功能失调性子宫出血的发病机制及治疗进展

2017-12-05王国荣

医学信息 2017年23期

王国荣

摘要：功能性失调性子宫出血是妇科发病率较高的病症；是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵性和有排卵性两大类。本文主要针对无排卵性功血，尤其是围绝经期功血进行综述。本文对药物治疗以及手术治疗方式进行综述，以期为临床治疗提供参考。

关键词：功能性失调子宫出血；发病机制；治疗进展

中图分类号：R711.52 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0020-03

Pathogenesis and Treatment Progress of Dysfunctional Uterine Bleeding

WANG Guo-rong

（Tianjin Binhai New Area Dagang Women and Children's Health Center，Tianjin 300270，China）

Abstract：Dysfunctional uterine bleeding is a higher incidence of gynecological diseases；is due to reproductive endocrine axis dysfunction caused by abnormal uterine bleeding.Divided into anovulation and ovulation are two categories.This article mainly for anovulatory dysfunctional uterine bleeding， especially perimenopausal dysfunctional blood were reviewed.In this paper，drug treatment and surgical treatment were reviewed in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Functional disorders of uterine bleeding；Pathogenesis；Treatment progress

功能性失調子宫出血也叫作功血，此种疾病主要是因为下丘脑、垂体、卵巢（H-P-O）轴出现异常调节导致神经内分泌紊乱，而引起的非正常性子宫出血非器质性的病变。在临床上功血是一种常见疾病，在妇科门诊的患者中占比达到10%[1]。由于围绝经期卵巢功能减退，降低对促性腺素反应，从而导致无排卵子宫出血症。体现在月经周期延长，经量较多、异常，甚至出现阴道持续出血现象[2]。当前，对围绝经期功血医治重在把握止血以及调节周期、缩减经量，防治子宫内膜病变。现阶段主要使用药物与手术治疗两种方式，并且治疗效果比较好。

1病因及发病机制

功能失调性子宫出血是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变，称功能失调性子宫出血（简称功血）。

1.1病因

更年期功能失调性子宫出血属于女性围绝经期典型疾病，诱发该疾病的因素较为复杂，分为内部、外部两种因素：①内部因素：随着年龄的增长，女性的卵巢功能日益消退，导致雌激素水平逐渐下降，导致机体失去对下丘脑-垂体的持续反馈作用，提升了促腺性激素的整体水平，如黄体生成素、卵泡刺激素提高等。患者卵巢中依旧遗留发育卵泡，但排卵功能出现障碍，造成子宫腺体在雌激素的长期作用下而出现增生反应，最终会引发腺瘤型增生过长、子宫内膜轻度增生等问题；②外部因素：受到外部环境、女性精神状态、营养不良、过度劳累等因素的影响，女性雌激素水平会出现较大变化，在内外部因素共同作用下，女性子宫内膜会出现不规则脱落的情况，而导致出血问题。

在治疗更年期功能性子宫出血时，临床主要根据其作用机制制定方案，即利用孕激素联合、雌激素或者雄激素治疗，其基本原理为：孕激素能够有效抑制卵泡刺激素、黄体生成素的分泌，达到抑制卵泡发育的目的[4]。同时，雄激素能够减少患者子宫内膜增生问题，通过负反馈机制阻隔下丘脑功能，减少体内分泌卵巢雌激素，但该药物通常不会单独用于出血治疗过程，即使与其他药物联用，也还存在临床效果不佳、治疗时间较长等问题。

1.2发病机制

无排卵性功血在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，卵泡发育受阻而不能排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。

2功血鉴别

主要使用排除诊断的方式来诊断功血，在功血诊断过程中，需要将以下几种情况排除：医源性的子宫出血、妊娠与并发症、生殖道的疾病等全身性或是局部疾病。由于功血属于排除性的诊断，为有效排除可能引发子宫异常的出血相关疾病，在临床上应使用创伤性检查，主要包含子宫切除以后病理检查、宫颈的细胞学检查、分段诊断性的刮宫以及活体组织的检查等。

3治疗措施

3.1药物的治疗

3.1.1内膜的萎缩方式这种方式的治疗原理是大剂量的应用孕激素，使机体发生负反馈，应用负反馈的可以对垂体促性腺激素分泌进行抑制，实现止血的目的。实际操作方式是每天口服2～3 mg的左炔诺孕酮；5～10 mg的炔诺酮，10 mg的醋酸甲羟孕酮，持续服用22 d。注意目的是让子宫的内膜逐渐蜕化与萎缩，达到止血作用。在血止以后可以减少药量，一直到停药。在用药的期间阴道少量流血，或者是淋漓不断的情况都会发生。所以药物使用方式与使用剂量需要按照患者情况来选择。而雄激素能够拮雌激素，强化子宫血管张力的作用与子宫平滑肌，但不能彻底止血。

3.1.2孕激素的内膜脱落方法无排卵的功血主要是因为内膜缺少孕激素的影响，这种疾病治疗时，需要予以病人孕激素，使得增生内膜转换成分泌期的内膜，伴随药物使用停止，内膜会逐渐脱落，产生月经，随之内膜逐渐生长出愈合的创面。在临床上操作方式是肌注20 mg的黄体酮，注射1次/d，持续注射3～5 d。同时每天可以使用8～10 mg的醋酸甲羟孕酮片，持续使用10 d；使用5 mg/d炔诺酮片，持续使用7～10 d，停药2～7 d以后会发生内膜脱落与出血。需要注意的是，该方式引起出血量比较大，较为适用于长时间淋漓不止以及贫血程度比较轻的患者[2]。endprint

