关节置换治疗重度痛风性膝关节炎的近期疗效观察

唐金平，徐栋梁，何沛恒，黄帅，李兴，张娟

（1.湖南省郴州市第三人民医院骨科，湖南 郴州 423000 2.中山大学附属第一医院关节外科，广东 广州 510000）

关节置换治疗重度痛风性膝关节炎的近期疗效观察

唐金平1，徐栋梁2，何沛恒2，黄帅2，李兴2，张娟2

（1.湖南省郴州市第三人民医院骨科，湖南 郴州 423000 2.中山大学附属第一医院关节外科，广东 广州 510000）

目的 通过对膝关节功能的评价及手术的并发症的分析，探讨人工全膝关节表面置换术治疗重度痛风性关节炎疗效及注意事项。方法 回顾性分析2008年1月～2015年1月中山大学附属第一医院关节外科行人工膝关节表面置换术治疗26例31膝严重痛风性膝关节炎患者。置换后均获得1年以上的随访,随访时测定膝关节KSS评分、膝关节活动度及VAS评分。结果 所有患者置换术中及置换后无严重并发症。术后膝关节的KSS评分、膝关节活动度、VAS评分均较治疗前有明显好转（P＜0.01），术后假体位置良好,下肢力线满意。结论 全膝关节表面置换术对缓解重度痛风性膝关节炎的疼痛、改善关节功能近期疗效满意。

膝关节表面置换；痛风性关节炎；疗效

痛风性关节炎是一种因嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致尿酸盐结晶体沉积于关节内组织所引起的炎症反应性疾病[1]。痛风的反复发作最终会导致关节软骨破坏，关节畸形，明显影响患者的生活质量，人工全膝关节表面置换术为重度痛风性膝关节炎患者恢复关节功能，解除剧烈疼痛提供了可能。但是认为痛风属内科疾病，对其外科治疗趋于保守，即使是晚期关节严重畸形的患者，也因其局部多有红肿热痛、痛风结石形成或长期服用激素而对手术安全性及有效性信心不足，严重延误了病情的及时治疗。中山大学附属第一医院关节外科2008年1月～2015年1月对26例31膝严重痛风性膝关节炎患者采用了全膝关节表面置换。手术前后控制血尿酸、术后通过疼痛的管理和快速康复等治疗，取得了良好的疗效，现就本研究的治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年1月～2015年1月在中山大学附属第一医院关节外科收治疗的26例31膝重度痛风性膝关节炎患者。其中男25例，女1例；年龄51～76岁,平均（57.13±8.92）岁；病史7～25年，平均（13.2±2.9）年。诊断采用美国风湿病学会（american rheumatism association,ARA）标准[2],病例入选标准：膝关节KSS评分少于60分，膝关节X线片按Kellgren-Lawrence放射学分级标准分类Ⅲ级或Ⅳ级且非痛风急性发作期患侧膝关节疼痛VAS评分5分或者5分以上的患者。临床资料完善者。

1.2 术前准备 痛风急性发作的患者，先控制临床症状，待红肿热痛好转后2周以上手术，术前低嘌呤饮食,多饮水,同时配合药物治疗，将血尿酸控制在300 μmol/L以下。

1.3 手术方法 手术步骤：①采用仰卧位,在充气止血带下取膝前正中入路显露膝关节,起于髌骨近侧5 cm，向下经过髌骨前方，止于胫骨结节内侧缘，髌骨翻向外侧。②切除受累滑膜、髌上囊、髌下脂肪垫、前后交叉韧带及内外侧半月板，彻底清理术野白色结晶体,取白色结晶体送病理检查，并用脉冲枪反复冲洗术野。③根据患者膝关节畸形程度选择合适的胫骨后倾及股骨外翻角度，松解内外侧副韧带及后关节囊，安装试模，检查下肢力线、软组织平衡、关节稳定性及髌骨轨迹情况。④调试满意后取出试模，脉冲枪再次冲洗，调制骨水泥并正式安装股骨及胫骨假体，髌骨不予以置换，放置合适厚度聚乙烯内衬，伸直膝关节至骨水泥彻底凝固，膝关节假体为强生（上海）医疗器械有限公司提供后稳定型固定平台假体（Depuy PFC Sigma）。⑤用摆锯修整髌骨关节面，电刀烧灼髌骨关节面周围，阻断末梢神经。⑥再次使用脉冲枪用大量生理盐水冲洗，放置伤口引流管，逐层缝合并加压包扎伤口，留置股神经镇痛泵，术后第3天拆除。

1.4 术后处理及疗效评估 术后使用抗生素及继续控制血尿酸，术后予以镇痛及快速康复治疗。记录与手术相关并发症，采用视觉模拟评分系统（visual analogue scale,VAS）及膝关节KSS评分评估临床疗效。

