“知信行”模式在脊柱结核术后患者健康教育中的应用

余兴艳 毕娜 刘宁 于梅 张延晖 陈嘉一

·论著

“知信行”模式在脊柱结核术后患者健康教育中的应用

余兴艳 毕娜 刘宁 于梅 张延晖 陈嘉一

目的探讨“知信行”模式对脊柱结核术后患者健康教育的效果。方法选取2016年5—10月解放军第三〇九医院脊柱外科收治的脊柱结核患者438例，去除非脊柱疾病，排除按Frankel分级神经功能为A、B级，按数字表法随机抽取5-7月68例(对照组)和8-10月68例(干预组)，患者自愿参与本研究。对照组采用常规护理，干预组在对照组的基础上增加了脊柱结核知识掌握测评，并采取系列方法增强患者及家属战胜疾病的信念；同时要求患者及家属记录每天护理行为，责任组长根据其记录不断改进护理内容。在出院时、出院后3个月及6个月对两组患者日常生活活动能力、治疗依从性及出院时护理服务满意度进行比较。结果出院6个月时干预组和对照组生活活动能力评分分别为(90.12±4.02)分和(88.13±6.78)分,两组比较差异有统计学意义(t=-2.87,P=0.00)。出院时、出院3个月时对照组和干预组饮食依从性得分为(10.59±0.78)分、(10.88±0.81)和(9.08±0.23)分、(10.26±0.91)分，两组比较差异有统计学意义(t值分别为2.13、3.89，P值分别为0.03、0.02)；出院6个月时干预组在服药、饮食及运动方面依从性得分均高于对照组，差异有统计学意义[(7.98±0.21)和(8.05±0.31)分(t=2.22,P=0.04)；(8.59±0.82)和(10.14±0.61)分(t=2.01,P=0.00)；(9.22±0.53)和(10.98±0.78)分(t=3.51,P=0.01)]。出院时干预组与对照组护理服务满意度总得分分别为(96.77±7.52)和(85.68±8.77)分，两组比较差异有统计学意义(t=6.51，P=0.00)。结论“知信行”护理模式可提高脊柱结核手术后患者日常生活活动能力和治疗依从性，同时，护理服务满意度也有提升。应用“知信行”健康教育，可以改善患者的健康态度和健康行为，促进疾病恢复。

结核,脊柱； 病人出院； 健康知识,态度,实践； 健康教育； 结果与过程评价(卫生保健)

骨关节结核是常见的继发性肺外结核，脊柱结核高居骨关节结核的首位，约占50%。近10余年来，随着脊柱结核外科技术的成熟，其疗效取得了突破性进展，但仍然出现复发或迁延不愈，文献报道不愈率、复发率为1.28%～25.0%[1]，术后正确进行功能锻炼、遵医嘱服用抗结核药物及加强饮食与运动管理是保证患者取得疗效的必要措施。脊柱结核患者需进行长期的药物治疗和护理，严重影响患者及家人的生活、工作和学习。有研究提示脊柱结核患者对疾病多采取回避和屈服的应对方式[2]，现有的健康教育模式关注点为患者住院期间护理，患者出院后依从性较差。“知信行”健康教育模式能为患者普及疾病相关知识，使患者主动采取健康的行为，有利于疾病的恢复。笔者对解放军第三〇九医院脊柱外科收治的脊柱结核术后患者给予“知信行”健康教育，取得了较好效果。

资料和方法

一、一般资料

选取2016年5-10月本院脊柱外科收治的脊柱结核患者438例，去除非脊柱疾病、排除按Frankel分级神经功能为A、B级的患者，按数字表法随机抽取5-7月的68例为对照组，8-10月的68例签署知情同意书并自愿参与本研究的患者设为干预组。两组患者的性别、年龄、文化程度、职业、病程经统计学检验,差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 不同社会人口学特征在两组患者中的分布与比较

二、方法

两组患者健康教育均采取责任护士分床管理的方式，由责任护士完成患者的健康教育计划，实施和评价，每例患者获得的健康教育内容基本相同，包括术后并发症的预防及饮食、药物、运动及心理护理。干预组除实施以上内容外还采取如下护理措施：

1.知识掌握测评:自行设计《脊柱结核知识掌握程度评分表》，测量患者6类健康教育内容知晓程度，共20个；其中风险防范知识3个，饮食知识4个，踝泵运动知识3个，股四头肌锻炼知识3个，腰背肌锻炼知识4个，抗结核药物相关知识3个。回答正确每题得1分，错误得0分，共20分。得分越高健康教育知晓率越高。责任组长每3天用《脊柱结核知识掌握程度评分表》评估患者及家属脊柱结核知识掌握情况，得分小于18分时，针对患者评分表，加强相关知识的健康教育。

