ST段抬高型心肌梗死患者药物治疗分析与监护

周孟能，董丽梅，罗宏丽

（1.乐山市人民医院药剂科，四川 乐山 614000；2.西南医科大学附属医院药学部，四川 泸州 646000）

ST段抬高型心肌梗死患者药物治疗分析与监护

周孟能1，董丽梅2，罗宏丽2

（1.乐山市人民医院药剂科，四川 乐山 614000；2.西南医科大学附属医院药学部，四川 泸州 646000）

目的 探讨临床药师在心肌梗死患者药物治疗方案的制定与用药监护中的工作要点。方法 临床药师通过发挥其在药物治疗学方面的作用，参与1例急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊疗过程，结合患者病情，与医师一起制定合理的个体化治疗方案，并进行药学监护与用药教育。结果 该患者治疗后胸痛明显好转，出院后病情稳定。结论 在心肌梗死患者药物治疗过程中，临床药师能够开展有特色的药学服务工作，提高药物治疗效果和患者依从性、减少药物不良反应发生率，促进临床合理用药。

ST段抬高；心梗；药物治疗；合理用药；药学监护

急性ST段抬高性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死[1]。在目前有效冠脉介入术（PCI）的基础上，药物治疗也是非常重要的。现分析1例临床药师参与的ST段抬高性心肌梗死患者的治疗方案，并进行药学监护和教育，切实发挥临床药师的作用，促进临床合理用药。

1 病例简介

患者，女，71岁，因“胸痛、胸闷1天，加重5小时”入院。入院前1天患者不明原因出现胸痛、胸闷，持续1～2小时，休息后症状缓解，患者未予重视。入院前5小时，患者活动后胸痛、胸闷加重，位于心前区，呈持续性压榨样疼痛，即到当地医院就诊，心电图示：V1～V5导联ST段抬高，遂急诊转入上级医院就诊。患者发病以来神志清、精神差，饮食正常，大小便正常，否认高血压、糖尿病等病史。体格检查：体温：36.1 ℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：132/80 mmHg，心率：93次/分。体质量50 kg，身高155 cm（BMI 20.8 kg/m2）。心界不大，心律齐，无杂音。胸腹、肝脾、肾脏查体未见异常，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，V1～V5导联ST段抬高；肌钙蛋白＞10 000 ng/L，CK-MB＞300 ng/mL，BNP 425 pg/mL；胆固醇4.96 mmol/L，低密度脂蛋白3.28 mmol/L；肌酸激酶3 459 IU/L；血钾3.45 mmol/L。入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死。

2 主要治疗方案

患者因胸闷胸痛入院，心电图示V1～V5导联ST段抬高，心肌酶学示肌钙蛋白＞10 000 ng/L，入院后行冠脉造影及支架置入术，术中造影示：左冠状动脉主干可见20%狭窄，前降支中段可见90%狭窄，第一对角支开口可见85%狭窄，回旋支未见明显狭窄；右侧冠状动脉未见明显狭窄。然后在狭窄处左冠状动脉前降支置入支架一枚。患者诊断急性ST段抬高性心肌梗死明确，入院后即行急诊PCI术。主要的药物治疗方案见表1。

表1 主要药物治疗方案Table 1 The main drug treatment project

患者PCI术后血压波动在82/53～96/66 mmHg之间，给予抗栓、抗心肌缺血、调脂、保胃、补钾等药物治疗后，胸闷胸痛好转，肌钙蛋白明显降低，血压106/64 mmHg，于第10天好转出院，出院诊断：冠心病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死，院外继续双联抗血小板、瑞舒伐他汀调脂、美托洛尔和曲美他嗪抗心肌缺血治疗，1个月后复查。

3 治疗方案分析

3.1 抗栓 心肌梗死最重要的药物治疗就是抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝。

对于抗血小板治疗，冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致ST段抬高性心肌梗死的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性ST段抬高心肌梗死的常规治疗。2013年美国心脏病学会《ST段抬高心肌梗死处置指南》建议直接PCI前，应该给予162～325 mg负荷剂量阿司匹林，PCI术后81～325 mg/d长期维持。对于氯吡格雷，指南推荐直接PCI前给予600 mg负荷剂量，并以75 mg/d维持1年[2]。关于氯吡格雷的负荷剂量，2013年美国心脏病学会指南与我国2015年指南均推荐PCI术前600 mg负荷剂量。而氯吡格雷是前体药物，必须经过P450酶代谢为活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，不同个体对于氯吡格雷具有不同的反应性，药师建议对患者进行CYP2C19基因突变检测后根据患者情况个体化给药，但由于医院暂未开展此基因检测，而且费用较高，考虑到患者瘦小，担心出血风险，药师建议用300 mg负荷剂量。此患者术前给予负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术后双联抗血小板阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d维持，1年后根据病情可考虑停用氯吡格雷。

