乳腺癌化疗患者应用三向瓣膜PICC与耐高压PICC对照研究

解丽娟，王 蓓，王开慧，杜艳鸣

（南京医科大学第一附属医院 普外乳腺病科，江苏 南京 210036）

乳腺癌化疗患者应用三向瓣膜PICC与耐高压PICC对照研究

解丽娟，王 蓓，王开慧，杜艳鸣

（南京医科大学第一附属医院 普外乳腺病科，江苏 南京 210036）

目的探讨三向瓣膜PICC与耐高压PICC在乳腺癌化疗患者中的应用效果。方法选取180例乳腺癌术后置入PICC进行化疗的患者，按置管先后顺序进行编号，奇数为观察组，置入三向瓣膜PICC；偶数为对照组，置入耐高压PICC，每组各90例。观察比较2组患者导管末端到位情况、PICC相关并发症发生率。结果置入PICC时，观察组导管末端一次到位率高于对照组，PICC相关并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论乳腺癌化疗患者，可选择三向瓣膜PICC，置管时导管末端一次到达理想位置率较高，PICC相关并发症发生率较低。

PICC；三向瓣膜；耐高压；乳腺癌

目前临床常用的有三向瓣膜式PICC及耐高压PICC，三向瓣膜式PICC是第2代PICC，它具有创新性的专利设计，导管的末端是钝圆的封闭结构，开口位于侧壁，是Groshong三向瓣膜，输液时瓣膜向内开放，使用间歇导管瓣膜自动关闭，可以有效防止血液返流、空气栓塞及管腔堵塞等[1]。但临床上发现，传统三向瓣膜PICC在危重患者的应用中受限，如不能推注造影剂、补液速度不能满足需求、患者无法监测中心静脉压等。耐高压PICC导管具有耐高压注射、多通道同时给药、监测中心静脉压等优势,适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂的患者，与三向瓣膜PICC相比，更能满足危重、抢救或重大手术的需求[2]。2种导管是否适用于所有患者，还是根据患者的不同情况针对性的选择不同导管，本研究针对这个问题对2种导管在乳腺癌患者使用过程中进行了对比研究，现报道如下。

1 研究对象

2015年3月—2016年2月，选取我院乳腺癌术后置入PICC进行化疗的患者180例。手术方式：单侧乳腺癌改良根治术；均为全身麻醉手术者。纳入标准：愿意配合本研究；在我院门诊进行PICC导管维护者；置管侧肢体无功能障碍；单侧乳腺癌行健侧置管；PICC留置时间＞3个月。排除标准：不愿意配合本研究；置管侧肢体有功能障碍者。按置管先后顺序进行编号，偶数为对照组（90例），奇数为观察组（90例）。观察组90例，均为女性，文化程度：小学8例，初中18例，高中31例，大专及以上33例；年龄（47.9±7.6）岁；穿刺点位置：肘上（5.5±1.8）cm；留置时间：（135.8±19.8）d；贵要静脉 79 例，肱静脉 11 例。对照组90例，均为女性，文化程度：小学6例，初中25例，高中 28例，大专及以上31例；年龄（48.9±9.8）岁；穿刺点位置：肘上（5.3±2.1）cm；留置时间：（141.9±20.7）d；贵要静脉 81 例，肱静脉 9 例。2 组患者使用导管均为美国巴德公司生产，穿刺方法均为B超引导下改良塞丁格技术。2组患者的性别、年龄、文化程度、穿刺点位置、留置时间、置管静脉等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 选择导管 观察组采用美国巴德公司生产的4 F单腔三向瓣膜式PICC，对照组采用美国巴德公司生产的4 F单腔耐高压PICC。单腔三向瓣膜式PICC，硅胶材质，末端为三向瓣膜，使用间歇呈关闭状态，重力流速7.0 mL/min，禁止进行高压推注及测量中心静脉压，修剪时机为置管后，导管接正压接头，使用0.9%氯化钠溶液10~20 mL进行脉冲式冲管,即连续性冲-停-冲-停，再用10 U/mL的稀肝素溶液5~10 mL封管；单腔耐高压PICC，聚氨酯材质，重力流速21.2 mL/min，可进行高压推注及测量中心静脉压，修剪时机为置管前，导管接正压接头，冲管及封管方法同观察组，先分离注射器，再关闭拇指夹，同时在拇指夹外面以橡皮筋固定，防止拇指夹弹开。

