子宫内膜异位症的治疗进展

于江萍

摘要：子宫内膜异位症是一种常见的良性妇科疾病，具有难治性和复发性，成为妇科领域中的热点问题。其治疗方式多样性且联合治疗，近年在临床实践和研究中取得了较大进步，本文就子宫内膜异位症的治疗进展做一综述。

关键词：子宫内膜异位症；药物治疗；手术治疗；辅助生殖治疗；基因治疗

中图分类号：R711.71 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0024-03

Advances in the Treatment of Endometriosis

YU Jiang-ping

（Department of Obstetrics and Gynecology，Haibin People's Hospital，Tianjin 300280，China）

Abstract：Endometriosis is a common benign gynecological disease，with refractory and recurrent，become a hot topic in the field of gynecology.Its treatment of diversity and combined treatment in recent years in clinical practice and research has made great progress，this article on the progress of treatment of endometriosis to do a review.

Key words：Endometriosis；Drug therapy；Surgical treatment；Assisted reproductive therapy；Gene therapy

子宫内膜异位症（endometriosis）是指具有生长功能的子宫内膜（包括间质和腺体）出现在子宫腔被覆内膜以外的其他组织内。在育龄期妇女发病率高达10%～15%[1]。主要症状为疼痛、月经失调和不孕，严重影响生活质量。发病率呈逐年上升趋势，具有难治性和复发性。EMS的治疗包括药物治疗、手术治疗、辅助生殖治疗、介入治疗及基因治疗。本文针对上述各种治疗的进展进行综述。

1药物治疗

子宫内膜异位症是性激素依赖疾病。体内低雌激素状态可抑制子宫内膜生长，高孕激素状态可以引起内膜蜕膜化和萎缩。药物治疗是创造一个低雌激素环境以达到抑制疾病的目的。目前治疗药物包括口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、孕激素类、雄激素、孕激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂、植物雌激素。

1.1口服避孕药

短效口服避孕药可以直接抑制在位和异位子宫内膜的生长，减少炎症因子的分泌、抑制排卵、抑制神经纤维过度生长和相关因子的表达[2]。短效口服避孕药的给药方式包括连续用药和周期性用药。文献报道[3]不同给药方式对于疗效有一定差异，连续用药和周期性用药明显高于未用药组。连续用药疗效优于周期性用药，但差异无统计学意义，且长期用药效果更佳。

1.2孕激素

人工合成高效孕激素通过抑制垂体促性腺激素的分泌造成无周期性的低雌激素状态，还可与细胞内的孕酮和雄激素受体结合，直接对异位病灶起抗雌作用，造成高孕激素性闭经的蜕膜化形成闭经形成假孕[4]。目前临床常用药物为甲羟孕酮、地屈孕酮、孕三烯酮和含左炔诺孕酮的T型宫内节育器（曼月乐）。孕三烯酮药物治疗EMS患者可以减轻腹腔疼痛，改善患者FSH、E3、LH及PROG性激素水平，控制性激素紊乱的情况，提高疾病缓解率，恢复卵巢正常排卵，安全有效[5]。曼月乐使得宫腔局部孕激素浓度约为血液的1000倍，能明显缓解子宫内膜异位症疼痛，减少月经量，使子宫体积缩小，内膜变薄，而且对血清激素水平无明显影响，不良反应轻微，使用方便，患者接受度高，有较好的临床价值[6]。

1.3促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）

通过抑制垂体功能，抑制卵泡刺激素和黄体生成激素的分泌，抑制卵巢雌激素的分泌，卵泡停止发育和闭经，因此抑制子宫内膜异位病灶的生长。长效制剂可维持4 w的有效浓度，是目前临床治疗EMS较为理想药物。临床上最常使用的是醋酸亮丙瑞林。文献报道，GnRHa子宫内膜异位症保守性手术使用3个月，可以提高疾病完全缓解率，提高妊娠率，降低疾病1年内复发率[7]，疗效优于妈富隆和孕三烯酮。GnRHa所致的低雌激素状态可能导致骨质疏松的不可逆转的副反应，目前建议连续使用不超过6个月[8]。