2.坚定信念：责任组长每周三下午组织干预组患者及家属参加脊柱结核专题学习，学习采取多种方式，如纪录片、专家讲座、书刊报道等方式在科室普及脊柱结核术后正确进行功能锻炼、遵医服用抗结核药物及加强饮食与运动管理的重要性，坚定患者护理行为的信念，每次至少30 min。正面引导患者，树立其战胜疾病的信心[3]；指导家属与患者多沟通，充分调动家庭支持系统，给予情感支持，促进患者的自我管理能力的提高。

3.记录行为：规定脊柱结核患者及家属每天记录自己的护理行为，责任组长每日进行检查，及时掌握患者及家属的护理方法，指出其不足及需改进的地方。

三、效果评价

2）针对绿色建筑评估体系及监管制度的不健全对绿色建筑的发展产生的影响：首先，应建立健全的绿色建筑标准体系，充分考虑绿色建筑在全寿命期的具体要求，并结合气候及地形、环境等特点，以合适的技术为主导，针对建筑物制定相应的策略；其次，应建立绿色建筑评价制度，各地应加大对绿色建筑评价标识制度的推进力度，建立自愿性标识与强制性标识相结合的推进机制，以提高建筑评估机制的完善[3]。

1.患者日常生活活动能力:采用改良版巴氏日常生活活动能力(modified Barthel index,MBI)量表，该问卷用Barthel指数评定患者的日常生活活动能力，是国际康复医学界常用的方法。该问卷包括2个维度，共10个条目，内容包括：进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、穿衣(包括系带)、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m)和上下楼梯[4]。满分100分，得分越高，自理能力越强。

2.患者治疗依从性：按照文献[5-9]并结合临床经验和中国实际情况设计的治疗依从性量表进行评估，该问卷包含药物、饮食及运动的治疗依从性三方面内容，共11条，其中药物依从性3条，饮食依从性4条，运动依从性4条。采用3级评分法， “根本做不到”、“偶尔做得到”、“完全做得到”分别赋予1分、2分、3分，总分≥29分为依从性佳，总分越高，表明治疗依从性越好。 该问卷内容效度和信度分别为1.00和0.89。

3.护理服务满意度：参考中国医院协会推荐的三级综合医院评审标准中《住院病人满意度测量量表》测评5类20项满意度，其中患者对服务质量5项、医护人员沟通解释4项、技术质量3项、环境设施5项、服务流程3项。每项采用5级评分法：很满意=5；较满意=4；一般=3；较不满意=2；不满意=1，满分100分。

患者日常生活活动能力量表与患者治疗依从性量表在患者出院时、出院后3个月及6个月对其进行评估，出院时由责任护士采取现场评估，出院后由责任组长采取微信及电话评估。共发放问卷816份，回收有效问卷744份，有效回收率为91.12%。护理服务满意度量表在患者出院时发放，由责任护士现场发放问卷填写后收回，填写时间20 min。发放136份，收回136份，有效回收率100.00%。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者日常生活活动能力比较

出院时两组患者日常生活活动能力得分相当(P>0.05)，但出院3个月和6个月，干预组日常生活自理能力得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 两组患者日常生活活动能力得分比较

出院时及出院3个月时患者服药依从性相当(P>0.05)，但饮食及运动方面依从性干预组好于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；出院6个月，干预组在服药、饮食及运动方面依从性均好于对照组(P值均<0.05)，差异均有统计学意义，见表3。

三、两组患者护理服务满意度比较

出院时干预组对服务质量、沟通解释及服务流程满意度高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；但两组患者在技术质量及环境设施方面，差异无统计学意义(P>0.05,表4)。

讨 论

一、对脊柱结核患者开展“知信行”健康教育的必要性

“知信行”健康教育模式是通过传授患者更多疾病相关知识，使其树立正确看待疾病的态度，并提高自身对疾病治疗的依从性，消除危害健康的行为[10]。脊柱结核患者因不同程度存在医学知识缺乏、不良遵医行为和负性疾病应对方式，导致疾病复发率、耐药发生率及残疾发生率居高不下[1]。国内研究结果显示，住院患者健康教育知晓率仅71.31%～80.84%，效果并不理想[11-13]。健康教育是所有脊柱结核患者治疗的基础，是任何阶段预防和控制必不可少的措施。脊柱结核病程长，需长期坚持治疗，患者的大部分治疗时间在家庭中度过，出院后需要长期的治疗和护理[2]；出院并不意味着治疗的终结，更重要的是需要患者及家属掌握自我护理的方法。相对常规健康教育而言，“知信行”健康教育模式能更好地为患者普及脊柱结核防治的相关知识，帮助其转变观念，认知疾病易复发等危害性，调动主观能动性，提高治疗信心及遵医行为，使患者能够主动采取健康的行为，有利于疾病的恢复。本研究显示，干预组出院后的日常生活能力恢复更好(P<0.05)，说明“知信行”健康教育模式的患者接受效果更好。