1.2.2 置管长度测量 2组患者取平卧位，上肢外展90°，从穿刺点开始测量至右胸锁关节，再反折垂直向下至第3肋间为导管置入长度[3]。

1.2.3 穿刺方法及人员资质 2组患者穿刺方法均为B超引导下改良塞丁格技术。穿刺由科室具有PICC穿刺资质的4名护士完成，要求：工作5年以上；拥有PICC穿刺证书；经考核具有PICC穿刺资质；已完成经B超引导下改良塞丁格技术置管50例以上。

1.2.4 导管维护 2组患者携管期间均在我院PICC门诊维护导管；术后2周给予康复操锻炼[4]，包括屈肘握拳运动、收展运动、前臂运动、扩胸运动、上举运动、伸展运动、体转运动、整理运动。每天9:00和20:00各做1次，每次约20 min，PICC拔管前30 min做1次。

1.3 观察指标

1.3.1 评估导管末端到位情况 将导管末端位于胸片上第6—第7胸椎之间为理想位置，一次到位指导管末端一次到达理想位置，不用2次调整；位置过浅指导管末端位于上腔静脉入口至第5胸椎处；位置过深指末端位置位于第8胸椎以下；末端反折指胸片示导管末端向上反折；导管移位指置管后导管位于上腔静脉以外的血管内[5]。

1.3.2 评估PICC相关并发症发生情况 （1）皮疹，贴膜处皮肤发红有点状隆起或水疱，患者主诉痒感明显。（2）局部感染，根据导管相关性血液感染诊断标准,具备1项即可诊断[6]：①高热、寒战而无其他原因可解释，拔管后症状消失；②导管出口部位红、肿、热、痛或有脓性分泌物；③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。（3）机械性静脉炎的判断标准[7]：I级，穿刺点疼痛、红肿，但静脉无条索状改变和未触及硬结；II级，穿刺点疼痛、红或肿，静脉有条索改变,但未触及硬结；III级，穿刺点疼痛、红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结；IV级，置管静脉疼痛、红肿，静脉条索长度＞2.5 cm，有脓液流出。观察期间，出现I级以上（含I级）的静脉炎表现，就视为发生静脉炎。（4）导管堵塞，指置入的导管部分或完全堵塞，输液不畅，无法抽到回血，排除导管受压或打折等情况。（5）静脉血栓形成：指PICC置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身状态等多种因素作用使PICC所在血管内壁及导管附壁形成血凝块，行血管超声检查证实有血栓形成。（6）导管脱出：患者PICC自置入至拔除期间发生导管外露长度增加＞0.5 cm，且X摄片示其尖端位于上腔静脉以外为脱出。（7）导管破裂：本研究观察体外导管破裂，主要表现为输液时穿刺点或导管体外部分渗液，肉眼可见导管有破损。（8）拔管困难程度：根据拔管难易程度，分为4级[8]，Ⅰ级为拔管顺利，无牵拉感；Ⅱ级为拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级为拔管过程中有Ⅱ级的牵拉感，并出现弹性回缩动作；Ⅳ级拔管不畅，无法拔出。Ⅰ级为无拔管困难，Ⅱ～Ⅳ级为拔管困难。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计与分析，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组乳腺癌化疗患者导管末端到位情况的比较 置入PICC时，观察组导管末端过深发生率低于对照组（P＜0.05），导管末端一次到位率高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 2组乳腺癌化疗患者导管末端到位情况的比较（例，%）