1.4雄激素

达那唑为17α-乙炔睾丸酮的衍生物，为弱雄激素，对患者下丘脑垂体功能可进行有效抑制，减少机体内部促卵泡激素并促进黄体生成素分泌，从而形成和绝经期比较相似的低雌激素，使盆腔包块不断缩小，对病情有效控制。达那唑采用阴道或肛门给药方式，能够促进患者甾体激素的吸收，经静脉丛直接与盆腔内膜的异位处产生化学反应。使用达那唑每日200 mg/粒，对腹腔镜术后疼痛复发的内膜异位患者用药后3个月症状明显改善，6个月时基本消失[9]。

1.5孕激素受体拮抗剂

米非司酮具有良好的抗孕激素的活性，研究表明連续6个月使用小剂量（12 mg/d）超小剂量 （6 mg/d）用药所带来的总体疗效更优。结果表明，两种用药方式有一定疗效，副反应轻，且没有明显的差异性。但是超小剂量用药对患者的内分泌影响更小[10]。

1.6芳香化酶抑制剂

为雌激素合成的限速酶。研究表明[11]芳香化酶抑制剂单独使用比GnRHa的副作用少，这是一种相当具有前景性的治疗EMS的药物。在绝经后患者中芳香化酶抑制剂疗效显著。由于其进一步阻断卵巢外雌激素产生，这是绝经后患者的主要雌激素来源。endprint

1.7植物雌激素

植物雌激素同时表现为类雌激素和对抗雌激素的效应。能通过有效降低雌激素活性水平，抑制心血管形成，抑制子宫内膜干细胞的侵袭而发挥抗子宫内膜异位症的作用。植物雌激素根据化学结构分为黄酮类、香豆素类、木质素类、苯乙烯类四大类。黄酮类为目前研究最多的植物雌激素。目前研究多偏向于基础研究、动物实验，可能成为子宫内膜异位症的新型药物[12]。

2手术治疗

手术是内异症的诊断金标准和治疗内异症的重要手段之一。手术治疗可以达到以下目的：①了解盆腔情况，恢复盆腔解剖级改善腹腔微环境；②切除病灶，包括腹腔型内异症，卵巢之宫内膜异位囊，DIE等；③术中评估输卵管及伞端的最低功能评分，估计不孕预后和指导术后妊娠；④发现并去除其他不孕相关因素，包括子宫肌瘤；⑤了解宫腔内情况，特别是子宫内膜和输卵管开口情况，对于合并子宫内膜息肉、宫腔粘连等情况一并处理[13]。根据手术范围分为保守性手术、半根治手术、根治手术、盆腔去神经支配手术。手术方式的选择包括：腹腔镜、开腹、经阴道以及联合的手术方式。目前，腹腔镜手术已成为诊断和治疗子宫内膜异位症的主要方式，但仍不能完全解决患者不孕的难题。普遍认为对于症状较严重（如Ⅲ～Ⅳ期内异症）的患者，术后加用药物作为辅助治疗。而对于早期内异症（如Ⅰ～Ⅱ期内异症），术后是否加用药物辅助治疗仍存在争议[14]。

3辅助生殖治疗

辅助生殖治疗（ART）是治疗子宫内膜异位症不孕的重要手段。EMS致不孕原因包括盆腔解剖结构改变，卵巢功能排卵障碍，卵子质量受累，腹腔免疫环境改变，内膜容受性降低，影响着床问题等[15]。目前认为：对病变轻、年龄<30岁、不孕<3年、卵巢储备功能正常或存在、排卵异常或轻中度男方因素，考虑ART。对于手术治疗失败、重度内异症、高龄妇女及输卵管梗阻、男方重度不孕因素等，可选择体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

4介入治疗

介入治疗包括超声引导下介入治疗和子宫动脉栓塞术。介入性超声常用于内膜异位囊肿的治疗。即在超声引导下经阴道或腹部对巧克力进行畴昔及注药，达到减轻和控制痛经，预防和减少复发的治療目的。常用药物为注射乙醇、聚维酮碘、黄体酮等，具有技术容易掌握，安全可靠，不需麻醉，可重复性强，住院时间短，费用低等优势[16]。子宫动脉栓塞术是在DSA导引下超选择插管至子宫动脉并造影，观察子宫动脉及分支走行，选择恰当栓塞剂与对比混合进行子宫动脉栓塞，随后再造影以证实完全性栓塞。双侧子宫动脉栓塞后，异位子宫内膜组织、增生的肌细胞和结缔组织发生缺血缺氧，进行坏死和吸收，临床症状缓解或消失[17]。选择恰当的栓塞剂对保证治疗效果至关重要。临床上常用的有聚乙烯醇颗粒、三丙烯明胶微球、Embosphere微球、海藻酸钠微球等[18]。

