胃肠道间质瘤临床病理分析

祁真玉+曹娟+王骏+王干勋

摘要：目的 探讨胃肠间质瘤的临床病理特点。方法 回顾分析淮南东方医院集团总院2012年10月～2016年10月收治的30例GIST 的临床资料及病理特征。结果 30例GIST中，男性15例，女性15 例，平均年齡63.8岁。临床表现为腹部隐痛、腹胀不适等非特异性症状。肿瘤发生部位为胃23例，小肠6例，1例位于肠系膜。30例中梭形细胞型29 例，混合细胞型1 例。免疫组化：CD117（+）阳性率83.30%，DOGl（+）阳性率94.40%，CD34（+）阳性率70.00%，vimentin阳性率100.00%，SMA（+）阳性率6.70%，desmin及S-100均（-）。结论 胃肠道间质瘤缺乏临床特异性，极易误诊，形态学、免疫组化及分子病理检测有助于GIST的诊断。

关键词：胃肠间质瘤；病理诊断；免疫组化；鉴别诊断

中图分类号：R735 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0051-02

Clinicopathological Analysis of Gastrointestinal Stromal Tumors

QI Zhen-yu1，CAO Juan2，WANG Jun1，WANG Gan-xun1

（Department of Pathology1，Department of Dermatology2，General Hospital of Huainan Dongfang Hospital，Huainan 232001，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the clinicopathological features of gastrointestinal stromal tumors.Methods The clinical data and pathologic features of 30 cases of GIST were analyzed retrospectively from October 2012 to October 2016 in Huainan Dongfang Hospital.Results 30 cases of GIST，15 males and 15 females，the average age of 63.8 years old.Clinical manifestations of abdominal pain，abdominal distension and other non-specific symptoms.The tumor was 23 cases of stomach，6 cases of small intestine，1 in the mesentery.30 cases of spindle cell type in 29 cases，mixed cell type in 1 case.Immunohistochemistry：the positive rate of CD117（+）was 83.30%，The positive rate of DOGl（+）was 94.40%，the positive rate of CD34（+）was 70.00%， the positive rate of vimentin was 100.00%，the positive rate of SMA（+）was 6.70%，desmin and S-100 were（-）.Conclusion Gastrointestinal stromal tumors lack clinical specificity，easily misdiagnosed，morphological，immunohistochemical and molecular pathologic detection contribute to the diagnosis of GIST.

Key words：Gastrointestinal stromal tumors；Pathological diagnosis；Immunohistochemistry；Differential diagnosis

大部分胃肠道间叶性肿瘤为胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），约占胃肠道肿瘤1%～2%，中位发病年龄为40～60 岁。发生部位从食管到肛门，其中60%～70% 起源于胃，20%～30%起源于小肠，其他部位少见[1]。GIST起源于胃肠道Cajal 间质细胞，是c-kit或PDGFRα基因获得功能性突变所致。GIST生物学行为多变，临床表现缺乏特异性，极易误诊。现将本院收治30例GIST病例，并复习相关文献，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集30例来自我院病理科2012年10月～2016年10月诊断为胃肠道间质瘤的病例。男性15例，女性15例，平均年龄63.8岁，其中≥60岁者22例（73.30%）。30例病例中27例有临床症状，主要为腹部隐痛、腹胀不适等非特异性症状。另外体检发现1例、其他手术发现2例。肿瘤发生于胃23例，小肠6例，肠系膜1例。

1.2方法

1.2.1病理形态观察及免疫组织化学检测 将标本连续间隔1 cm切开，10%中性福尔马林固定，常规取材，切片，染色，光镜观察。免疫组化采用SP染色法，检测CD117、CD34、DOG1、S-100、SMA、Desmin、vimentin、CKpan、Ki-67。上述抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。

1.2.2免疫组化结果判定 CD117、DOGl、SMA、Des、CKpan 、vimentin 和CD34 阳性部位出现在相应细胞浆/包膜，S-100阳性部分出现在相应细胞浆和核，Ki-67细胞核着色为阳性。endprint

2 结果

2.1巨检

肿瘤主要位于黏膜下、固有肌层内，浆膜下。肿瘤直径1.2～24 cm，平均为6.7 cm。本组病例均为单个结节，切面灰白或灰红，质地中等或韧，其中8例>10 cm的肿瘤切面灰白，质地细腻，伴有出血、坏死及囊性變。

