肱三头肌肘肌翻转入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效对比

熊福军，杨宏涛，贺西京，冯宏伟

·论 著·

肱三头肌肘肌翻转入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效对比

熊福军，杨宏涛，贺西京，冯宏伟

目的评估肱三头肌肘肌翻转入路(TRAP)与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2006年3月—2012年6月陕西省核工业215医院收治的180例肱骨远端关节内骨折患者。所有患者中99例采用TRAP治疗(男性54例，女性45例；年龄22～61岁,平均36.6岁)；81例采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗(男性49例，女性32例；年龄26～57岁，平均35.4岁)。使用AO/ASIF分型系统对骨折进行分型。记录和比较患者的术后Mayo肘关节评分(MEPS评分)和肩臂手功能障碍评分(DASH评分)对患侧关节功能进行评价。对两组患者的术后并发症进行比较。结果所有入选患者均获得14～74个月随访，平均33.6个月。两组患者的年龄、性别等基本信息差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访TRAP组患者的平均肘关节运动范围为(108.2±21.9)°，尺骨鹰嘴截骨入路组患者的平均肘关节运动范围为(98.7±22.7)°，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1、6、12个月的平均MEPS评分与DASH评分相比差异均无统计学意义(P>0.05)。TRAP组患者的术后并发症发生率为27.3%，显著低于尺骨鹰嘴截骨入路组(54.3%，P<0.05)。结论与尺骨鹰嘴截骨入路相比，肱三头肌肘肌翻转入路能显著提高肱骨髁间骨折患者术后肘关节的活动范围、降低术后并发症的发生率。

肱骨骨折； 关节内骨折； 手术入路； 内固定

肱骨远端关节内骨折约占成人骨折的1%，是最难治疗的骨折之一[1-2]。关节面的解剖学重建和良好的内固定是良好预后的关键[3]。要保证肱骨远端骨折手术的顺利进行，就需要使骨折部位和肘关节得到良好的暴露。尺骨鹰嘴截骨、Bryan-Morrey、肱三头肌劈开(Campbell)与肱三头肌肘肌翻转等入路方法都能使关节面良好暴露[4-7]。尺骨鹰嘴截骨是常见的首选入路，多用于肱骨远端关节内骨折，但通常认为这种方法与术后疾病或并发症相关。尺骨鹰嘴截骨入路常出现截骨处延迟愈合、不愈合及内固定物脱出等[4]。肱三头肌肘肌翻转入路是关节内骨折的另一种入路[5]。该入路对Kocher和Bryan-Morrey入路进行组合改良，通过游离肱三头肌和肱骨后肘肌使肱骨远端得到足够暴露，可避免截骨、保留肘肌神经供应。另一方面，这种方法也有关节面暴露有限、手术时间长、肱三头肌弱化以及伸缩功能受损等缺点[6]。关于这两种入路方法的适应证和优越性一直是争论的话题。本次研究的目的是评估比较肱三头肌肘肌翻转入路(TRAP)与尺骨鹰嘴截骨入路对切开复位内固定术(ORIF)治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。

临床资料

1一般资料

本研究共纳入2006年3月—2012年6月笔者医院收治的180例肱骨远端关节内骨折患者。其中男性103例，女性77例；年龄18～70岁，平均36.7岁。致伤原因：摔伤76例，道路交通伤59例，高处坠落伤21例，运动伤16例，击打伤8例。左侧骨折64例，右侧骨折116例；闭合性骨折162例，开放性骨折18例。根据AO/ASIF分型，均为C型骨折，其中C1型60例，C2型79例，C3型41例。伤后至手术时间4h～7d。本研究为回顾性研究。所有患者中99例采用肱三头肌肘肌翻转入路治疗(TRAP组男性54例，女性45例；年龄22～61岁，平均36.6岁)；81例采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗(男性49例，女性32例；年龄26～57岁,平均35.4岁)。所有患者均接受切开复位内固定术进行治疗。入选标准：所有病例均符合肱骨远端关节内骨折的诊断标准，且需要接受手术治疗，均经临床诊断和X线及CT扫描确诊；均为伤后1周内的新鲜骨折。排除标准：伴有神经血管损伤的患者；关节外骨折的患者；年龄<18岁或>70岁的患者；特殊人群如孕妇、病危患者、过敏体质者；合并有其他脏器严重病变，影响手术治疗者；已接受过其他方法治疗的患者。纳入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

