临床指南联合CTTM教学法在呼吸科住院医师规范化培训中的应用

陈林　谭小武　张秀峰　陈哲

[摘 要]该研究对住院医师规范化培训临床教学中运用临床指南联合CTTM教学法的实践和效果进行总结：在规培医生临床教学中以临床指南为蓝本，以虚拟病人或实际病例为核心，利用图片展示、录音录像、现场讨论、网络传播等多种手段进行教学，结果发现联合教学法，有利于规培学员提高学习兴趣、培养循证医学思维、养成规范化诊治的良好习惯，也有利于提高带教老师的综合素质，值得推广应用。

[关键词]临床指南；CTTM教学法；住院医师规范化培训；教学法

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）11-0039-03

住院医师规范化培训（简称规培）是指完成大学专业教育之后的医学生，在进入临床医疗工作之前，在国家认定的规培基地继续接受培训。规培以提高临床诊疗能力为主要目标，是我国医学教育的一项重大改革制度。2014年，根据国家卫计委等七部门《关于建立住院医师规培制度的指导意见》（国卫〔2013〕56号文件），按照分步进行的原则院医师规培逐步在湖南省实施。我院为本省首批国家规培基地，相对于部分发达地区教学医院虽然起步较晚，但我院是本省第三所教学医院、南华大学第一所直属型教学医院，多年来在本科和研究生临床医学教学方面积累了丰富的经验，培养了一大批优秀的临床医师。结合既往教学成果及经验，我院呼吸内科学教研室在住院医师规培临床教学方面，大胆探索教学方法改革，运用临床指南联合CTTM教学法，以更好地提高规培的教学质量。

一、我院参加规培医师的特点

根据《湖南省建立规培制度实施意见》（湘卫〔2014〕5号）文件精神，2016年进入我院参加培训的医师主要来自在读硕士研究生，外校毕业留院工作未参加过规培的研究生以及部分我校毕业的本科生。大部分规培学员已经掌握了呼吸系统常见疾病的诊治原则，理论基础较扎实，20世纪90年代出生，接受能力较强，有3-6个月的轮训时间，学习时间较充裕，这就决定了我院参加规培的医师具有医学专业基础较好、相对年轻、来源单一、层次整齐的特点。

二、我院规培医师的教学现状

规培在我国内地还是相对新颖的医学教育形式，缺乏统一的教材和教学方法，参考国家卫计委《住院医师规培内容与标准（试行）》，我院现有的培训方式主要为：住院部参与值班，单独管理一组病人，参加各项医疗、教学活动如专业讲座、晨间查房、教学查房、病例讨论，参与力所能及的门、急诊值班，完成培训目标要求的病患管理和临床技能操作项目，出科达到规培医师的培训目标（掌握呼吸内科常见疾病诊疗的基础理论、基本知识、基本技能，具有独立诊治呼吸内科常见疾病的能力）。

三、临床指南联合CTTM教学法的在规培医师中的应用

（一）临床指南联合CTTM教学法的教学理念

随着现代互联网技术的发展和国际交流合作的深入，临床指南在我国临床疾病的诊治中已经广泛应用。临床指南/共识是由国内外专家参照循证医学证据，共同制订的诊疗方案，与大学规划教材相比，临床指南应用于教学中的优点明显：结合临床实际介绍疾病的诊疗方案，更系统、专业；定期总结疾病诊治的最新进展，更准确、有效；大多数都可以在互联网上免费下载，更方便、快捷。但是，在前期基于指南的临床教学实践中我们也发现了一些问题：该类教学方法对教师的要求较高，不但要有扎实的专业理论基础，更要跟踪和掌握临床指南的诊疗原则，并能够灵活应用于教学，部分医生不能适应角色，其教学积极性不高；现行的规划教材滞后于临床指南，同时指南内容大部分非考试内容，学员的参与积极性不高。指南内容更新较快，学员的临床经验不足，面对复杂病人不知从何处下手，实践的操作性不强。[1]因此，基于指南的教学方法必须与基于病人、以学员为中心的教学方法相结合，才能更好地发挥指南的教学指引作用，后者正是案例式立体教学法的核心优势。案例式立体教学法（Case three？鄄dimensional teaching method， CTTM）是一种发扬案例与立体教学法的长处，基于现代光电和计算机技术，利用图片、动画、音频等手段，全方位、多角度、立体化展现虚拟病人和临床实际病例的新型教学方法。国内本科见习和实习临床教学实践已经初步显示出其优越性，但应用于规培教学国内未见报道。总之，临床指南联合CTTM教学法是一项以临床指南为蓝本，以虚拟病人或实际病例为核心，利用图片展示、录音录像、现场讨论、网络传播等多种手段学习的全新的教学方法。[2]