2.2镜检

30例GIST均表现为梭形细胞肿瘤，呈束状、栅栏状等排列，瘤细胞核杆状，核两端钝圆或尖细，部分出现核周空泡。瘤细胞密度、异型性及核分裂像有较大差异。本组病例大部分形态温和，其中6例呈肉瘤样。30例中仅1例局部呈上皮样细胞，间质大量坏死。

2.3免疫组化

30 例GIST 均行免疫组化检测。其中24例CD117阳性，1例局灶阳性，5例阴性；CD34有21例阳性，9例阴性； Vimentin均阳性；SMA有2例阳性，28例阴性；S-100及Desmin均阴性；18例行DOG1检测，16例阳性，1例局灶阳性，1例阴性；11例行Ckpan检测，结果均阴性；10例行Ki-67检测，增殖指数从<1%～10%。

2.4 GIST危险度分级

根据中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）[2]，30例G I ST 复发风险分级如下：极低风险性3例，低度风险性11例，中度风险性4例，高度风险性12例。

3 讨论

3.1临床特点

GIST是一类来源于胃肠道间叶组织的肿瘤，好发于60岁以上老年人，男女发病率相当，而年轻人和儿童发病率低的多，但恶性度高[3]。本组30例病例中，男女比率1：1，平均年龄63.8岁，位于胃及小肠GIST占全部病例的96.70%，与文献报道一致[1]。GIST 临床表现缺乏特异性，大的肿瘤常见的症状是腹痛、腹部肿块。较小肿瘤者多因其他病变检查或在体检中发现[4]。

3.2病理特点

GIST可发生在黏膜下，固有肌层及浆膜下，通常表现为孤立肿块；切面灰白或灰红色，质地韧或软，多见继发改变为囊性变伴出血坏死[5]。梭形细胞型约占肿瘤的70%，上皮样细胞型约占肿瘤的20%，混合细胞型（梭形细胞和上皮样细胞）最少见[2]。梭形细胞交织状排列，两端尖细或钝圆，可见核周空泡。细胞间质胶原丰富，血管周玻璃样变可伴黏液样变，分化差的区域见坏死。本组30例病例中29例为梭形细胞型，仅1例为混合细胞型。

3.3 免疫组化

瘤细胞特征性标记物为CD117、CD34和DOG1，其阳性率分别为87.6%～100%，60%～70%，97.0%；对于CD117/CD34阴性的GIST，DOG1 具有更高的特异性和敏感性[6-7]。本组病例中CD117、CD34和DOG1的阳性率与上述文献报道较一致。瘤细胞可表达SMA、Vimentin，但S-100及Desmin罕见表达。

3.4分子遗传学

约80%的成人GIST为c-kit 突变，而5%～10%的成人GIST 为PDGFRα基因突变。大约10%～15% 的成人GIST 和85% 的儿童GIST无法检测到c-kit突变和PDGFRα突变，称为野生型GIST，此种类型病变可能存在BRAF或者KRAS突变，其中最常见是琥珀酸脱氢酶缺陷引起，由此导致RAS/RAF/MAP激酶旁路激活而致病[8-9]。

3.5鉴别诊断

①平滑肌肿瘤：整个消化道均可发生平滑肌肿瘤，组织学形态与GIST相似。但平滑肌肿瘤SMA 和Desmin 多弥漫强阳性。②神经鞘瘤：由不同数量的神经鞘细胞，纤维母细胞和神经纤维混合构成，间质中可见厚壁血管，伴黏液样变性。S-100，Leu-7弥漫阳性，CD117、CD34、DOGl、均阴性。③纤维瘤病： 主要由增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞和胶原组成，呈浸润性生长方式。Vimentin 弥漫强阳性 ，CD117、DOGl 和CD34 均阴性。④炎性纤维性息肉： 多发生于胃及小肠，呈息肉样或半球形向腔内突出。镜下可见纤维母细胞及血管，纤维母细胞呈车辐状排列，间质散在大量嗜酸性粒细胞及少量淋巴细胞、浆细胞浸润。瘤细胞表达Vimentin ，SMA，CD34，也可存在PDGFRα基因突变[10]，但CD117 和DOG1阴性。

3.6治疗与预后

GIST对放疗和化疗均不敏感，因此手术切除肿瘤为最有效的方法。对于>2 cm胃原发性或其他部位GIST，均建议手术切除；即使<2 cm胃原发性GIST，如果超声内镜提示回声不均、囊性变等高风险征象时，手术切除也应为首选。GIST为间叶性肿瘤，很少发生淋巴结转移，手术一般无需淋巴结清扫。本组30例病均未行淋巴结清扫。对于复发、转移及手术能切除干净的病例，分子靶向药物治疗是首选方法。

参考文献：

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