1.5 统计学方法 使用SPSS 18.0统计学软件对本组所有患者置换前、置换后1周，术后3个月及术后12个月所得数据结果行统计学分析。计量资料“x±s”表示，各时间点的疗效指标的比较采用重复测量设计资料的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者都获得12个月以上的随访，平均（18.3±9.2）个月，2例患者在住院期间出现伤口局部红肿，皮温增高的现象，经伤口换药，控制尿酸等处理恢复正常，无伤口化脓二期愈合情况。患者术前及术后1周，术后3个月，术后12月的VAS疼痛评分、膝关节活动度KSS评分见表1，患者术后1周、3个月、12个月疼痛、膝关节活动度、KSS评分较术前差异均有统计学意义（P＜0.01），术后1周，术后3个月、术后12个月的疼痛、膝关节活动度、KSS评分差异无统计学意义。结果显示优 20膝（64.45%），良 7膝（22.58%），可 4膝（12.90）%。所有患者置换后X线片均示假体位置良好,下肢力线满意,无透亮线及任何松动迹象,见图1。

表1 人工膝关节表面置换治疗前后膝关节功能评分比较（x±s）Table 1 Knee function score before and after artificial knee resurfacing(x±s)

图1 重度痛风性膝关节炎典型病例影像学资料Figure 1 Imaging data of typical cases of severe gouty arthritis of the knee

3 讨论

3.1 痛风性膝关节炎的特点 痛风性膝关节炎患者早期临床症状不典型，易误诊[3]。痛风性膝关节急性发作时有膝关节的红肿热痛和关节功能障碍，甚至可出现全身发热，血常规示白细胞、中性粒细胞增高，关节滑液常规检查可见白细胞增多，往往易误诊为化脓性关节炎或膝关节滑膜炎，经抗感染、补液治疗后急性痛风可进入缓解期，给人以治疗有效的假象，伴随时间推移，病情恶化，缓解期的时间越来越短，到最后在缓解期出现严重的膝关节疼痛、关节功能障碍，往往保守治疗无效，需行关节置换治疗。本组有3例患者曾反复出现膝关节疼痛，曾在多次住院治疗，均未诊断痛风性膝关节炎，术中可见白色结晶物质沉积在滑膜、交叉韧带表面，术后病检证实这些白色结晶体为痛风结晶。

3.2 术后的内科治疗 痛风一种因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍的一种代谢性疾病，膝关节表面置换关节置换彻底清除关节内的尿酸盐结晶、变性的白细胞和各种损伤组织的细胞因子及酶类物质,迅速打断尿酸盐结晶引起的致病反应链,防止组织损伤的进一步加重[4]。但膝关节置换仅仅是一种局部的治疗，并不能彻底改变患者的嘌呤代谢的异常以及根治痛风，故术后不能替代或忽视饮食及降血尿酸药物的治疗。根据《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》建议，建议患者术后将血尿酸控制在300 μmol/L以下[5]。本组有6位患者术后长期将血尿酸控制在200 μmol/L以下，在随访过程中未出现急性膝关节疼痛及痛风急性发作现象。3.3 术后疼痛的管理和快速康复 人工膝关节表面置换术后关节功能的康复锻炼是决定疗效优劣的关键环节之一[6],而掣肘康复锻炼实施进度和水平的最重要因素是术后疼痛的管理[7]。本组患者术后予以了连续股神经阻滞镇痛，同时术后前3天予以帕瑞昔布静脉注射（Q12H），3天后予以西乐葆镇痛至术后3～4周，必要时加用曲马多等止痛药，使患者早期在无痛或轻微疼痛下行功能锻炼，有利于功能的恢复。多模式镇痛策略为本组患者提供了有效的疼痛管理，在不增加并发症的前提下，快速降低患者术后疼痛强度，有利于患者的术后早期功能锻炼和快速康复。

总之，通过全面规范的处理，疼痛的控制及系统快速的功能锻炼，膝关节表面置换治疗治疗重度痛风性膝关节炎的短期疗效满，长期效果需进一步随访观察。

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Short term effect of joint replacement for severe gouty arthritis of the knee

Tang Jin-ping1,Xu Dong-liang2,He Pei-heng2,Huang Shuai2,Li Xing2,Zhang Juan2
(1.The Third People's Hospital Orthopaedics in Chenzhou,Chenzhou,Hunan,423000,China;2.Department of Joint Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guagndong,510080,China)

Objective Through the evaluation of the function of knee joint and the analysis of the complications of the operation,the curative effect and the points for attention of total knee arthroplasty in the treatment of severe gouty arthritis were discussed.Methods Follow up from January 2008 to January 2015 at the First Affiliated Hospital of,26 patients with severe gouty arthritis of the knee were treated with resurfacing arthroplasty of the knee joint at the First Affiliated Hospital of Zhongshan University.All the patients were followed up for more than 1 years after the replacement.The knee joint KSS score,knee mobility and VAS score were measured at follow-up.Results All patients had no severe complications during or after the operation.The KSS score,knee mobility and VAS score of the knee joint were significantly improved before the operation（P＜0.01）.The prosthesis position was good and the lower limb line was satisfactory.Conclusion Total knee arthroplasty is effective in alleviating the pain and improving the joint function in patients with severe gouty arthritis.

TKA;Gouty arthritis;Efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.016

徐栋梁，E-mail：dddrxu@163.com