桩修复预后的影响因素分析

王泽凤

摘要：根管治疗术后的患牙往往伴随着牙体缺损，需通过冠方修复体来恢复牙齿的外形和功能，而桩则能为冠方修复体提供足够的固位力。但由于影响桩修复预后的因素众多，导致临床上对桩的使用存在争议。故本文从根管壁厚度，牙本质肩领，牙冠壁缺损程度等方面对桩修复预后的影响进行分析，为桩在临床上的应用提供一定的参考指导。

关键词：桩修复；根管壁厚度；牙本质肩领

中图分类号：R783.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0019-03

Analysis of Influencing Factors of Prognosis after Pile Restoration

WANG Ze-feng

（Affiliated Stomatological Hospital，Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract：Root canal treatment is often accompanied by tooth defects，need to restore the body through the crown to restore the shape and function of the teeth，while the pile can be provided for the crown of the body to provide adequate retention force.However，due to the impact of many factors that affect the prognosis of the pile repair，resulting in the clinical use of the pile controversial.Therefore，this article from the root canal wall thickness， dentin shoulder collar，crown wall defects and other aspects of the impact of the prognosis of the pile analysis for the clinical application of the pile to provide some reference guidance.

Key words：Pile repair；Root canal wall thickness；Dentin shoulder collar

根管治疗术（pulp canal protective）后的患牙往往伴随着牙体缺损，通常需采用直接修复或间接修复的方式来恢复牙齿的外形和功能。对于牙体组织缺损较大的患牙，还需在根管内粘结桩为冠方修复体提供足够的固位力。桩在临床上应用广泛，种类繁多。根据桩的材料，可分为金属桩，纤维桩和全瓷桩；根据桩的制作方式，可分为预成桩和个别制作桩；根据桩的形态，可分为平行桩、锥形桩和解剖式桩。由于影响桩修复预后的因素众多，导致临床上对桩的使用存在争议。有学者认为桩的存在不仅增加了固位力，也提高了牙体组织的强度，降低了修复失败的风险[1]。但也有学者认为桩修复对根管治疗术后患牙的抗折性能没有明显的增强作用[2]，甚至有文献指出由于桩道预备牺牲了大量健康的根管壁，反而削弱了患牙的抗折强度，并最终导致修复失败[3]。因此本文希望通过探讨桩修复预后的影响因素，为其在临床上的应用提供一定的指导。

1 根管壁的厚度

桩修复前需进行桩道预备，包括去除根管内除根尖4 mm的牙胶，以及对根管壁进行适当的切削，使桩道符合桩的形态。Tey and Lui的体外实验采用不同直径的器械对50颗上颌中切牙进行桩道预备，发现桩道直径增加，玻璃纤维桩修复后失败的风险增大[4]。Farina等对90颗上颌尖牙进行桩道预备后，按根管壁厚度2.1 mm和0.5 mm分成三组，分别行纤维桩以及金属冠修复，测量其折裂载荷，2 mm和1 mm组的折裂载荷明显高于0.5 mm组[5]。而Barcellos等的体外实验则发现根管壁厚度为2 mm或1 mm对上颌尖牙桩修复后的抗折性能无明显影响[6]。Yoshino等观察了233颗因垂直型根折而拔除的患牙，发现其中93.6%经过根管治疗，82.1%有金属桩或螺纹桩修复[7]。根管壁的厚度和牙体组织的抗折性能存在一定的相关性，桩道预备削弱了根管壁的厚度，降低了牙体组织的抗折性能。因此为了保证牙体组织具有足够的强度，建议桩的直径应小于牙根直径的1/3或者桩道预备后剩余根管壁的厚度应>1 mm[8]。

对于不同的牙位，由于其解剖结构不同，即使采用相同的器械预备，对它们根管壁厚度的影响也不同，导致其对根折的易感性不同。如經过器械切削的前磨牙发生根折的风险大于未切削的前磨牙，而尖牙之间则没有明显差异[9]。这主要是因为前磨牙的牙根多为扁根，当采用旋转器械进行桩道预备时对近远中向根管壁的切削量明显大于颊舌向。而尖牙牙根的横截面多为圆形，因此采用相同的器械预备后对近远中向根管壁厚度的影响较小。章蕾等的体外实验发现双根管的上颌第一前磨牙和单根管的下颌第一前磨牙，采用3# P钻预备后，距根尖4 mm处的近远中向根管壁厚度均<1 mm；而对于单根管的上颌第一前磨牙，2# P钻预备后即出现相同的结果[10]。故对前磨牙行桩道预备时应避免对近远中向根管壁的过度切削。同样的，下颌磨牙也存在类似的情况，其近远中根也多为扁根。Kuttler等发现26颗下颌磨牙的远中根经过4# Gates-Glidden钻行桩道预备后有7.3%出现了穿孔现象[11]。同时Souza等的文献还指出即使是上颌磨牙粗大的腭根在采用ParaPost 5.0钻行桩道预备后仍存在侧穿的风险[12]。因此桩道预备时应根据根管的形态合理地选择器械，对于细根，扁根应避免使用过大直径的旋转器械。即使是对于粗根，在保证桩道与桩的适应性以及桩本身的强度的情况下，也应尽可能减少对根管壁的切削。越来越多的学者建议采用解剖式桩，通过改变桩的设计来适应不同根管的形态，避免过度预备根管以适应桩的形态，从而保留更多健康的牙体组织，增加牙根的抗折性能[13]。为了避免过度切削也可采用化学，热力学或超声预备的方式，在去尽桩道内牙胶的前提下减少健康牙体组织的损失。因此桩道预备前采用放射的方式对根管的形态以及根管壁的厚度进行评估显得尤为重要。目前临床上常用的放射技术为根尖片，但根尖片仅能显示二维的信息，颊舌向的信息缺失。且有文献指出采用根尖片测量根管壁的厚度往往偏厚[14]，这提示我们临床上对桩修复的预后判断存在偏乐观的情况。而近年来发展迅速的锥形束CT则能显示三维的信息，并且进行数据重建，测量更加精确，其在口腔领域的应用越来越广泛。但相较根尖片存在放射剂量大，操作时间长，价格昂贵等缺点，因此临床上并没有普遍应用于桩修复。endprint

