腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上脾损伤临床经验

王 蒙，杜晓宏，吕国悦，张 平，蒋 超，王广义

·论 著·

腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上脾损伤临床经验

王 蒙，杜晓宏，吕国悦，张 平，蒋 超，王广义

目的探讨腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上外伤性脾破裂的适应证及临床效果，为微创治疗外伤性脾破裂的适应证选择提供参考。方法收集吉林大学第一医院2011年8月—2016年6月腹腔镜脾切除治疗的32例Ⅲ级以上外伤性脾破裂患者临床资料，分析手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等。所有患者均为外伤性脾破裂，无其他严重的合并伤。其中Ⅲ级损伤19例(59.4%),Ⅳ级损伤10例(31.2%),Ⅴ级损伤3例(9.4%)。结果所有患者均成功完成脾切除术，其中27例腹腔镜手术获成功, 5例中转开腹。自体血回输24例(75.0%)，输血31例(96.9%)，术中出血量(1682±582)mL，手术时间(145.5±62.5)min，术后禁食时间(2.9±1.9)d，术后住院(8.6±5.4)d。并发症发生率12.5% (4/32)，其中胰漏1例，胸腔积液1例，感染相关2例。本组无死亡病例及严重并发症发生。结论腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上外伤性脾破裂具有微创、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，微创手术安全、可行，值得临床推广。

脾破裂； 腹腔镜； 切除

在腹部闭合伤中，脾脏损伤发生率居于首位，高达40%～50%[1]。大部分Ⅰ～Ⅱ级脾损伤可以通过非手术治疗或保脾手术等方法获得治愈[2]，但是Ⅲ级以上脾脏损伤的治疗仍存在争议，而腹腔镜治疗脾脏损伤逐渐显示出优势，但缺乏大宗病例报道，国内外尚无系统的临床理论及技术规范。本文分析Ⅲ级以上外伤性脾破裂实施腹腔镜脾切除的临床资料，总结手术方法和关键技术，探讨手术适应证及可行性。

临床资料

1一般资料

收集吉林大学第一医院2011年8月—2016年6月外伤性脾破裂患者32例，男性24例，女性8例；年龄27～61岁，平均43.3岁；BMI(23.3±6.5)kg/m2；致伤原因：道路交通伤24例，高处坠落伤8例。均有明确腹部外伤史，无其他严重合并伤。其中Ⅲ级损伤19例(59.4%),Ⅳ级损伤10例(31.2%),Ⅴ级损伤3例(9.4%)。临床表现：伤后表现为不同程度左上腹胀痛伴腹胀、心悸、冷汗。查体：失血面容，左上腹压痛，全腹反跳痛，移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血。腹部CT明确提示脾脏损伤。

2手术方法

术前充分评估脾破裂分级、生命体征、腹腔积血状况；充足的备血(包括洗涤红细胞、血浆、冷沉淀)，自体血液回输系统。术者需具备丰富腹腔镜脾切除经验。均采用全麻插管，取仰卧位，取头高脚低，左侧躯体抬高30°，trocar位置选择：经脐上缘切口完成气腹后置入trocar,剑突下偏左侧、左腋前线平脐水平分别置入5mm trocar,锁骨中线肋下3cm置入12mm一次性trocar。常规术中操作步骤见图1～3。

图1 探查脾破裂部位和程度，探查全腹腔实质及空腔脏器，吸净游离积血图2 优先游离脾动脉并夹闭，有效控制活动性出血，远离脾破裂处离断脾周韧带图3 游离脾蒂，避免损伤胰尾，Ligasure二级脾蒂两步离断法切断脾蒂

术后常规监测生命体征及血红蛋白变化，观察眼睑颜色、腹腔引流液性状及淀粉酶水平。排气后开始进流食,腹腔引流液量少，无明显胰漏，彩超无明显积液即可拔除引流管。术后1个月进行门诊初始随访，此后每半年通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、腹部B超，必要时复查腹部CT。重点了解是否存在感染、血小板情况以及门静脉及脾静脉是否发生血栓等。

结 果

所有患者均成功完成脾切除术。27例完成腹腔镜切除术,5例因腹腔内大量出血不易控制，生命体征不稳定，或合并其他脏器损伤而及时中转开腹顺利切除脾脏。自体血回输24例(75.0%)，输血31例(96.9%)，术中出血量(1682±582)mL，手术时间(145.5±62.5)min，术后禁食时间(2.9±1.9)d，术后住院(8.6±5.4)d。并发症发生率12.5%(4/32)，其中胰漏1例，胸腔积液1例，感染相关2例。本组无死亡病例及严重并发症发生。

讨 论

当前，由于保留脏器功能的需要及恐惧手术的风险，保脾治疗的方案往往容易受到医患的青睐，Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤多非手术治疗，但失败率高达4%～52%[3]。一旦发生迟发性脾破裂不仅增加医疗成本、延长住院时间，而且死亡率也明显升高[2-4]。本组选择病例均为Ⅲ级以上脾脏损伤，非手术治疗风险较高，严重者会丧失最佳手术时机而危及生命。所以笔者选择病例的标准：明确腹部外伤史，腹部CT提示脾脏损伤，盆腔、肝周可见游离积血，无其他严重的合并伤；生命体征相对稳定，或快速补液扩容能维持血压在正常或稍偏低者。

腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上脾脏损伤对手术医生技术要求较高，需要承担较高的责任和风险，有如下几点需要注意：(1)清醒认识外伤性脾破裂治疗的紧迫性和危险性，快速完善各项准备工作，边改善循环，边完成术前准备，争取最短的时间内实施手术；(2)腹腔镜探查要全面，排除其他实质或空腔脏器损伤，如存在合并伤不能处理时要及时中转开腹手术；(3)不急于清除脾破裂伤口处起到暂时止血作用的血凝块，首先清除腹腔内游离积血，清晰显露术野是手术顺利进行的关键；(4)采集回收腹腔积血自体血回输，无需检验血型及交叉配血，节约时间且安全性高，本组Ⅲ级以上脾脏损伤腹腔内积血均超过1 000mL,自体血回输24例，占75.0%，虽然输血比例仍较高，但输血量明显减少，对缓解血源紧张意义重大，值得推广应用；(5)术中如果遇到有明显活动性出血的情况，可先用纱布压迫或填塞等简单有效的手段初步控制脾脏的出血，脾破裂出血量大，血凝块不易清除时，可以使用大功率的吸引器，增加吸引器管径，并辅以套管；利用体位，使游离积血移向远离脾脏损伤区域；使用双吸引器进行充分吸引；切开脾胃韧带，于胰尾部上缘分离寻找脾动脉主干，止血夹夹闭动脉可有效控制活动出血；有时脾动脉寻找困难或视野不清而操作困难时也可不必处理脾动脉，直接行二级脾蒂离断亦较安全；(6)游离脾周韧带，坚持的原则还是优先处理远离脾破裂血肿处，超声刀和Ligasure结合处理脾胃韧带、脾膈韧带及脾肾韧带，注意胰尾与脾门关系，注意避免损伤脾尾，充分游离脾蒂后应用Ligasure二级脾蒂两步离断法切除脾脏。

腹腔镜脾切除治疗Ⅲ级以上脾损伤具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、疼痛轻等特点，并发症发生率较低，微创技术符合损害控制理论，对于有经验的腹腔镜团队也是安全可行的。但是手术医生应牢记血流动力学平稳是腹腔镜脾切除治疗脾脏损伤的前提条件，患者安全是最重要的，对于危重患者应快速开腹手术止血挽救生命。以下情况要及时中转开腹手术，不可过分强调微创而危及患者生命：(1)血流动力学不稳定，积极纠正无好转者；(2)术中发现腹腔镜下难以控制的大出血，视野不清，术野显露困难者；(3)合并其他实质脏器或空腔脏器损伤在腹腔镜下不能处理者，本组3例因腹腔内大量出血，血流动力学不稳定，及时中转开腹手术，确保患者生命安全；1例因刚开展本手术，当时手术技术不成熟；1例合并结肠损伤而中转开腹；(4)对于Ⅲ级以上脾脏损伤的保脾及脾部分切除等方法的适应证还需要不断实践，总结经验。

总之，急诊腹腔镜治疗脾损伤具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、疼痛轻等特点[5-6]，并发症发生率较低，微创技术符合损害控制理论[7-8]，对于Ⅲ级以上脾脏损伤，严格掌握腹腔镜脾切除的适应证，腹腔镜微创技术是安全可行的，值得临床推广。

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2016-10-24；

2017-01-04)

(本文编辑： 秦 楠)

ClinicalexperienceofemergencylaparoscopicsplenectomyfortreatingsplenictraumaofgradeⅢandabove

WANGMeng，DUXiao-hong，LVGuo-yue，ZHANGPing，JIANGChao，WANGGuang-yi

(Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021,China)

ObjectiveTo discuss the indication and clinical effects of emergency laparoscopic splenectomy for treating splenic trauma of grade Ⅲ and above.MethodsClinical data of 32 traumatic splenic rupture patients was collected and analyzed，who underwent emergency laparoscopic splenectomy from Aug. 2011 to Jun..2016 in our hospital. The following data including operative time，intraoperative blood loss volume，average hospital stay and postoperative complications was analyzed. All patients were traumatic spleen rupture without severe combined injuries. There were 19 cases of grade Ⅲ(59.4%)，10 cases of grade Ⅳ(31.2%)，and 3 cases of grade Ⅴ(9.4%).ResultsTwenty-seven cases achieved successful lapatoscopic slpenectomy and 5 cases were transferred to laparotomy. There were 24 cases of intraoperative autologous blood transfusion(75.0%)，and 31 cases of blood transfusion(96.9%) . The average peri-operative bleeding was (1682±582)mL，average operative time was (145.5±62.5)min，the average postoperative fasting time was (2.9±1.9)d，and the average postoperative hospital stay was (8.6±5.4)d. The overall postoperative morbidity rate was 12.5%(4/30)，including 1 case of pancreatic leakage，1 case of pleural effusion，and 2 cases of infections. There was no death case and serious complications.ConclusionEmergency laparoscopic splenectomy for treating splenic trauma of grade Ⅲ and above has advantages such as mini-invasion，fast recovery，few complications and short hospital stay. Minimally invasive operations are safe and feasible，and deserve further clinical applications.

splenic rupture； laparoscopy; resection

1009-4237(2017)11-0818-03

R 657.6

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.005

国家卫生行业科研专项项目(编号201302016)

130021 长春，吉林大学第一医院肝胆胰外一科

王广义，E-mail: wmgdwk@163.com