2手术方法

所有患者均采取仰卧位并进行常规麻醉。止血带的应用压力为220～260mmHg。皮肤切口位于鹰嘴尖侧面，切开浅筋膜后深切至肌肉层。尺神经定位于肱骨内上髁中部后侧。谨慎分离尺神经，置于工作区之外。TRAP组患者采取肱三头肌翻转入路暴露肘部，具体方法根据O’Driscoll[5]的报道进行。该入路结合内侧Bryan-Morrey入路和外侧Kocher入路，在内侧将肱三头肌从肘关节后面游离并牵开，在外侧沿Kocher间隙切开，尺骨骨膜下剥离肘肌，于鹰嘴远端10 cm处对应于肘肌附着的最远点处切开尺骨背侧缘骨膜，将以近端为蒂的肱三头肌肌瓣整体从尺骨上剥离并向近端掀起，保持外侧副韧带和环状韧带的完整性(图1)。用复位钳进行骨折复位，使用2枚2.5mm克氏针分别从外侧和内侧髁插入，固定复位骨。复位手术后确认关节的一致性，采用3.5mm有限接触动力加压钢板(LCDCP)/重建钢板(广州弘展医疗器械有限公司)进行固定。63例(63.6%)使用平行钢板(苏州爱迪尔医疗器械有限公司)进行内固定，36例(36.4%)使用垂直钢板(苏州爱迪尔医疗器械有限公司)进行内固定。最后通过图像增强器确认骨折复位。骨折内固定后对肘关节的运动范围进行检查，确定关节的稳定性。用2号可吸收缝线对肱三头肌做间断缝合与修复。将负压引流管放置于原位并逐层缝合。

图1 患者男性,41岁,摔倒致C1型骨折。TRAP入路内固定

尺骨鹰嘴截骨入路组患者肘后切口后用摆锯在距尺骨近端2.0～2.5 cm处进行垂直截骨(图2)，切开关节囊，到达关节。将带肱三头肌肌腱的骨块向近端翻转，沿肱骨远端背侧骨表面游离，实现骨折区暴露。该组内固定与术后缝合的方法与TRAP组一致。51例(63.0%)患者使用平行钢板(苏州爱迪尔医疗器械有限公司)进行内固定，30例(37.0%)患者使用垂直钢板(苏州爱迪尔医疗器械有限公司)进行内固定。

图2 患者男性,33岁,摔倒致C1型骨折。尺骨鹰嘴截骨入路内固定

3术后护理及随访

患者通过标准的术后康复计划进行关节活动度(range of motion,ROM)练习。两组患者均使用可移动长臂夹板进行外固定2周。术后第2天开始进行辅助肘关节运动。尺骨鹰嘴截骨入路组患者术后第2周开始进行肘关节主动运动；TRAP组患者术后6周内禁止进行主动伸肘运动，以避免伸肌装置修复处的不当压力，3个月后开始肌肉力量训练。

所有入选患者均获得14～74个月门诊复查随访，平均33.6个月。患者行前、后、侧位X线检查进行观察，直到完全观察到骨联合。末次随访时，根据Wolfe和Ranawat[8]给出的分级系统对肱三头肌的力量进行评价。观察患者的畸形及神经功能缺损情况，与正常肘关节进行对比，观察肘关节的活动范围。采用肩臂手功能障碍评分(DASH评分)以及Mayo肘关节评分(MEPS评分)对肘关节的功能进行评价。另外，对两组患者的术后并发症进行观察与比较。

