非体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析

陈一欢，沈振亚，余云生，叶文学，黄浩岳

（苏州大学附属第一医院心脏大血管外科，江苏 苏州 215000）

非体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析

陈一欢，沈振亚，余云生，叶文学，黄浩岳

（苏州大学附属第一医院心脏大血管外科，江苏 苏州 215000）

目的 就非体外循环下冠状动脉旁路移植术（简称非体外下冠脉搭桥术，OPCABG）的临床经验和疗效予以总结分析。方法 选取近年来在本院接受OPCABG的30例冠心病患者为研究对象，回顾性分析其临床资料。结果 所有患者均手术成功，1例患者中途改体外循环下进行，另29例患者的手术治疗均在全麻非体外循环下进行，其中进行搭桥1～5支（平均3.2），手术时间在2～6 h左右（平均3.3±1.2）h。通过对患者进行随访发现，在接受OPCABG治疗后，患者心绞痛的发生症状改善明显。结论 在治疗冠心病患者过程中，采取非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG），有助于使患者的心脏功能得到有效保护，减少一些呼吸神经系统与心律失常等术后并发症的发生，值得在临床上推广使用。

非体外循环；冠状动脉旁路移植术；冠心病

随着人们生活水平的提高，冠心病发病率逐年上升，已经成为威胁人类健康的一类重要疾病。冠心病的发病机制是冠状动脉血管发生粥样硬化，进展至冠状动脉血管腔狭窄或阻塞时会出现心肌缺血缺氧甚至坏死。调查发现，我国死于冠心病的人数已位居世界第二[1]。冠心病治疗包括药物治疗、内科介入治疗和外科手术。冠状动脉旁路移植手术（简称搭桥手术）主要适用于内科介入治疗后再狭窄、介入无法完成的冠脉多支病变、合并有糖尿病或室壁瘤等情况。过去搭桥手术多进行于体外循环和心脏停跳的情况下，这一方法对部分重症高龄患者影响极大，常在术后出现多种并发症，影响手术后恢复。而非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）一方面可减少因体外循环对机体造成的损伤，另一方面也不会对患者造成较大的创伤，无需花费较高的费用[2]。本院对近年来收治的30例冠心病患者施以OPCABG治疗，取得了较好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月～2017年4月在本院接受非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）的冠心病患者为研究对象，共30例，其中男27例，女3例，年龄37～77岁，平均年龄（64.7±12.2）岁，所有患者均与临床诊断标准相符。30例患者中合并高血压19例、合并糖尿病7例。对所有患者进行冠脉造影，结果显示6例为两支血管病变，24例为三支及其以上的血管病变。

1.2 方法 在麻醉前0.5 h，以肌肉注射的方式向所有患者注射吗啡0.5 mg/kg，等到患者进入手术室后再给予其面罩吸氧，密切关注患者的Ⅱ导联心电图、脉搏、血压等，同时还需认真监测患者的尿量、直肠与鼻咽温度，对患者实施诱导麻醉，包括咪达唑仑0.05 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg以及芬太尼8～10 μg/kg和依托咪酯10～20 mL。之后给予患者机械通气，将双腔中心静脉插管置入进右颈内静脉，实时监控患者的中心静脉压，对术前评估心功能较差、病情较重的患者术前置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压力。术中行常规胸骨正中切口，打开心包前对需要动脉桥旁路移植的患者常规游离带蒂左侧乳内动脉，断开左乳内动脉远端。打开心包，将心脏充分暴露出来，在静脉注入1.5 mg/kg小肝素后，控制全血激活凝固时间（ACT）300～400 s。对冠脉的狭窄情况进行探查，决定需要旁路移植的桥血管及靶血管。先吻合左前降支者，显露左前降支，通过心脏固定器对靶血管区域予以固定，以冠状动脉分流栓实施局部止血，与喷雾器配合便能够保证术野的清晰。在吻合完左乳内动脉和左前降支后，再行其它吻合，包括大隐静脉与右冠状动脉主干、后降支、左室后支、对角支、回旋支、钝缘支等，最后吻合的为大隐静脉与升主动脉。中和鱼精蛋白与肝素，放置引流管后止血关胸。手术完成后，通过中心静脉管道泵入动静脉血管扩张剂，若患者伴有高血压则用丙泊酚予以暂时镇静，给予患者间歇正压通气，设定6～9 mL/kg的潮气量，呼吸频率设定在每分钟10～12次。常规带气管插管送入心脏外科监护室，术中肝素的推加应各根据每1 h检测患者基础激活凝血时间而定，若血管吻合后，以1∶1的比例配置鱼精蛋白和肝素，让基础激活凝血时间恢复到正常值。