结合规培医师培养临床实用型人才、掌握常见疾病的培训目标，我们选择了《慢性阻塞性肺疾病指南， Global strategy for the diagnosis， management， and pre？鄄vention of chronic obstructive pulmonary disease， GOLD》《全球哮喘防治指南，Global strategy for asthma manage？鄄ment and prevention， GINA》《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》《呼吸困难诊断评估与处理的指南》《无创正压通气临床应用指南》《咳嗽的诊断和治疗指南》等临床指南作为指引开展CTTM教学。[3]-[7]

（二）临床指南联合CTTM教学法在呼吸内科规培教学中的应用

1.联合教学法在专业讲座中的应用

由于临床指南的编排都为单个疾病，没有对疾病的演变过程进行讲解，而临床实际病人大多数有比较复杂的合并症和并发症，因此我科每周四上午10∶00安排了专业讲座对指南进行详细解读。例如《慢性阻塞性肺疾病指南》的解读，先由主治医师收集典型病例的胸部X线及三维CT成像片，结合患者的病史及临床表现，利用肺部模型、慢支和肺气肿、肺心病病理图片、呼吸困难形成机制的三维动画和呼吸衰竭病人的视频影像、网络专家讲解等手段，演示病变从慢支开始，经慢阻肺到慢性肺心病，进一步到呼衰、心衰病变的疾病演变进程，以揭示从病理病生到临床的连续变化构建出虚拟病人。教师提出咳、喘、痰的一系列问题，直观形象地讲解发病原因及对哮喘、心衰竭的鉴别诊断。学员在肺部模型及仿真肺模多媒体系统上进行雾化吸入、氧疗操作，利用模具学会使用不同类型藥物的吸入装置治疗，然后由指导医师围绕该虚拟病人提出问题：下一步应该完善哪些检查，肺功能、胸部CT结果如何解读，明确诊断后如何评估病情并开始治疗，选择什么方案及吸入药物方法，如何随访、评估疗效、增强患者依从性等问题。每个问题涉及指南中的对应部分，从回答问题引出相应内容进行再次详述。随着问题的逐个推进，学员逐步掌握指南的内容，并对慢支到慢阻肺、慢性肺心病代偿失代偿的过程形成一个整体的观念，到临床病人病史询问及体查时就会形成立体的观念：不但关注疾病本身，还要注意疾病的并发症、合并症、病人的全身情况，养成良好的整体治疗的观念。endprint

2.联合教学法在晨间查房中的应用

我们选取典型的病例，以主要症状为线索，采用现场讨论、问答的方式展开，首先让规培医师介绍其症状学特点，现有的检查结果，诊治过程中还存在着哪些问题，需要补充完善哪些检查，其他的实习、住院医师可以补充，最后由上级医师根据病例结合临床指南总结鉴别诊断思路。症状学内容以呼吸专科常见的症状为主，比如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难。

以查房一位“突发呼吸困难20天”为主诉的新病人为例。首先，规培医师报告病人问诊和体查时应重点关注哪些内容（判断是否呼吸困难、起病缓急、呼吸时限、与体力劳力的关系、职业环境等），可能的疾病有哪些。通过发言总结出规培医师对“呼吸困难”这一症状的认识。然后，由上级医师讲解《呼吸困难诊断、评估与处理的指南》，内容包括呼吸困难的定义分级、常见病因、评估方法、鉴别诊断，由上级医师和规培医师一起归纳出呼吸困难的病因诊断程序，帮助住院医师建立系统全面的诊治思路。通过这种全方位的培训，规培医师能够将以往教材中学过的理论知识和临床结合起来，达到真正意义上的融会贯通。

3.联合教学法在技能培训中的应用

呼吸内科临床技能繁多，规培目标要求掌握的包括胸腔穿刺和闭式引流、雾化治疗、吸氧吸痰、肺功能检查、无创呼吸机的应用。以无创呼吸机的应用为例。我们按照《无创正压通气临床应用指南》的要求，首先由带教老师展示虚拟人体肺部、支气管、胸膜腔的三维解剖结构及各部位压力特点，利用三维动画展示正压通气后各部位的形态和压力、气体流速变化，利用肺部模型演示常用通气模式，让学员充分理解正压通气的基本原理，用视频演示各项标准操作流程、参数调节、可能出现的并发症，带教老师在床旁演示操作注意事项，然后让学员逐个考核。带教老师利用示教系统以录像输出在网络上，并与标准操作进行比对，务必达到每个学员都熟练掌握。通过这样的教学能够让规培学员掌握具体技能，还能深刻理解操作原理，做到“知其然知其所以然”，能够独立处理临床问题，养成规范操作和治疗的好习惯。