5基因治疗

基因治疗是一种将核酸或其衍生物导入靶细胞治疗遗传性或获得性疾病的方法。基因治疗在许多疾病中有着广阔的研究前景而且它也可用于EMS的治疗[19]，是分子医学中的一个新趋势。目前的研究集中在调整激素平衡，抗血管生长，病毒治疗和自杀基因等方面[20]。然而这些研究大多在体外实验中进行。因基因载体特异性相对较低，这些方法在EMS患者体内治疗适用性和安全性需要进一步研究和探讨。

综上所述，子宫内膜异位症的治疗具有多样性和复杂性。目前的治疗理念是在保证手术安全的情况下，尽量切除病灶，改善症状、提高生活质量、提升妊娠率。手术的范围和方式应根据患者病情和术者的手术经验，注重个体化治疗策略，注重联合药物、辅助生殖、介入的综合治疗，各种治疗模式的有效性、安全性是我们今后的研究方向。

参考文献：

[1]冷金花，戴毅.子宫内膜异位症诊治热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（1）：17-20.

[2]李晓燕，冷金花.子宫内膜异位症疼痛研究进展和治疗策略[J].国际妇产科学杂志，2009，36（3）：225-228.

[3]Seracchioi R，Mabrouk，Frasca C，et al.Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrium recurrence：a randomized controlled trial[J].Fertil Steril，2010，93（1）：52-57.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1505.

[5]Han SJ，O'Malley BW.The dynamics of nuclear receptors and nuclear receptor regulators in the pathogenesis of endometriosis[J].Hum Reprod Update，2014（20）：467-484.

[6]徐冬梅，黄建荣，罗淑娟，等.曼月乐治疗子宫腺肌症48例临床观察[J].中国医药指南，2016，14（11）：1-2.

[7]贾纪云.不同药物治疗腹腔镜术后子宫内膜异位合并不孕的效果差异[J].中国实用医刊，2017，44（1）：116-117.

[8]朱佳妮，刘宗唐.深部浸润性子宫内膜异位症诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（11）：1055-1058.

[9]彭超，周应芳.深部浸润性子宫内膜异位的药物治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（1）：22-25.

[10]孙长亮.超小剂量米非司酮治疗子宫腺肌病患者的疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志，2016，3（2）：116-118.

[11]Racine AC，Legrang E，Lefebvre-Lacoeuille C，et al.Treatment of endometriosis by aromatase inhibitors： efficacy and side effects[J].Gynecol Obstet fertil，2010，38（5）：318.

[12]黄苗苗，郭培培，余照娟，等.植物雌激素对子宫内膜异位症的治疗机制[J].安徽医学，2017，37（1）：113-115.

[13]G Hudelist，N Fritzer，A Thomas，et al.Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany：causes and possible consequences[J].Human Reproduction，2012，27（12）：3412-3416.

[14]皮洁，洛若愚，贾胜楠，等.不同药物治疗腹腔镜术后子宫内膜异位合并不孕的效果观察[J].中国妇幼保健，2016，31（3）：639-641.

[15]史精华，冷金花，宋楠，等.腹腔卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢储备功能的影响[J].现代妇产科进展，2010，19（7）：481.

[16]邓咏诗，张清宇.超声引导下穿刺术对巧克力囊肿的诊治价值[J].中国现代药物应用，2016，10（4）：94-95.

[17]张鹏，张鹤，张国福.子宫腺肌病的介入治疗进展[J].介入放射学杂志，2015，24（8）：738-741.

[18]Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PE，et al.Long-term follow-up of uterine embolization for symptomatic adenomyosis[J]. Cardiovase Intervent Radiol，2012（35）：815-819.

[19]Shubina AN，Egorova AA，Baranov VS，et al.Recent Advance in Gene.Therapy of Edometriosis[J].Recent Pat DNA Gene Seq，2013，7（3）：169-178.

[20]刘艳，张苗，张洁.子宫内膜异位症的基因治疗进展[J].医学综述，2016，22（6）：1051-1055.endprint