游离胸脐皮瓣治疗复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损

胡 锐，任义军，严 立，易新成，黄振峰，韩 琼

·论 著·

游离胸脐皮瓣治疗复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损

胡 锐，任义军，严 立，易新成，黄振峰，韩 琼

目的探讨游离胸脐皮瓣移植修复复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损创面的疗效。方法分析2009年1月—2015年1月，采用游离胸脐皮瓣移植修复的复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损创面病例共25例,其中男性13例，女性12例；年龄19～64岁，平均38.3岁。创面缺损部位:足内侧+内踝4例，足背+踝关节10例，足外侧+外踝6例，足底+足内侧5例；创面缺损面积：16cm×12cm～36cm×14cm；所有病例均在骨折固定、创面无明显感染下进行。所有病例均于术后4周在支具保护下行早期康复训练，术后半年依据情况行皮瓣修整术，进一步改善患肢外观及功能。结果术后随访9～22个月，平均14.2个月；皮瓣全部成活，仅2例皮瓣边缘小面积坏死，经换药、清创、植皮等治疗后完全愈合；创面愈合时间12～34d,平均17.1d；术后皮瓣面积无明显回缩，色泽与受区相似，供区瘢痕挛缩不明显；根据Maryland足功能评定标准，优22例，良3例。结论游离胸脐皮瓣移植修复复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损创面，皮瓣可切取面积大且易于切取，能够最大限度地保存足部残余功能，降低截肢率。

软组织缺损； 胸脐皮瓣； 移植； 显微外科

不同致伤机制导致足踝部大面积皮肤软组织缺损创面在临床上很常见，这种大面积复杂创面治疗相当困难，其治疗周期长、费用高，截肢率高，给患者带来极大的痛苦。随着显微外科的发展，各种游离皮瓣为其临床治疗提供了较好的方法选择，但用单个皮瓣一次性覆盖足踝部大面积创面，可切取面积大的胸脐皮瓣更具有优势。2009年1月—2015年1月，华中科技大学同济医学院附属普爱医院采用游离胸脐皮瓣移植修复复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损创面病例共25例，疗效满意。

临床资料

1一般资料

本组病例均为足踝部大面积皮肤软组织缺损，共25例。男性13例，女性12例；年龄19～64岁，平均38.3岁。致伤原因：重物压砸伤7例，机器绞伤10例，道路交通伤8例。创面缺损部位：足内侧+内踝4例，足背+踝关节10例，足外侧+外踝6例，足底+足内侧5例。手术时机：所有病例均伴有不同程度骨损伤或缺损，均采用一期清创、骨折及脱位克氏针内固定、VSD覆盖、负压引流至创面肉芽组织新鲜(或感染控制)后，二期游离胸脐皮瓣移植修复创面。创面缺损面积：16cm×12cm～36cm×14cm。所有病例术后4周皮瓣成活后在支具保护下行早期康复训练。

2手术方法

2.1移植修复术前准备 待创面稳定，骨折及脱位固定可靠，无明显感染及坏死物，可择期安排手术。术前充分了解病史，评估患者伤情，排除危及生命的并发伤，积极预防并纠正休克，术前备血，充分补液，抗生素抗感染。术前常规行双下肢CTA扫描，行血管三维重建以检查患者受区血管情况。依据复杂创面的大小、形状、所在部位设计皮瓣，使其能够完全覆盖受区创面。

2.2受区处理 先以大量过氧化氢、稀释活力碘盐水、生理盐水交替反复冲洗至创面清洁。消毒铺巾后进行地毯式清创，创面皮缘0.2～0.5cm切除修整，直至皮缘有新鲜渗血。清除失活及挫伤较重的软组织及小碎骨片，创面用稀释活力碘盐水浸泡10min,积极防治感染。

2.3游离胸脐皮瓣的切取 患者仰卧位，从脐部与中线呈45°斜向外上作引线，引线指向肩胛骨下角，在胸壁部与肋骨平行。胸脐皮瓣是以腹壁下动脉及其胸脐穿支血管为血供的皮瓣。以此引线为皮瓣中轴，外界不超过腋中线，内侧不超过腹中线。在设计皮瓣时，其面积较供区面积稍大，周边宽出1～2cm，以免皮瓣术后张力过高，影响血运。 手术时先切开皮瓣胸外侧至深筋膜层，沿肋间肌和腹外斜肌表面向脐部解剖分离，遇有肋间动脉皮支予以切断结扎。 分离至腹直肌外缘时，发现血管皮支，予以保护。 然后切开腹直肌前鞘，自腹壁下血管起始处向远端解剖血管至胸脐穿支处。 解剖至腹直肌段时，血管周围带肌袖1～2cm，形成以腹壁下动、静脉为蒂的岛状皮瓣。 在切取皮瓣时对皮瓣边缘随时全层间断缝合，以免牵拉引起皮肤与筋膜、肌肉之间分离。 术中注意保护及牢固修复腹直肌前鞘，以免发生切口疝。

