临床路径式教学法在慢性乙型病毒性肝炎教学中的应用

高丽丽+李蕴茹+张亦瑾+李洪杰+刘楠+高萍+段雪飞

摘要：本文就临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中的应用作了初步的探讨，介绍了临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中应用的具体方法及体会，为临床路径式教学方法在传染病教学查房中应用提供参考。

关键词：临床路径式教学方法；肝炎；教学查房

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0004-03

Application of Clinical Pathway Teaching Method in Teaching Chronic Hepatitis B Virus

GAO Li-li，LI Yun-ru，ZHANG Yi-jin，LI Hong-jie，LIU Nan，GAO Ping，DUAN Xue-fei

（Department of General Surgery，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015，China）

Abstract：This paper makes a preliminary study on the application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，introduces the specific methods and experience of application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，for the teaching of clinical pathway method in infectious disease teaching rounds reference.

Key words：Clinical pathways teaching methods；Hepatitis；Teaching rounds

传统的教学查房，采用最多的是讲授知识点法，以带教老师为主体。预先选择好病例，在选取的患者病房向学生进行示教如何问病史、查体，再向同学提出诊断、鉴别诊断和治疗等问题。都是老师讲学生听，带教老师进行灌输式讲解。学生学到了一系列知识点，比较难短期在临床上应用起来，需要经过长期的临床实践才能体会到知识点的应用。

临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病的治疗、检测、护理等建立的标准化治疗模式和程序，提供临床医务人员规范、标准、科学的诊疗方案[1]。而临床路径式教学法则是指将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行的临床教学。在临床教学中可使学生快速、系统掌握疾病的诊疗原则及具体方案，对发病机制及预后判断有更详尽的认识。

首都医科大学附属北京地坛医院肝病诊疗处于国内领先地位，承担首都医科大学本科生及研究生的教学任务。慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的诊疗是教学的重点和难点，因慢性乙型病毒性肝炎内容繁杂，学生在短期内做到全面掌握较为困难。我们在教学过程中发现将临床路径理念引入教学中，可以使学生更加直观地对临床诊断标准、治疗原则做到清晰认识，从而与理论知识融会贯通，在临床应用起来更得心应手。本文旨在总结教学过程中的经验和方法，为临床路径式教学法在乙型病毒性肝炎的教学中的应用做一个初步的探讨。

1 慢性乙型病毒性肝炎知识及指南讲解

由带教教师对乙型病毒性的知识进行复习，并讲解最新的2015年中国乙型病毒性肝炎规范化诊治指南。以慢性乙型肝炎病毒感染后自然史为贯穿线，重点直观讲述慢性乙型肝炎的病程演变、感染转归，抗病毒方案的选取以及乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）携带者随访策略。

根据2015年中国乙型病毒性肝炎规范化诊治指南，乙肝肝炎病毒感染后未经干预的自然史分为免疫耐受期、免疫清除期、病毒非活动性携带期以及肝硬化、肝癌的发生期。以自然史为贯穿线，对于慢性乙型肝炎的感染转归、治疗原则、抗病毒方案选取以及HBV携带者随访会更方便理解与记忆。

1.1 CHB的转归

根据指南[2]，慢性HBV感染后的转归，可以从图1得到清晰认识。

1.2 CHB的治疗

1.2.1 CHB的治疗原则 根据临床路径理念，参照慢性乙型肝炎感染后的自然史，慢性乙型肝炎的治疗原则可从图2中让学生清楚把握。

1.2.2 CHB的抗病毒治疗 参照临床路径理念，我们将CHB的抗病毒治疗方案总结为流程图，方便学生记忆，见图3。

1.3 HBV携带者的隨访策略

2 慢性乙型病毒性肝炎临床路径的讲解

由带教老师向实习同学提供一份慢性乙型肝炎患者的临床路径治疗表单，根据临床路径设定针对慢性乙型病毒性肝炎患者从入院开始需要进行的检查、诊断、治疗的固定流程开展渐进性提问。

