经蝶假性包膜下垂体腺瘤显微切除术后垂体功能评价

张卓，陈娟，胡峰，徐钰，王俊文，雷霆

经蝶假性包膜下垂体腺瘤显微切除术后垂体功能评价

张卓，陈娟，胡峰，徐钰，王俊文，雷霆

目的：探讨经蝶假性包膜下垂体腺瘤显微切除术对术后垂体功能的影响。方法：收集有完整随访记录的经鼻蝶垂体瘤显微切除术患者156例的临床资料并进行回顾性分析。结果：156例手术病例中，假性包膜103例（66.03%），男30例（29.13%），女73例（70.87%）。其中，术前基础皮质醇低下患者39例，手术后皮质醇恢复正常，术后3 d及3月皮质醇水平均高于术前（P＜0.05）；术前皮质醇正常61例，手术前后皮质醇水平差异无统计学意义。术后3月影像学检查，假性包膜组肿瘤全切率高于非假性包膜组（P＜0.05）。结论：基于假性包膜下的经蝶垂体腺瘤显微切除术可以显著提高肿瘤全切率，促进垂体功能恢复。

垂体腺瘤；经蝶显微手术；假性包膜

垂体腺瘤是垂体前叶来源的良性肿瘤，经鼻蝶垂体腺瘤切除术是垂体腺瘤的首选疗法[1]。部分垂体瘤存在假性包膜[2]，研究表明假性包膜下切除术可能对肿瘤全切、减少并发症和肿瘤复发、促进术后激素恢复有重要意义[3]。本研究拟评价垂体腺瘤临床特征与假性包膜发生率的关系，以及沿假性包膜外切除对术后垂体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月至2015年6月我科行经鼻蝶垂体瘤切除术后随访资料齐全的病例 156例，男 54例（34.62%），女 102例（65.38%）；年龄16～76岁，平均（40.57±13.5）岁。

1.2 方法

对所有患者的临床资料进行回顾性分析和统计学分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 手术方法及围手术期激素处理

所有病例均在术前行垂体磁共振平扫及增强扫描（或动态增强扫描）及导航序列。完善检查后，采用神经导航及内镜辅助下基于假性包膜外切除方式进行经蝶窦显微手术治疗[4,5]，所有手术均由同一术者完成。具体方法为：全身麻醉，患者取仰卧位，头后仰30°；导航注册成功后，经右侧单鼻孔--黏膜下切口--鼻中隔入路到达鞍底，辅以神经导航磨除鞍底骨质形成适当骨窗，充分显露鞍底硬膜；根据影像学资料尽可能以肿瘤为中心“口”型剪开鞍底硬膜送病理检查。剪开相应硬膜后，根据肿瘤大小先行瘤内减压，再于正常垂体侧寻找正常垂体与肿瘤边界，辨认假性包膜。若发现假性包膜后，在保护正常垂体结构同时，沿包膜向肿瘤侧游离至切除，最后对于与硬膜有粘连者尽量连同硬膜一并切除；若无明显假性包膜，则将肿瘤分块刮除；对于假性包膜不完整时，切除肿瘤后予以内镜观察切除情况，若有残留进一步以刮匙刮除；对于侵袭海绵窦内肿瘤，则剪开内侧壁尽量切除肿瘤，争取最大程度切除肿瘤。

围手术期为防止垂体危象，术前术后常规补充激素，术前地塞米松10 mg静脉滴注，术后甲基强的松龙50 mg静脉注射，1次/d，维持3 d；后改口服强的松2.5 mg，3次/d，根据术后皮质醇结果逐渐减量至停药[6]。

2.2 内分泌检查

患者术前常规静息空腹条件下及术后第3天行激素检查：卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1、甲状腺功能、8AM皮质醇和促肾上腺皮质激素。皮质醇低下标准：＜6.70 μg/dL（正常范围 6.70～22.60 μg/dL）。术后肾上腺皮质功能不全标准：血清皮质醇浓度＜2.80 μg/dL.