皮瓣切取完毕后，宽度超过10cm皮瓣供区大多难以直接缝合。可将脐周皮肤切开游离，然后拉拢皮肤，肚脐仍位于腹中线，在拉拢的皮肤上重新打孔，于脐周皮肤重新缝合重建肚脐，以避免肚脐歪斜，并可最大限度直接缝合皮肤供区。小面积难以直接缝合区域采用中厚皮片移植覆盖。

2.4创面覆盖 游离胸脐皮瓣直接覆盖创面，皮瓣蒂部血管与踝部胫前或胫后血管及大隐静脉在高倍显微镜下直接吻合，观察皮瓣和肌瓣血运。

2.5术后处理 术后常规抗痉挛、抗凝、抗感染治疗，防止术后血管危象的发生，烤灯保暖，石膏或支具固定。术后在支具保护下行早期康复训练。

结 果

术后随访9～22个月，平均14.2个月；皮瓣全部成活，仅2例皮瓣边缘小面积坏死，经换药等治疗后愈合；创面愈合时间12～34d,平均17.1d；术后皮瓣面积无明显回缩，色泽与受区相似，供区瘢痕挛缩不明显；皮瓣瓣供区隐蔽，不影响患者功能；根据Maryland足功能评定标准，优22例，良3例。

典型病例见图1：患者男性，46岁，碾压伤致右足部分毁损伤，伤后1周出现右足底与足内侧皮肤软组织大面积坏死(图1a、b)；创面多次清创后，未见明显感染，遂行游离胸脐皮瓣覆盖创面，皮瓣顺利成活(图1c～i)；术后6个月皮瓣修整1次，皮瓣外形明显改善，患者可正常工作与生活(图1j)。

图1 a.碾压伤致右足部分缺损情况；b.反复多次清创后创面情况；c.设计胸脐皮瓣，皮瓣面积30cm×15cm;d.切取皮瓣;e.术后皮瓣覆盖创面；f.皮瓣覆盖创面；g.术后足背外观；h.术后足底及足内侧外观；i.皮瓣供区愈合良好，肚脐位于正中线；j.术后1年，患者外观功能良好，可正常工作与生活

讨 论

1胸脐皮瓣的应用解剖学基础

Taylor等[1-2]在20世纪80年代对腹壁下血管进行了研究，并以扩大的腹壁下血管解剖研究进行报道，在临床上获得成功；范启申等[3]于1987年对腹壁下血管的解剖进行了详细研究，发现该血管在腹直肌内上行中发出的重要皮穿支血管—脐旁穿支和胸脐穿支，并将该穿支血管滋养的皮瓣命名为脐旁皮瓣、胸脐皮瓣等。胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支——胸脐穿支，利用腹壁下动脉脐旁穿支的供血渠道，可设计为脐旁皮瓣。胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支，该血管是腹壁下动脉最上方，也是最大的皮穿支，与腹部正中线约呈45°斜向肩胛骨下角，走向腋下与第8肋间后动脉外侧皮支相吻合。由于胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，故供血能力较强。其皮瓣区域面积：外上至腋后线第5、6肋间，内至正中线，外至距中线14cm，临床上报道最大可切取57cm×16cm，故胸脐皮瓣特别适用于修复大面积皮肤软组织缺损。

2皮瓣设计及切取的注意事项

各种严重创伤导致足踝部大面积软组织缺损在临床上处理比较困难，目前其保足方案主要采取游离皮瓣移植修复[4-5]。对于一些面积过大的创面，其他传统的单一皮瓣无法一次性覆盖创面，采用胸脐皮瓣移植成为最佳选择。胸脐皮瓣手术相对操作简单，血管解剖稳定，血管蒂管径粗大，手术时间短，可切取皮瓣面积大[6]。手术皮瓣设计及切取时应注意：(1)术前评价胫前及胫后血管情况，防止创伤导致大段血管栓塞，影响组织瓣成活和足部血运；(2)术前应用血管多普勒超声仪探测脐旁穿支的位置及腹壁下血管的走形，便于皮瓣的设计与切取；(3)解剖腹直肌段时，血管周围带1cm肌袖,以免损伤血管或引起血管痉挛；(4)手术要牢固修复腹直肌前鞘，以免发生切口疝；(5)皮瓣切取过大时，供区一般难以直接缝合，或直接缝合导致肚脐歪斜，可将脐周皮肤切开游离，然后拉拢皮肤，脐部仍留于原位中线，拉拢的皮肤重新打孔，与脐周皮肤重新缝合再造脐形；(6)胸脐皮瓣修复足踝部创面，皮瓣一般较臃肿，一般都需要二期修薄皮瓣，以方便患者穿鞋；(7)胸脐皮瓣血管蒂管腔虽粗大，但仍不可大意或盲目求快，显微操作应特别注意“轻、稳、准”，吻合血管的每一步都要确实可靠，保证皮瓣100%顺利成活应是术者的首要目标。