四、临床指南联合CTTM教学法应用于规培医师的效果评估

（一）理论考试

采用同一套出科考试题（均为客观题），学习结束后对2016年学生进行出科理论考试（满分100分），采用临床指南联合CTTM教学法教学的学生平均成绩为（95.02 ± 2.40），明显高于2015年规培生的考试成绩（84.69 ± 4.38），经t检验分析两者间差别有统计学意义（P<0.05）。

（二）问卷调查

对受教于临床指南联合CTTM教学法的学员进行问卷调查，了解该方法对激发学习兴趣、理解和掌握理论知识、提高临床思维能力、培养循证医学思维方面是否有帮助。结果显示：96.44%的学员认为提高了学习的兴趣， 92.67%的学员认为有助于理解和掌握理论知识，89.61%的学员认为提高了临床思维能力，96.84%的学员认为有助于培养循证医学思维。

五、讨论

临床指南联合CTTM教学法的优点：多数学员都已经熟悉了多发病的诊治原则，但与临床应用尚有距离，联合教学法密切结合诊疗实践，符合他们迫切提高临床能力的内在需求。90后学员是生活在网络时代的新生代，了解信息的途径和方式更广泛而多元，联合教学法是一种基于互联网的新式方法，适合学员接受知识的自身特点。循证指南以临床研究为背景，CTTM教学法以实际病例为基础，两者结合切合培养实用型人才的规培目标。联合教学法的教学实践中，学员与带教老师互动讨论，后者充分准备案例并深入理解指南，契合教学相长的基本理念。临床问卷调查显示：大多数学员成绩明显提升、满意度较高。这就初步说明临床指南联合CTTM教学法是一种较好的规培医学教学法。

临床指南联合CTTM教学法的注意事项：首先，联合教学法要因地制宜，不仅仅限于上述场地和时间、病种，各级教学医院可以充分利用自有资源，随时随地开展教学。比如在胸腔穿刺术的带教中，我们也可以先看录像并在模型上演练，带教医师讲解技术要点并考核学员操作水平，达到要求后再让其在带教医师督导下完成，这样既能够锻炼规培医师的操作水平，也能够避免因操作不当引起医疗纠纷。其次，部分疾病没有指南或更新较慢，但是又是培训大纲要求掌握的内容比如肺心病、呼衰，可以规范教材为补充，不要一味拘泥于指南。再次，联合教学法也可以与其他以学员为中心的教学方法相互补充，比如以问题为导向的教学方法等，在教学过程中可以更好地取长补短，发挥各自的作用。[8]最后，教学实践中以演示疾病的病生变化等为重点，不可片面追求声像、动画等直观教学资料，以免分散学员的注意力。

临床指南联合CTTM教学法的局限性：与其他基于临床指南的教学方法类似，这些教学方法对教师的要求较高。年资太低对指南理解不充分，年资太高对互联网等新式教学方法把握不全面。因此，教学人员以高年资主治医生到副高医生为最佳，而且教员应该相对固定，才有利于培养有经验的师资队伍。联合教学法特别适合展示复杂病情和病情演变、少见疾病，对于普通感冒、急支等相对简单的疾病可能并不合适。联合教学法在医德医风熏陶、临床交流技巧训练等方面并无优势。因此，联合教学法必须与传统教学法相互补充。

总之，采用以临床指南为基础的 CTTM教学法，有利于规培学员提高学习的兴趣、培养循证医学思维、养成规范诊治的良好习惯，也有利于提高带教老师的综合素质。其作为一种新式教学方法，如在规培教学中得到反复实践和反思探索，必将取得更好的教学效果。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 巨春蓉，林稚雅，崔江禹，等.以问题为基础学习与疾病诊治指南学习相结合教学方法的研究与实践[J].中华医学教育杂志，2014（5）：734-737.

[2] 陈金梅.论新形势下医学教学方法改进与医学生能力素质培养[J].考试周刊，2010（36）：22-23.

[3] The global strategy for diagnosis， management and preven？鄄tion of copd （updated 2016）[EB/OL]. http：//goldcopd.org.

[4] Global initiative for asthma. global strategy for asthma man？鄄agement and prevention，2016[EB/OL]. http：//ginasthma.org.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2016（4）：1-27.

[6] 呼吸困難诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J].中华内科杂志，2014（4）：337-341.

[7] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009（2）：86-98.

[8] 李根亮，李韬，李曙波，等.TBL教学模式在医学生物化学和分子生物学实验教学中的探索[J].大学教育，2016（4）：23-24.

[责任编辑：庞丹丹]endprint