2.1适用对象

第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎。

2.2 诊断依据。

①肝炎病史半年以上，既往有乙型肝炎病毒携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。②发病日期不明确或无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。根据肝功能损伤程度临床分为：轻度：病情较轻，症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常；中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压者。ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低，丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32 g/L、总胆红素>5倍正常值上线、凝血酶原活动度>40%但<60%（或凝血酶原时间>对照5 s以上）、胆碱酯酶<2500 U/L，四项检测有一项达上述程度者即可诊断。endprint

2.3治疗方案的选择

2.3.1一般治疗 适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食。

2.3.2药物治疗 抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化。

2.4住院时间

标准住院日为20～30 d。

2.5进入路径标准

①第一诊断必须符合慢性乙型病毒性肝炎；②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

2.6 住院期间检查項目

入院后必须完成的检查：①血常规、尿常规、便常规及潜血；②肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项、梅毒及艾滋病抗体；③腹部超声、胸片、心电图。根据患者具体情况可选择：腹部CT、肝活检；甲状腺功能、血脂、干扰素水平及干扰素抗体测定、病毒基因分型、HBV耐药突变株检测、肝炎相关抗体。

2.7药物应用

①保肝降黄：甘草酸胺类、多烯磷胆碱、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等；②抗病毒：根据患者的具体情况，选择干扰素和（或）核苷类似物；③免疫调节、抗纤维化；④中医中药及其它治疗。

2.8出院标准

临床症状明显减轻或缓解或肝功能好转，ALT<80 U/L。

2.9变异及原因分析

①出现并发症（如自发性腹膜炎、原发性肝癌等）退出本路径；②进展为慢性重型肝炎或肝硬化退出本路径；③病情迁延不愈或顽固性黄疸，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

3 学生在临床中的实际应用

带教老师带领学生对进入临床路径的慢性乙型病毒性肝炎患者进行问病史、查体。学生按临床路径要求在带教老师的监督下全程负责患者的诊断、治疗方案制定，跟随带教教师查房并书写相关病历文书。然后由带教老师按照预留问题让学生汇报，注意按照路径方向指导。最后，带教老师根据临床路径要求和患者实际情况进行总结性发言，总结学生在执行临床路径中出现的问题，进行答疑解惑，并推荐有关慢性病毒性肝炎的文献资料，让学生课后进行文献检索并学习。

4 总结

美国哈佛医学院是临床路径教学法的先驱[3]，他们觉得通过这种教学方法，可以让学生掌握单病种质量控制的理念，训练了科学化、标准化、规范化的临床思维。我们也觉得临床路径教学法可以帮助学生根据不同疾病的临床路径思路抓住并掌握学习的重点。跟传统的教学方法、案例教学法相比，学生会更快整合各学科的知识和技术，较早发现自己所学知识的不足之处，更加迅速地融入临床工作中[4-5]。而与询证医学教学法相比，临床路径教学法可使带教老师在教学过程中教学内容更具体、规范，规范了教学行为，增强了教学的科学性和系统性[6]。

总之，在CHB教学过程中将临床路径教学法纳入其中，不仅可以使学生更直观地理解临床上CHB的重点、难点，更可以规范学生的临床处理原则，锻炼了学生的临床思维，让学生获得了全面的发展。

参考文献：

[1]临床路径编委会.临床路径管理汇编[M].北京：科学技术出版社，2010：10-11.

[2]Fattpvocj G.Natural history of chronic hepatitis B：Special emphasison disease progression and prognostic factors[J].J Hepatology，2008（48）：335-352.

[3]蒋贝格，孙亮亮.临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用[J].基础医学教育，2014，16（2）：133-135.

[4]张艳.浅析国内大学法学教学中的案例教学法之不足与对策[J].教育理论研究，2013（21）：279-280.

[5]张磊，王少清，周鹏，等.案例式教学法在内科学教学中的应用[J].成都医学院学报，2010，5（1）：91-92.

[6]Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach EBM（second edition）[M].Edinburgh：Churchill Livingston，2000：1-240.endprint