3.1.3雌激素的内膜生长方法这种方式用药的原理是雌激素能够促子宫内膜生长，能够使内膜增厚，达到止血作用。这种方式操作方式是：选取2～4 mg的本甲酸雌二醇进行肌注，每隔6～8 h注射一次，在止血以后服用适量的雌激素。部分患者出血量比较大且急，并且血红蛋白<80 g/L患者，需要大剂量使用补佳乐进行止血，计量为2～4 mg，每隔6～8 h使用一次，在止血3 d以后，递减三分之一的量，一直到每天维持量为1～2 mg，持续21 d，在后面的10 d，每天辅助使用8～10 mg/d的安宫黄体酮，在停药2～7 d以后如果出现撤退性的出血，需要使用雌-孕激素序贯法进行2～3周期的治疗。雌激素的内膜生长法比较适用在内源性的雌激素缺乏患者治疗中，特别是贫血症患者与青春期的未婚女性。

3.1.4宫内孕激素释放系统在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮宫内节育器，抑制内膜生长，常用于治疗严重的月经过度。

3.1.5中医治疗方剂组成如下：黄芪29 g、党参19 g、乌贼骨31 g、益母草30 g、茜草炭、续断、煅牡蛎、熟地各14 g、三七粉5 g，1剂/d，煎服；有寒者取5 g炮姜；热者加10 g黄芩；淤血块多者加用炒蒲黄10 g。经血止后可将方剂更换为调经基本方：黄芪31 g、党参16 g、山药31 g、当归11 g、川芎13 g、熟地和枸杞子各14 g、莬絲19 g、川断16 g。月经周期前阶段以滋阴为主，加山茱萸、旱莲草、女贞子等；后半阶段以补阳为主，酌情加仙茅、仙灵；脾肝郁者加柴胡；血瘀者加丹参、益母草、红花。1剂/d，早晚服用，共3个疗程（1月为1疗程）[3]。

西医上对更年期功血者采用保守药物治疗法。站在中医角度，更年期功血属于“崩漏”范畴，因肾精亏损，精血精气损失，面部红热，经水淋漓以及无力少气、烦躁等。中医上对更年期功血采用初、中以及末等段治疗方式，与西医治疗原则相同，为该病的中西医连接标本兼治提高参考，故于出血期和非出血期采用具有差异性的方剂医治。本组研究中，综合考虑到因外源性孕激素而致使子宫内膜发生分泌期改善，内膜趋于萎缩，给予龙骨、三七以及牡蛎等止血类药材；黄芪、党参有益气补中疗效，提高患者免疫力；茜草有收涩固崩之功效。在止血后，根据患者病情实施对证。中药和西医的孕激素具有调经作用，能快速改善患者临床症状。

3.2手术的治疗方式

3.2.1刮宫手术除了青春期的未婚女性以外，刮宫术属于月经过多治疗中的一种常用方式，兼具止血与诊断双重的效果。对于子宫内膜癌与急性大出血患者比较适用。

3.2.2子宫内膜的切除手术功能性的子宫出血也叫作功血，主要是因为神经内分泌的失调所致，严重影响了患者生活质量。临床常用治疗方式为手术治疗，子宫内膜的切除术应用比较广泛，其中部分子宫内膜的切除术效果较为显著，可促进患者尽早康复。手术的操作要点如下：应用膨宫泵进行持续灌注，将电切镜放置到宫腔后，对宫腔内的病变情况进行观察，再切宫底到两角，一直深达到内膜的基底层，然后将宫腔上三分之二内膜切除，在子宫峡部1 cm位置终止，最后进行电凝止血[4-7]。

子宫内膜的切除手术主要是将子宫内膜部分肌层与基底层切除，尤其一些久治不愈功能性出血的患者，应用子宫内膜切除术不仅可以暴露子宫，而且能够痊愈。近几年，子宫内膜的切除手术应用范围越来越广泛，临床上为了提高治愈率，开始行部分子宫内膜的切除术，该手术可以缓解患者心理上的压力。并且部分子宫内膜的切除术创伤比较小、不需要开腹、手术的时间相对较短，不容易影响到卵巢的功能，逐渐受到患者与医者的青睐。尤其在宫腔镜下，部分子宫内膜的切除手术操作比较简单，不容易发生并发症，在临床上治疗效果比较理想，有着较高的安全性与价值，同时可以对膨宫泵的扩张宫腔程度进行调节，以符合医生熟练手术的操作需求与围手术期管理的能力要求[5-9]。另外，在宫腔镜下，手术视野比较清晰，能够使得术者清楚病灶位置，继而实施对症治疗。

3.2.3 子宫切除术因功血而行子宫切除术约占子宫切除术的20% 患者经各种治疗效果不佳，由患者和家属知情选择后接受子宫切除

4总结

功血治疗方式多种多样，主要有中西药物治疗与手术治疗，其中，手术治疗包含子宫的切除术、刮宫术与子宫内膜的切除术等。通常情况下，首先进行药物的治疗，特别是青春期患者，使用激素进行治疗[10-12]。但是一些年龄超过40岁、绝经过渡期以及生育期妇女，经常会出现子宫异常出血的情况，如果子宫内膜的厚度超过12 mm，使用药物治疗难以达到临床治疗的效果，需要使用诊断性的刮宫治疗。而未婚的患者，如果使用孕激素治疗没有效果，或是存在器质性的病变，需要经过患者家属与患者同意后，进行诊断性的刮宫。此外，还可以使用子宫内膜的切除术进行治疗，部分病情比较严重的患者，需要应用子宫的切除手术进行治疗[13-15]。

参考文献：

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