3胸脐皮瓣修复足踝部大创面术后的一些问题及综合评价

随着显微外科的发展，对于足踝部大面积皮肤软组织缺损创面的修复方法很多，选用皮瓣应遵循“就近不就远”、“缺多少补多少”、“能用带蒂皮瓣就不用游离皮瓣”的原则。一般在临床上，带蒂皮瓣就可以解决大部分足踝部皮肤软组织缺损的问题。但笔者研究选取的临床病例均为现代高能量创伤，损伤波及范围广且较严重，尤其是本组病例，均伴有足部负重区创面损伤，并有肌腱与骨外露，植皮与带蒂皮瓣不能很好解决这类创面缺损问题。对于较大面积创面一般首选游离皮瓣移植覆盖[7-9]，但是对于伴有足跟及足底负重区的创面，一般都选择吻合皮神经的游离皮瓣移植覆盖，如携带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣，可重建足底负重区的皮肤感觉，防止后期足底失神经性溃疡[10-12]。对于足踝部创面面积过大，其他单个游离皮瓣难以修复的创面，可选择胸脐皮瓣，后期应告知患者注意保护足部皮肤，防止足部溃疡发生。皮瓣成活后，一般皮瓣都比较臃肿，后期可分期对皮瓣进行修整，但应注意防止皮瓣修整过薄造成皮瓣坏死。综合本研究病例治疗结果显示，游离胸脐皮瓣移植修复复杂足踝部大面积皮肤软组织缺损创面，皮瓣可切除面积大，操作简单，又可最大程度减少对患肢进一步影响，对供区无明显影响，是临床上实用的手术策略之一，值得推广。

[1] Taylor GI,Corlett R,Boyd JB.The extended deep inferior epigastric flap: a clinical technique[J].Plast Reconstr Surg,1983,72(6):751-765.

[2] Taylor GI,Corlett RJ,Boyd JB.The versatile deep inferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap[J].Br J Plast Surg,1984,37(3):330-350.

[3] 范启申，王世明，钟世镇.胸脐皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华显微外科杂志，1987,10(2):129-133.

[4] 黎健伟，覃承诃，任高宏，等．足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复选择[J]．中华创伤骨科杂志,2010,12(8)：756-760．

[5] 陈睦虎，陈红生，王亮.胸脐皮瓣修复足部脱套伤的临床应用[J].创伤外科杂志，2013,15(5)：419-421.

[6] 李玉坤，王保山，隋永强，等.胸脐皮瓣修复四肢组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2009,32(3)：230-231.

[7] 冯亚高，贾锐，王秋生，等.足部皮肤缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2013,36(1)：87-89.

[8] 李达.足底内侧皮瓣修复足部皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志，2015,17(4)：372.

[9] 李泽龙，黄宾，蔡习炜，等.优选皮瓣修复足跟部负重区并重建感觉功能[J].创伤外科杂志，2016,18(9)：541-544.

[10] 任义军,胡锐,严立,等.股前外侧组织瓣修复下肢多处皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2015,38(5)：447-450.

[11] 胡锐，任义军，严立，等.股前外侧皮瓣联合髂胫束移植修复小儿足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014,37(5)：457-460.

[12] Hu R,Ren YJ,Yan L,et al.A free anterolateral thigh flap and iliotibial band for reconstruction of soft tissue defects at children’s feet and ankles[J].Injury， 2015,46(10):2019-2023.

2016-09-30；

2016-11-07)

(本文编辑： 魏巧姝)

Freethoracoumbilicusflapforrepairingsevereskinandsofttissuedefectoffootandankle

HURui，RENYi-jun，YANLi，YIXin-cheng，HUANGZhen-feng，HANQiong

(Department of Hand Surgery，Puai Hospital,Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of free thoracoumbilicus flap for repairing severe skin and soft tissue defect at foot and ankle.MethodsFrom Jan. 2009 to Jan. 2015，25 patients suffering from large-area skin and soft tissue defect wound at foot and ankle were treated with transplantation of the free thoracoumbilicus flap. There were 13 males and 12 females，with an average age of 38.3 years (range，19-64 years). Of all the patients，4 cases had defect wound at inner foot and malleolus，10 at dorsum of foot and ankle，6 at external foot and malleolus，and 5 at inner foot and planta. The wound defect area ranged from 16cm×12cm to 36cm×14cm. All the patients accepted transplantation of free thoracoumbilicus flap after fracture fixation and no infection. After 4 weeks，postoperative rehabilitative exercise was taken under the protection of orthosis. To improve the appearance and function of the foot and ankle，plastic surgery of flaps were performed half a year later according to the condition of each flap.ResultsAll the cases were followed up for 9 to 22 months(average,14.2 months). All the flaps survived，except mild necrosis on the edge in 2 flaps. Through wound dressing，debridement，skin grafting，all flaps had good healing without any leakage. The healing process lasted for 12 to 34 d (average，17.1d ). The color of flaps was similar to the recipient site without any retraction and scar contracture. According to Maryland’s scale，the surgery function was assessed，showing excellent in 22 cases and good in 3 cases.ConclusionDue to its easy-access and wide coverage，it is recommended to repair the large-area skin and soft tissue defect wound at foot and ankle with free thoracoumbilicus flap，which could significantly preserve the residual function of foot，and reduce the amputation rate.

soft tissue defect; thoracoumbilicus flap; transplantation; microsurgery

1009-4237(2017)11-0805-04

R64； R658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.002

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属普爱医院手外科

任义军，E-mail:229800294@qq.com