对于抗凝治疗，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。指南建议ST段抬高性心肌梗死患者PCI术前给予肝素70～100单位/kg，达到治疗活化凝血时间，而术后并未推荐继续使用肝素。术前给予此患者5 000 U肝素，考虑到患者年龄大，前降支闭塞，血栓负荷重，故术后加用了依诺肝素，5天后患者病情稳定，予以停用。

3.2 抗心肌缺血 因患者PCI术后血压偏低，暂不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），此患者住院期间抗心肌缺血的药物治疗包括硝酸盐和β受体阻滞剂，待患者病情稳定血压升高后可加用ACEI。

指南指出尽管硝酸盐可改善心肌缺血的症状和体征，但不会减轻外膜冠状动脉闭塞造成的心肌损伤，除非是血管痉挛起主要作用的情况。在ST段抬高心肌梗死患者恢复期，常规口服硝酸盐没有作用。仅在胸痛时用于改善症状。此患者血压低，而且长期连续应用硝酸酯容易产生耐药[3]，故此患者在入院第1天静脉用硝酸异山梨酯，之后仅在胸痛时舌下含化硝酸甘油。β受体阻滞剂通过降低交感神经张力、减慢心率，减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血缺氧供需失衡，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。指南建议ST段抬高性心肌梗死患者没有心衰迹象，低输出状态证据，增加心源性休克的风险，或其他使用口服β受体阻滞剂的禁忌证，应该在第一个24 h内开始口服β受体阻滞剂，并且应在住院期间和出院后继续使用，如有初步禁忌证，应再次评估确定以后是否适合。此患者入院第1天BNP较高，小便量较少，有心衰迹象，所以入院后24 h内未开始β受体阻滞剂，经过第2天、第3天观察，患者出入量正常，无水钠潴留，无心累、气紧，没有明显心衰，而且患者心率一直较快，90多次/分，可以给予β受体阻滞剂，但是患者PCI术后血压偏低，药师建议使用对血压影响比较小的选择性β1受体阻滞剂。因患者血压较低，故从小剂量开始，给予患者1/4片琥珀酸美托洛尔缓释片。用药后患者心率显著降低，从90多次/分降至70多次/分，血压基本稳定。

3.3 调酯 高胆固醇血症是冠心病最重要的危险因素之一，而在调脂药物中，他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是唯一被临床研究证实可以显著改善患者预后的调脂药物，是冠心病一级预防与二级预防的基石。除调脂外，他汀类药物还具有稳定斑块、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。2013年美国心脏病学会指南建议所有无禁忌证的ST段抬高性心肌梗死患者均应尽早启动高强度他汀治疗。流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀治疗[4]。“他汀类药物6%原则”显示他汀类药物剂量增加1倍，能降低LDL-C的效果只有6%，但价格和不良反应均增加。此患者高龄，入院后肌酸激酶明显升高，而他汀类药物对肌酸激酶有一定影响，故患者更不应该使用强化他汀治疗，药师认为可给予患者瑞舒伐他汀钙片10 mg/d。用药后，患者胆固醇和低密度脂蛋白均有所降低，现LDL-C为2.01 mmol/L，患者未合并糖尿病、高血压，LDL-C已达标，瑞舒伐他汀仍应长期坚持。

3.4 保护胃黏膜 患者PCI术后应用双联抗血小板药物，但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX），一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可损伤消化道黏膜，而氯吡格雷可阻碍已受损消化道黏膜的愈合，且联合用药时损伤更为严重。2012年《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》强调了使用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道损伤的重要性，PPI能明显降低服用阿司匹林和氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2受体拮抗剂[5]。患者心肌梗死急性期，使用双联抗血小板药物，年龄＞65岁，存在消化道出血危险因素，应给予PPI预防消化道损伤。

目前应用双联抗血小板药物的患者使用何种PPI也存在很大争议。药师查阅相关资料得知氯吡格雷通过细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4和2C19等代谢，PPI也主要通过CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝脏代谢，PPI和氯吡格雷合用时一方面可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用另一方面会通过抑制CYP450酶削弱氯吡格雷的抗血小板作用[6]。目前并无一致证据表明存在某一特定PPI可减弱氯吡格雷的抗血小板效果，有研究表明奥美拉唑与之有密切关系。药师认为基于当前证据，不推荐奥美拉唑和氯吡格雷联用，可选用相互作用较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，故此患者选用泮托拉唑和埃索美拉唑。