二、“知信行”健康教育模式可提高患者治疗依从性

本研究结果显示，患者出院6个月时的服药依从性，以及患者出院时、出院3个月、6个月后饮食依从性和运动依从性干预组均好于对照组(P<0.05)；服药依从性在出院时及出院后3个月t值分别为2.03和1.34，P值均>0.05(表3)，这可能与患者只重视药物治疗疾病有关。在为患者进行“知信行”健康教育时，可对患者采取激励、鼓励、劝说等方法帮助患者建立健康信念。有研究报道，成败经验在自我效能感形成中起着增强或减弱的作用，激励患者树立正确的健康价值观，以提高其疾病认知水平，培养自我管理、自我调控的能力，积极应对各种健康问题[14]。患者从获得知识到发生行为转变是一个复杂而漫长的过程，知识是行为转变的必要条件，但不是充分条件[15]。传统的健康教育方式只是重视健康教育的传递，而对患者有无健康信念、有无产生健康行为关注较少。应用“知信行”模式对脊柱结核患者实施健康教育、训练健康行为，有助于患者知、信、行三者的有机结合，促进健康行为的建立。

表3 两组患者治疗依从性得分比较分)

表4 两组患者护理服务满意度得分比较分)

注总分满分100分；服务质量满分25分；沟通解释满分20分；技术质量满分15分；环境设施满分25分；服务流程满分15分

三、“知信行”健康教育模式提高护理服务满意度

由于我国社区护理工作的现状，大多数脊柱结核患者术后出院均由非专业人员(如家庭成员、亲属和朋友)提供全天候的、直接的居家护理[16]。有研究者应用家庭需求调查表对79例患者家庭护理需求进行调查，对护理专业支持的需求排在第3位。经过“知信行”健康教育模式，提高了患者脊柱结核防治知识的知晓率，使护士可以为患者提供充分的护理专业支持，进一步完善了整体护理的内涵,缩短了护患之间的时间、空间距离，促进了护患之间的和谐。实施“知信行”模式提高了患者护理服务质量、沟通解释、服务流程方面的满意度，有利于优质护理的落实。

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2017-08-11)

(本文编辑：范永德)

Knowledgeattitudebeliefandpracticeinhealtheducationafterspinaltuberculosis

YUXing-yan,BINa,LIUNing,YUMei,ZHANGYan-hui,CHENJia-yi.

DepartmentofSpinalSurgery，The309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091,China

YUXing-yan,Email:yxy080901@163.com

ObjectiveTo explore the effectiveness of KAP (knowledge, attitude, belief, and practice) on the health education to patients with spinal tuberculosis.MethodsFour hundred and thirty eight patients with spinal tuberculosis treated in People’s Liberation Army (PLA) 309 Hospital spinal surgery department from May to October 2016 who signed the informed consent form and joined the research voluntarily, excluding other non-spinal diseases and those patients with grade A, B by nerve function Frankel grade. The patients treated from May to July were enrolled in the control group, and those treated from August to October were enrolled in the intervention group. The control group

routine nursing care, and the intervention group received the same nursing care as the control group, but also added knowledge evaluation of spinal tuberculosis, and took a series of methods to enhance the beliefs of patients and their families, and required the patients and relatives to record daily nursing behavior. According to the record, the responsible leader continuously improved the nursing content. The activities of daily living (ADL) scores, the treatment compliance and the satisfaction of the nursing service at the time of discharge were compared between two groups at the time of discharge, 3 months and 6 months after discharge.ResultsAt 6 months after discharge in the intervention group and the control group ADL scores were 90.12±4.02 and 88.13±6.78 respectively, with a significant difference between two groups (t=-2.87.P=0.00).Dietary compliance between two groups at the time of discharge and 3 months of discharge showed significant differences (10.59±0.78 vs 10.88±0.81,t=2.13,P=0.03; 9.08±0.23 vs 10.26±0.91,t=3.89,P=0.02). The scores of medication, dietary and exercise in the intervention group were significantly higher than the control group at 6 months after discharge (7.98±0.21 vs 8.05±0.31,t=2.22,P=0.04; 8.59±0.82 vs 10.14±0.61,t=2.01,P=0.00; 9.22±0.53 vs 10.98±0.78,t=3.51,P=0.01). The total satisfaction scores of nursing service at discharge were 96.77±7.52 and 85.68±8.77 among the intervention and control groups, with a significant difference (t=6.51,P=0.00).ConclusionKAP nursing mode can improve the activities of daily living and treatment compliance of patients with spinal tuberculosis after operation。 In the meantime, it also improved the satisfaction of the nursing service. The application of KAP health education can improve the patient’s health attitude and health behaviors, which will accele-rate the recovery of the patients.

Tuberculosis, spine; Patient discharge; Health knowledge, attitudes, practice; Health edu-cation; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.012

首都临床特色应用研究课题 (Z161100000516178)；北京市中医药科技发展基金(JJ2016-58)

100091 北京，解放军第三〇九医院脊柱外科

余兴艳，Email：yxy080901@163.com