2 牙本质肩领

牙本质肩领，即颈袖，指桩核的边缘和冠边缘之间的牙本质壁高度，一般要求牙本质肩领的高度为1.5～2 mm。对牙本质肩领的研究主要包括临床试验，实验室研究以及有限元分析[15]。Creugers等的一项前瞻性临床试验，按根管治疗后的患牙能否获得1～2 mm的牙本质肩领分成两组，随访249例患者319颗患牙5年，最终实验组的存活率为98%，对照组的存活率为93%，存在显著性差异[16]。但由于该实验在对实验组和对照组分配修复方式上存在选择偏倚，而且没有统一牙位，故结论具有一定的局限性。Santana等的体外实验，则是将70颗下颌磨牙按有无2 mm的肩领以及不同的桩材料分成7组，测定其折裂载荷，无论采用何种桩材料，肩领的存在都明显增加了抗折强度[17]。对前磨牙的体外试验，也同样认为2 mm的肩领显著增强了牙体组织的抗折性能[18]。

Juloski等通过有限元分析不同肩领高度的上颌第一前磨牙采用纤维桩和全瓷冠修复后的应力分布，发现肩领高度的增加减少了粘接界面的应力[19]。Chen等对上颌尖牙的有限元分析，则发现肩领高度的增加，不仅减少了粘接界面的应力，而且将部分应力由根尖以及根中区域转移到了颈部区域，减少了应力集中[20]。Samran等对80颗下颌前磨牙的实验室研究也同样认为肩领高度的增加，增强了牙体组织的抗折性能[21]。Zhang等通过有限元分析认为增加肩领的高度尤其是增加腭侧肩领的高度明显增强了上颌中切牙的抗折性能[22]。苏恩典等人的临床实验也认为肩领的位置离受力侧越近，牙齿的抗力越大，主要受力侧保留至少2 mm的肩领，可以明显提高牙齿的抗折性能[23]。

故牙本质肩领的存在与否，以及其高度和位置对桩修复的预后有着重要的影响。对于临床上的残根残冠，为获得适合的肩领可采用牙冠延长术或正畸牵引术，但需充分考虑冠根比例以及美观等因素。正畸牵引术较牙冠延长术更能保证合理的冠根比例以及牙龈高度的美观性[24]。

3 牙冠壁的缺损程度

Yang等通过meta分析认为冠壁组织的缺失会增加纤维桩修复失败的风险[25]。Signore等对134名患者的154颗前磨牙行纤维桩修复后随访45个月，发现无冠壁残留的前磨牙的存活率明显小于其他患牙，而3～4壁残留的前磨牙的存活率明显增加[26]。Hou 等的体外实验发现当牙冠能保留2个轴壁及以上时，桩修复对牙体组织的抗折性能没有明显的增强作用[27]。Zhu等通过系统回顾也发现根管治疗后的患牙如能获得3～4个轴壁的残留，是否行桩修复对预后无明显影响[28]。因此冠壁组织的缺损程度是提示是否采用桩修复的重要指征之一。

4 桩的材料

目前临床上所使用的桩根据材料不同主要分为金属桩，纤维桩和全瓷桩，其中材料的弹性模量对桩修复的预后影响最大。由于全瓷桩的弹性模量和牙本质之间的差异过大，在临床上较少应用。纤维桩的弹性模量较金属桩更接近牙本质，采用纤维桩修复后牙根内的应力分布更接近天然牙，因此修复后的失败风险明显小于金属桩[29]。李萍等的临床实验也认为金属桩易导致不可修复性的牙折，应谨慎选用[30]。同时纤维桩还具有良好的生物相容性，耐腐蚀性，美观性，且操作较金属桩简便，因此纤维桩在临床上应用较广泛。但由于纤维桩自身强度的原因，其对牙本质肩领的要求較高，一般要求牙本质肩领为2 mm及以上，避免颈部应力集中而导致纤维桩的折断。

5 总结

根管治疗术后的患牙在剩余牙体组织无法为冠方修复体提供足够的固位力时需要采用桩修复。桩修复的预后主要由根管壁的厚度，牙本质肩领以及牙冠壁的缺损程度所决定，因此尽可能地保存健康的牙体组织才是增加修复成功率的关键。

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