3.5 补钾 一些研究表明，血清K+水平低于3.5 mmol/L，是急性心肌梗死患者发生恶性室性心律失常的重要危险因素,而急性心肌梗死早期易发生低血钾，有专家建议急性心肌梗死患者血清钾水平应该维持在4.0～5.0 mmol/L[7]。此患者入院时血钾偏低，给予氯化钾口服溶液10 mL，tid补钾，补钾后血钾3.87 mmol/L，第7天达到4.3 mmol/L。药师认为患者病情好转后能够正常进食，未使用利尿剂，出院后可不再补钾。

4 药学监护

疗效监护：综合治疗后，患者胸痛明显好转；心电图V1～V5导联ST段回落，肌钙蛋白从＞10 000 ng/L降至三百多，胆固醇和低密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白已降至2.01 mmol/L，血压、心率、血钾正常，出入量负平衡，病情稳定。

可能发生不良反应监护：患者使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，肝素抗凝，出血风险增加，可能出现胃肠出血、瘀斑、牙龈出血等以及肝素诱导的血小板减少症。患者住院期间血小板计数正常，大便隐血阴性，未见出血征象。患者服用瑞舒伐他汀后未见肝脏损害，肝酶及肌酶均恢复正常。使用美托洛尔和硝酸酯后，未见低血压及头痛等不良反应。患者住院期间未见不良反应发生，出院后仍需继续监测。

5 用药教育

告知患者出院后长期、规律、按医嘱服药，不要自己随意改变用药方案。阿司匹林宜在饭前用适量水送服，以减轻胃肠道反应。氯吡格雷在常规服药时间的12 h内漏服，应立即补服1次，如果超过12 h漏服，就无需补服。瑞舒伐他汀钙片在睡前服用调脂效果更好。琥珀酸美托洛尔缓释片1/4片吞服，不要咀嚼或咬碎。同时要注意低盐低脂饮食，密切监测血压、心率及可能的出血情况，定期门诊随访。

6 总结

本病例中，临床药师全程参与该患者的诊断、治疗，在治疗时协助临床医师进行药物选择、剂量调整。关于氯吡格雷负荷剂量的问题，如果有条件，可以进行CYP2C19基因检测以个体化给药，此患者无条件进行基因检测，则需结合患者具体情况，患者瘦小，担心出血风险，可给予300 mg负荷剂量；β受体阻滞剂的选择上，非选择性β受体阻滞剂针对性低，此患者PCI术后血压偏低，非选择性β受体阻滞剂可能会使血压进一步降低导致低血压，故此患者应选用选择性作用于心脏的β1受体阻滞剂，在降心率的同时对血压影响较小；在硝酸酯药物的应用上，硝酸酯连续应用容易产生耐药，且不能改善患者预后，不宜长期使用；对于保胃PPI的选择，药师建议选用与氯吡格雷无明显相互作用的泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等，以免发生药物相互作用。除此以外，在整个治疗过程中，临床药师通过对患者进行药学监护、用药教育，提高了患者的用药依从性，减少药物不良反应的发生率。在“以患者为中心”的新型医疗模式中，临床药师应发挥其在药物治疗学方面的作用，结合患者病情，同医师一起制定合理的个体化治疗方案，促进临床合理用药。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-389.

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[4] 中国国家胆固醇教育计划专家组.《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》十大要点[J].中国循环杂志,2014,29(6):410-411.

[5] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志,2013,52(3):264-268.

[6] 蒋蔚茹,钟良.氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用[J].上海医药,2013,34(21):16-19.

[7] 金珺,周瑞祥.急性心肌梗死患者早期低钾血症的相关因素分析与强化补钾治疗的临床效果观察[J].中国药物经济学,2013(1):91-92.

Medication analysis and care for patients of the ST-elevation myocardial infarction

Zhou Meng-neng1,Dong Li-mei2,Luo Hong-li2
(1.Department of Pharmacy,the People's Hospital of Leshan,Leshan,Sichuan,614000,China;2.Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan,646000,China)

Objective To explore the clinical pharmacists work points in drug therapy and pharmaceutical care for patients with myocardial infarction.Methods Clinical pharmacists involved in the diagnosis and treatment process of a case of ST-elevation myocardial infarction by play a role of drug therapy,combining with the patients,to establish reasonable individualized treatment plan with physicians,and medication care and education.Results The chest pain of patient improved obviously after treatment and in stable condition after discharge.Conclusion In the process of drug treatment in patients with myocardial infarction,clinical pharmacists can carry out the characteristic pharmaceutical care,to improve drug therapy and compliance of patient,reduce adverse drug reactions,to promote drug using rationally.

ST-Elevation;Myocardial infarction;Drug therapy;Drug using rationally;Pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.003

罗宏丽，E-mail：lyfylhl@163.com