2.3 随访

术后2周复查全套垂体激素及8AM皮质醇以评估垂体功能；术后3月复查全套垂体激素、8AM皮质醇及垂体MRI增强扫描。根据术后3个月垂体MRI增强扫描结果判断肿瘤切除程度。肿瘤全切除指垂体增强扫描未见明显肿瘤残留，次全切除指残留肿瘤体积＜10%（肿瘤体积由MRI各平面垂体最大径计算，计算方法=长×宽×高/2），部分切除指肿瘤残留10%～40%[7]。

2.4 本组垂体瘤分类情况

按是否存在假性包膜分，本组存在假性包膜103例（66.03%），男30例（29.13%），女73例（70.87%）。按瘤体大小分，微腺瘤（x＜1 mm）23例（22.33%），大腺瘤（1 mm≤x≤3 mm）78例（75.73%），巨腺瘤（x＞3 mm）2例（1.94%）。按是否存在侵袭性分，侵袭性垂体瘤中44例（42.72%），非侵袭性垂体瘤59例（57.28%）。

2.5 术后垂体内分泌功能恢复情况

存在假性包膜的103例患者中，术前皮质醇低下39例（皮质醇＜6.70 μg/dL），平均（3.91±1.91）μg/dL；术后3 d皮质醇平均（7.61±5.29）μg/dL，随访3个月后皮质醇平均（7.81±4.06）μg/dL，均较术前显著提高（P＜0.05）。此39例患者中，术后3日，肾上腺皮质功能不全9例，术后3月，肾上腺皮质功能不全3例，见图1。术前皮质醇正常61例，平均（12.86±3.83）μg/dL，术后 3 d皮质醇平均（11.62±6.50）μg/dL，随访3个月后皮质醇平均（10.72±3.86）μg/dL，差异无统计学意义，见图2。3例为库欣病患者，剔除研究。

2.6 术后影像随访结果

手术后3月复查影像学显示，103例有假性包膜患者术后，全切83例，次全切20例，全切率为80.6%；53例无假性包膜患者术后，全切23例，次全切30例，全切除率为37.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.7 典型病例

患者，女，59岁，因“间断头痛10年，加重1年”入院。术前催乳素（prolactin，PRL）65.52 ng/mL，8AM皮质醇8.0 μg/dL。术中可见假性包膜。术后3 d PRL9.08 ng/mL，8AM皮质醇3.0 μg/dL。术后3月PRL 13.74 ng/mL，8AM皮质醇12.75 μg/dL。手术前后MRI影像学资料见图3。

图1 术前皮质醇低下患者手术前后皮质醇水平变化

图2 术前皮质醇正常患者手术前后皮质醇水平变化

图3 患者手术前后MRI影像

3 讨论

垂体腺瘤手术在提高手术肿瘤全切率的同时，也要注意保留残余垂体功能或促使其恢复正常。有关假性包膜的成因，有学者认为在垂体腺瘤的外周并没有一层明显的纤维组织构成的典型包膜，而是由致密的细胞包绕形成的假性包膜[8]。也有学者认为垂体腺瘤假性包膜的产生是由正常垂体内部的压力不断增大，假性包膜逐步由网状蛋白变为一层完整且致密的结构，当肿瘤因其具有侵袭性而使假性包膜的完整性受到破坏，肿瘤突破假性包膜界限向外浸润生长[9]。术中笔者观察到，当肿瘤出现不同程度的海绵窦或向鞍内及鞍上侵袭时，肿瘤会突破包膜向外生长。复发的肿瘤有时也会发现不完全的假性包膜，推测可能是第1次手术时残留所致。但在处理残余肿瘤复发时以假性包膜为边界全切，术后复查时垂体激素均在正常范围内且影像学检查示肿瘤全切。术中剪开硬膜后，先分块瘤内减压，而后探查假性包膜，并将假性包膜做为垂体腺瘤与正常垂体组织的天然屏障，帮术者在术中分辨正常垂体与肿瘤组织，直视下保护正常垂体结构。将肿瘤在假性包膜下切除，提高了肿瘤的全切率，同时也极大减少了术后并发症。本研究中假性包膜的总体出现率为66.03%，与国外数据基本一致。