1.3 检测指标 通过心电监护仪检测患者的各项生命体征，包括心电图、血压、心率，脉搏血氧饱和度等，并监控其每搏出量、心脏指数以及中心静脉压。

1.4 随访 对本次研究的30例患者进行随访，时间为3个月到1年不等，随访过程中处理患者的不良反应和症状，给予其康复指导。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件统计分析本次研究所有数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术和随访情况 所有患者均手术成功，除一例术中转为体外循环下手术外，其他29例患者的手术治疗均在全麻非体外循环下进行，术中进行搭桥1～5支（平均3.2），手术时间在2～6 h左右（平均3.3±1.2）h。通过对患者进行随访发现，在接受OPCABG治疗后，患者心绞痛的发生症状改善明显，术后2例出现死亡。

2.2 手术相关检测指标 检测本次研究的全部监控指标，结果显示，患者与相关血管吻合时，其相关指标发生了不同程度的变化（P＜0.05），见表1。

2.3 术中和术后不良反应 术中有4例患者预防运用IABP,1例出现血压不稳定情况改行体外下搭桥并行IABP；术后有2例出现大量胸腔积液行胸穿患者、3例胸腔积液闭式引流、1例室颤、肺部感染气管切开、1例严重心衰、1例心包填塞行手术治疗、1例下肢血管栓塞、DIC。

3 讨论

非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）相较于体外循环下冠脉搭桥有着显著优势，主要表现在未对患者造成较大创伤，患者能够快速恢复，有助于降低病死率[4]。体外循环能够让炎性介质的产生与释放有所增加，进而引起全身炎性反应综合征，损坏器官与组织；同时随着主动脉被阻断与开放，心肌缺血再灌注损伤也会发生，这些因素均是导致一系列并发症的主要原因，包括心律失常、呼吸功能与肾功能不全以及术后低心排出量综合征等[5]。因为OPCABG能够让各种因体外循环而造成的损伤和并发症的发生率得到有效控制，所以针对一些高危患者（心、肺、肾、脑功能不全）的治疗优势显著，特别是近年来不断开发利用的特殊器械以及进一步改进的治疗技术，让手术对象也扩展至多支病变患者，过去的前降支或右冠状动脉的单支或双支病逐渐减少[6]。但OPCABG并非是所有情况均适用，需除外以下几种情况：①患者冠状动脉病变弥漫，伴有严重的血管壁硬化和钙化，靶血管条件不足；②搬动患者心脏显露冠脉血管过程中，血压下降且不可逆转，心律失常严重；③同期需行体外循环手术者，包括室壁瘤、心脏瓣膜病等[7]。

表1 患者手术过程中相关检测指标变化（x±s）Table 1 Changes in the relevant test indicators during surgery(x±s)

OPCABG对外科手术的要求的非常高，即操作者不仅需熟练操作，还可在狭小的术野下达到吻合的快速、准确，保证吻合一次就能够成功，防止由于漏血对心脏进行再次搬动，而对吻合口进行修补，从而使意外发生的可能性大大降低[8]。近年来，随着一些特殊器械被广泛应用于临床上，如局部心脏固定器，冠状动脉分流栓等，很好地提供了吻合部位无血视野与减轻心脏跳动幅度的条件，显著提高了吻合口的满意率。手术过程中需要与麻醉师做好配合，在搬动心脏进行显露、固定以及吻合目标血管时，应利用药物对收缩压予以维持，使之不得低于90 mmHg，并控制心律每分钟跳动次数55～60次左右，防止血流动力学出现混乱的情况[9]。针对在非体外过程中血流动力学不稳定，需要紧急行体外搭桥时，应快速反应，将体外循环相关准备工作做好。

