管理，2014，25（2）：7-8.

[2]曾敏.新农合即时结报工作的实践与思考[J].现代医院管理，2014，12（4）：83-85.

[3]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策[J].中国医疗保险，2011，4（4）：26-28.

[4]陈林，刘国君，周升.海南省新型农村合作医疗省级统筹实例研究[J].医学与社会，2013，16（4）：26-28.

[5]李志建，方秉华.异地就医即时结算现状及问题探讨[J].中国医院管理，2015，35（7）：67-68.

[6]严娟，张建军，陈葵，等.完善特殊医用材料医保结算管理探索[J].中国医疗保险，2010，3（6）：35-37.

[7]何湘，厉莉，付心武，等.促进医疗保险医用材料管理升級[J].中国医疗保险，2013，6（3）：45-49.endprint