皮质醇是肾上腺分泌的主要激素。垂体手术后可能因为手术对正常垂体的骚扰及术后人体应激反应引发ACTH轴功能减退，甚至引起垂体危象，直接影响患者生命。同时血清皮质醇的水平可间接反应垂体功能[10]。笔者选用手术前后随机血清皮质醇的变化评估手术是否对正常垂体功能有损害。结果表明，术前皮质醇低于正常值的患者术后皮质醇水平恢复正常，而术前皮质醇在正常范围内的患者术后皮质醇也在正常范围内。原因可能是，可沿假性包膜肿瘤全切的患者，术中对正常垂体辨识清晰、保护得当，术后大部分患者激素可很快恢复正常，术后短期会有一些波动，但在长期随访时垂体功能恢复。对于一些巨腺瘤而言，手术的作用主要在于减少肿瘤占位效应，降低颅内压，减少肿瘤对视交叉的挤压，这部分患者往往为无功能性肿瘤，术后主要预防垂体危象，根据患者症状及内分泌结果及时补充皮质醇。无假性包膜的侵袭性肿瘤多为影像学knosp III～IV级患者，肿瘤往往包绕颈内动脉，手术无法全切，针对残存肿瘤，可行二期手术或伽马刀放射治疗，或针对特定激素分型肿瘤的药物治疗。

综上所述，垂体腺瘤经蝶假性包膜下切除可以显著保护正常垂体功能，提高全切率和减少术后出血及严重并发症，有必要进行长期随访。

[1]Buchfelder M,Schlaffer S.Surgical treatment of pituitary tumours[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2009,23:677-692.

[2]刘俊峰,柯昌庶,陈曦,等.经蝶垂体腺瘤切除术中可疑组织的鉴别和处理[J].四川大学学报(医学版),2013,44:441-443.

[3]陈娟,淦超,李朝曦,等.假性包膜在垂体催乳素微腺瘤经蝶窦手术中的意义[J].中华神经外科杂志,2014,30:1016-1018.

[4]孙炜,吴世强,雷琢玮,等.神经导航辅助经鼻蝶鞍区病变显微手术的临床应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20:479-482.

[5]雷霆,胡文安,朱炎昌,等.经蝶入路显微切除大和巨大型垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志,2000,5:202-203.

[6]雷霆,舒凯,张华楸,等.改良经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤(附500例临床分析)[J].中国临床神经外科杂志,2005,10:407-410.

[7]Zhao B,Wei YK,Li GL,et al.Extendedtranssphenoidal approach for pituitary adenomas invading the anterior cranial base,cavernous sinus,and clivus:a single-center experience with 126 consecutive cases[J].J Neurosurg,2010,112:108-117.

[8]Costello RT.Subclinical Adenoma of the Pituitary Gland[J].Am J Pathol,1936,12:205-216.

[9]Oldfield EH.Development of a histological pseudocapsule and its use as a surgical capsule in the excision of pituitary tumors[J].J Neurosurg,2006,104:7-19.

[10]Watts NB.Rapid assessment of corticotropin reserve after pituitary surgery[J].JAMA,1988,259:708-711.

Evaluation of the Pituitary Function after Transsphenoidal Surgery under Pseudocapsule Exci⁃sion

ZHANG Zhuo,CHEN Juan,HU Feng,XU Yu,WANG Jun-wen,LEI Ting.Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To evaluate the pituitary function after transsphenoidal surgery under pseudocapsule excision.Methods:Detailed database of 156 pituitary adenoma patients treated with pseudocapsule-based extracapsular transsphenoidal microsurgery were retrospective analyzed.Results:The total detection rate of pseudocapsule was 103(66.03%)out of 156,among which 30(29.13%)cases were found in men and 73(70.87%)cases were found in women.There were 39 patients with low cortisol before surgery,and the cortisol returned to normal after surgery.The cortisol levels at 3 days and 3 months after surgery were significantly higher than that before surgery(P＜0.05).No significant difference were detected in the levels of cortisol before and after surgery in cases with normal cortisol.The total resection rate of adenoma was higher in pseudocapsule group than that in non-pseudocapsule group(P＜0.05).Conclusion:Pseudocapsule-based extracapsular transsphenoidal microsurgery for pituitary adenomas helps to increase the total tumor resection rate and improve the recovery of pituitary function after surgery.

pituitary adenoma;transsphenoidal surgery;pseudocapsule

R741；R651

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.018

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科武汉430030

国家卫计委临床重点专科资助项目同济医院引领和TOP资助项目

2017-07-16

雷霆tlei@tjh.tjmu.edu.cn

（本文编辑：唐颖馨）