准确细致的手术操作仅是保障手术成功的一方面，另一方面还需要做好围术期的精心处理。术后需密切关注心脏泵功能，早期需应用钙离子拮抗剂防止动脉桥痉挛导致围手术期心梗发生。医务人员需对术后引流量引起高度重视，若发现患者有大出血迹象需在第一时间作开胸止血处理。本组中一例患者在术后因心包纵隔引流管的引流问题导致心包填塞而紧急开胸手术治疗，因诊治及时患者得到了较好的预后。诸如阿司匹林、氯吡格雷等应在术前停用，术中则应对止血引起高度重视，为避免术后出血应对血压予以有效控制。密切关注中老年患者的血糖变化，合理控制血糖应激性，胰岛素泵在必要时可予以采用。若患者在术前存在心功能不全、术中液体入量过多等情况，则术后有肺水肿、低氧血症等症状出现。术后医务人员需加强管理呼吸道，鼓励患者咳嗽，避免出现肺不张的情况，降低肺部感染的出现几率[10]。

综上所述，在冠心病等疾病的治疗中行非体外循环冠状动脉搭桥术，具有显著疗效和较高的安全性，而要促进非体外循环冠状动脉搭桥成功率的提高，让患者的生活质量得到改善，就需要医务人员对手术适应症和相关手术技巧做到严格掌握，在第一时间发现并处理术后并发症，方能取得较满意的结果。

[1] 刘韬帅,陈宝田,董然,等.高龄患者非体外循环冠状动脉旁路移植术252例临床效果分析[J].中华医学杂志,2016,96(36):2903-2905.

[2] 袁武,王伟,罗勇,等.80岁以上高龄患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2016,10(17):2535-2538.

[3] 朴雄,李星云.非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗冠心病的临床分析[J].中国医药指南,2014,8(32):250-251.

[4] 张仁腾,姜辉,王辉山,等.高龄患者非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期的临床分析[J].心肺血管病杂志,2015,34(4):278-281.

[5] 宋跃.308例老年冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术临床效果分析[J].中国动脉硬化杂志,2014,2(1):72-74.

[6] 车建波.非体外循环冠状动脉搭桥术的临床疗效观察[J].中国医学工程,2013,32(11):118.

[7] 李建强.80例老年冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术临床效果分析[J].中国卫生标准管理,2015,17(24):51-52.

[8] 骆涛波.体外与非体外循环下冠状动脉旁路移植术后安全性的研究[D].浙江大学,2015.

[9] 赵映.非体外循环冠状动脉搭桥术的临床疗效研究[J].检验医学与临床,2015,44(1):31-33,36.

[10]车建波.非体外循环冠状动脉搭桥术的临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2014,14(16):21-22.

Clinical analysis of coronary artery bypass grafting under off-pump coronary artery bypass grafting

Chen Yi-huan,Shen Zhen-ya,Yu Yun-sheng,Ye Wen-xue,Huang Hao-yue
(Department of Cardiovascular Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu,215000,China)

Objective To analyze the clinical experience and curative effect of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).Methods Thirty patients with coronary heart disease who underwent OPCABG in our hospital were selected as study subjects.The clinical data were analyzed retrospectively.Results All patients underwent successful operation.One patient underwent bypass surgery.Another 29 patients underwent surgical treatment under general anesthesia and noncardiopulmonary bypass.Among them,1-5 were bridged(mean 3.2)and the operation time was 2-6 h or so(average 3.3±1.2)h.Through follow-up of patients we found that after OPCABG treatment,patients with angina symptoms improved significantly.Conclusion Off-pump coronary artery bypass grafting in the treatment of patients with coronary heart disease can help to protect the heart function after the operation,reduce the occurrence of some respiratory neurological and arrhythmia and other complications.It is worth to further promote the clinical use.

Off-pump;Coronary artery bypass grafting;Coronary heart disease

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.014