2.2 2组乳腺癌化疗患者相关并发症发生情况的比较 2组患者均未发生静脉血栓形成，对照组乳腺癌化疗患者相关并发症总发生率高于观察组（P＜0.05），见表2。

表2 2组乳腺癌化疗患者相关并发症发生情况的比较（例）

3 讨论

3.1 乳腺癌化疗患者置入三向瓣膜PICC导管末端到位情况优于耐高压PICC 由表1可见，观察组导管末端过深发生率低于对照组，导管末端一次到位率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，首先，耐高压 PICC为聚氨酯材质，具有生物配伍性和极好的抗张强度，能随着体内温度升高而变软[9]，因而在置管送管成功抽离导丝时容易出现甩尾现象，即导管末端向上反折，对照组在置管初期出现4例末端反折，置管后在无菌操作下拔出5~10 cm再次送入导管，拍胸片示导管在位。其次，耐高压PICC为前修剪式，对体外测量的要求更高，置管人员在修剪时抱着宁长勿短的心态，导管末端位置过深的例数（16例）明显高于三向瓣膜PICC（3例），结果导致在体外的导管过长，增加了固定难度，同时也增加了导管脱出的风险，而一旦置管失败，需更换穿刺部位时，导管的长度是否合适也是需要考虑的。不同于其他疾病的患者PICC置管可选择双侧上肢，乳腺癌手术的特殊性让置管优先选择健侧上肢，虽然贾爱玲等[10]认为可以进行患肢置管，但必须选择患肢无肿胀、术中血管无损伤的进行，这也带来了局限性，而且乳腺癌术后常见的并发症之一即为患肢肿胀，另一方面PICC置管后因各种原因导致的肢体肿胀发生率为12%[10]，如此高的发生率也让操作者尽量避免选择患肢置管，可选择的血管范围缩小，对操作者的置管要求更高。

3.2 乳腺癌化疗患者置入三向瓣膜PICC后相关并发症发生率低于耐高压PICC 由表2可见，对照组乳腺癌化疗患者相关并发症总发生率高于观察组（P＜0.05）。对照组发生导管堵塞有5例，观察组未发生导管堵塞，究其原因，观察组采用三向瓣膜PICC，末端的瓣膜在输液间歇关闭，有效避免血液回流，据报道，不同导管堵塞发生与PICC瓣膜有关[11]，有瓣膜PICC明显低于无瓣膜PICC。三向瓣膜与耐高压PICC均有可能发生拔管困难，拔管困难是PICC常见的并发症之一，是由于各种因素导致拔管过程出现牵拉感或弹性回缩[12]，无法正常拔出导管，原因主要有血管痉挛与收缩、导管异位、静脉炎、感染和血栓形成等。而在临床上，比较多见的为血管痉挛与收缩、血栓导致的纤维蛋白鞘导致的缠绕所致。纤维蛋白鞘是血栓的一种，广泛存在于所有类别的中心静脉导管[4]。对于血管痉挛与收缩导致的拔管困难，让患者放松心情，同时给予上臂热敷后能够有效缓解血管痉挛，解决拔管困难，但对于纤维蛋白鞘导致的拔管困难则没有效果，尤其是耐高压PICC，导管的前修剪设计让管道和血液直接相通，增加了血液返流的机会，促进了血栓的形成。本研究2组患者置管后2周给予康复操锻炼[4]，康复操锻炼可促进上肢静脉血液循环，减少了静脉血栓的形成。

三向瓣膜PICC的导管脱出率低于耐高压PICC，主要原因：（1）三向瓣膜式的导管外露长度适宜，利于固定，目前对于 PICC外露长度5~7 cm为宜[13]，而临床上基本能够符合此要求。而耐高压导管的尾端锲型设计要求外露部分在0~1 cm，这样既可以起到一个穿刺点填塞的作用，又利于贴膜的妥善固定，但临床上由于各种原因导致外露部分偏长，增加了固定的难度，使导管脱出的风险大大增加；（2）三向瓣膜PICC材质为硅胶,耐高压PICC的材质为聚氨酯，在体外硬度大于硅胶材质，较硬的导管对患者手臂活动影响较大，而且容易反复进出穿刺口，以致导管脱出率增加。三向瓣膜式PICC由于是后修剪式，专用的连接装置导致了在携管过程中较易出现导管破裂，导管体外部分U型或C型的固定方式，手臂的活动会导致连接处导管破裂，这也是后修剪式PICC的一个弊端，但可以替换的连接装置能够有效解决这个问题，但带来的后果就是需往外拔出导管若干长度，导致位置偏浅，如果脱离上腔静脉则导管不可继续使用。而耐高压式PICC体外部分较粗而且质地硬，很少发生导管破裂。在研究中还发现，无论是观察组还是对照组，与肢体活动相关的并发症如导管脱出、导管破裂均发生于PICC置于优势上肢的患者，优势上肢的频繁活动容易影响导管，导致出现脱出、损坏的情况发生。

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[本文编辑：谢文鸿]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.072

2017-05-25

解丽娟（1979-），女，江苏连云港人，本科学历，主管护师。

王 蓓（1970-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师，护士长。