4统计学分析

结 果

1患者基本资料比较

两组患者年龄、性别、骨折类型等基本资料相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2患者术后MEPS评分与DASH评分比较

随访末期TRAP组患者的MEPS评分为(86.2±21.0)，尺骨鹰嘴截骨组患者的MEPS评分为(83.5±21.2)，两组相比无统计学意义(P>0.05)。随访末期TRAP组患者的DASH评分为(17.2±10.2)，尺骨鹰嘴截骨组患者为(19.7±9.8)，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、6、12个月相比，两组患者的MEPS评分与DASH评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3患者骨折愈合及随访末期的功能比较

随访末期所有骨折均愈合。末次随访TRAP组患者的平均肘关节运动范围为(108.2±21.9)°，尺骨鹰嘴截骨入路组患者的平均肘关节运动范围为(98.7±22.7)°。两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图3～4。

4患者术后并发症发生情况

术后TRAP组共有27例(27.3%)出现并发症，尺骨鹰嘴截骨组共有44例(54.3%)出现并发症；TRAP组的术后并发症发生率显著低于尺骨鹰嘴截骨组(P<0.05)。见表3。

讨 论

肱骨远端的入路方法很多，包括前侧入路(如Henry入路)、外侧入路(如Kocher入路)和后侧入路。肘前侧入路并没有提供用于内固定的内侧和外侧柱通道，因此很少用于成人肱骨远端骨折的内固定[9]，这种入路方法的缺点是太靠近神经血管以及骨折部位暴露不足。Kocher入路需要确定尺侧腕伸肌(ECU)与肘肌之间的距离[10]，这种入路方法对内侧柱的暴露不足。后侧入路最常用的有尺骨鹰嘴截骨、肱三头肌劈开(Campbell)、肱三头肌分离(TRAP)、肱三头肌保留入路等[11]。每种方法都有其特殊的适应证和禁忌证，外科医生的偏好是选择入路方式的重要因素之一。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者术后MEPS评分与DASH评分比较

表3 两组患者术后并发症情况比较(n)

图3 患者男性,32岁,摔倒致C1型骨折。a.术前前/后位X线片;b.术前侧位X线片;c.TRAP入路内固定X线片(术后第56个月);d～f.术后33个月肘关节活动范围

图4 患者女性,37岁,摔倒致C1型骨折。a.术前前/后位X线片;b.术前侧位X线片;c.尺骨鹰嘴截骨入路内固定X线片(术后第19个月);d～f.术后36个月肘关节活动范围

鹰嘴截骨多用于肱骨远端关节内骨折，但通常认为这种方法与术后疾病或并发症相关。采用尺骨鹰嘴截骨易导致骨折愈合畸形、骨不连或硬件滑动等。在这种情况下，由于缺少尺骨鹰嘴对移植物进行固定，全肘关节置换术将不能实施。肱三头肌肘肌翻转入路(TRAP，Von Gorder入路)是比较流行的肱骨远端入路方法。TRAP入路将肱三头肌与肘肌一起向近侧翻转，通过神经界面解剖分离，可避免肌肉损伤所导致的肌纤维化及肌内神经分支的损伤，保留了中副动脉对肘肌血供及肘肌支对肘肌的神经支配，有利于肘关节的功能恢复。TRAP入路可以避免尺骨鹰嘴医源性骨折和相应的并发症，亦可以对肱骨远端(包括髁上、髁间)进行广泛显露，有利于手术操作。采用TRAP入路，肱三头肌肌腱容易修复，有利于早期功能锻炼，且不会引起明显的肱三头肌力量减弱、功能异常。与尺骨鹰嘴截骨入路手术相比，TRAP入路也有利于肱骨远端关节骨块的复位，因保留了尺骨鹰嘴的完整，可利用鹰嘴、冠突、桡骨小头的三维模板作用复位肱骨远端骨折的关节部分。TRAP手术入路与尺骨鹰嘴截骨入路相比也有一些缺点，如手术解剖相对较复杂、对肱骨远端关节面的显露较尺骨鹰嘴截骨入路稍微减少等。

本研究表明，TRAP组患者的DASH评分和MEPS评分与尺骨鹰嘴截骨入路组相比差异无统计学意义(P>0.05)。肱骨远端关节内骨折治疗的主要目的是达到关节面的完整修复与维持内固定的稳定性[12]，骨折部位的完美暴露是修复关节面的关键因素。文献报道[13]尺骨鹰嘴截骨入路的骨折暴露要好于TRAP。本次研究观察到，TRAP组患者的术后肘关节运动范围要显著优于尺骨鹰嘴截骨组患者(P<0.05)，提示TRAP提供的骨折暴露足以满足骨折修复的需要。因此，相对较弱的肱骨远端可视化效果可能并不是TRAP的重要缺陷。报道指出TRAP可能与术后肱三头肌弱化或断裂相关[14]。本次研究中，TRAP组所有患者均未观察到肱三头肌断裂。TRAP组和尺骨鹰嘴截骨组分别有8例和4例出现肱三头肌力量下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。因此，术后肱三头肌弱化的出现可能与肌肉的初始损伤有关。尺骨鹰嘴截骨与诸多并发症相关，主要包括愈合延迟和不愈合[13]。本次研究中无不愈合患者出现。尺骨鹰嘴截骨组9例(11.1%)出现愈合延迟，TRAP组无愈合延迟患者出现。尺骨鹰嘴截骨组患者总的术后并发症发生率(54.3%)显著高于TRAP组(27.3%)。

综上所述，与尺骨鹰嘴截骨入路相比，肱三头肌肘肌翻转入路能显著提高肱骨髁间骨折患者术后肘关节的活动范围、降低术后并发症发生率。

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2016-10-24；

2016-12-14)

(本文编辑： 魏巧姝)

Thecomparisonoftriceps-reflectinganconeuspedicleandolecranonosteotomyapproachesinthetreatmentofintercondylarfracturesofthehumerus

XIONGFu-jun，YANGHong-tao，HEXi-jing，FENGHong-wei

(Department of Bone and Joint Surgery，No.215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang，Shanxi 712000,China)

ObjectiveTo evaluate the functional outcomes of patients with intra-articular distal humerus fractures treated with triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach and olecranon osteotomy approach.MethodsA total of 180 patients with intra-articular distal humerus fractures in our hospital from Mar.2006 to Jun.2012 were recruited to carry out a retrospective study. TRAP approach was used in 99 patients (54 males，45 females; age from 22-61 years，mean age 36.6 years)，and olecranon osteotomy in 81 patients (49 males，32 females; age from 26-57 years，mean age 35.4 years). Fractures were classified using the AO/ASIF classification. Functional results were evaluated with the Mayo elbow performance score (MEPS) and the Disabilities of Arm，Shoulder and Hand (DASH) questionnaire score. The postoperative complications of patients in different groups were compared.ResultsThe mean duration of follow-up was 33.6 months (ranged from 14 to 74 months). There was no significant difference in age，gender or other basic data between two groups (P>0.05). The overall arc of elbow motion at the last follow-up was (108.2±21.9)° in the TRAP group，whereas (98.7±22.7) °in the olecranon osteotomy group. A significant difference was observed between the two groups in terms of overall mean arc of elbow motion (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in mean MEPS and DASH scores at 1，6，12 month after treatment (P>0.05). The overall complication rate in the TRAP group was 27.3%，which was significantly lower than that in the olecranon osteotomy group (54.3%,P<0.05).ConclusionTRAP is an effective approach in the treatment of intra-articular distal humerus fractures that provides better arc of elbow and lower complication and reoperation rates.

humeral fracture; intra-articular fractures; surgical approach; internal fixation

1009-4237(2017)11-0825-05

R 683.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.007

712000 陕西 咸阳，陕西省核工业215医院骨关节外科

杨宏涛：E-mail：13399200229@189.cn