神经电生理监测技术在糖尿病周围神经病变患者中的应用价值研究

朱昱亭，王磊，董豪，朱子煜，王云甫

神经电生理监测技术在糖尿病周围神经病变患者中的应用价值研究

朱昱亭，王磊，董豪，朱子煜，王云甫

目的：分析神经电生理监测技术对糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断价值。方法：选择DPN患者170例，均采取神经电生理监测技术进行检查，记录并搜集相关数据并采用SPSS23.0软件处理。结果170例患者中定量温度觉检查（QTT）和交感皮肤反应（SSR）异常率分别为88.23%和76.47%；有症状组QTT、SSR、神经传导速度（NCV）异常率高于无症状组（P＜0.05）；短病程组SSR、NCV异常率低于长病程组（P＜0.05）；QTT中温觉阈值（WDT）和热痛阈值（HPT）异常率分别为89.41%、81.76%；有症状组HPT、WDT异常率高于无症状组（P＜0.05）；长病程组HPT、WDT异常率高于短病程组（P＜0.05）；上肢HPT、WDT异常率低于下肢异常率（P＜0.05）。结论：神经电生理技术中QTT检测周围神经病变异常率最高，与患者的症状、病程无关。DPN患者下肢神经温度觉损害程度较上肢神经损害严重。

糖尿病周围神经病变；神经电生理监测技术；应用价值；上肢神经损害

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常见的并发症，发病后常累及感觉神经、运动神经及自主神经，且临床表现类型较多，多数患者以远端对称性多发性周围神经病变、自主神经病变为主。由于DPN患者发病早期的临床症状缺乏特异性，多数患者一旦出现症状，如肢体麻木、疼痛等，则周围神经已经发生不可逆转的病理变化。DPN患者发病早期如及时采取有效的措施干预，积极控制血糖、营养神经治疗等能逆转及康复。因此，加强DPN患者早期诊疗具有深远的意义[1]。本研究探讨神经电生理监测技术在DPN患者中的应用价值，为DPN诊疗提供方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月至2016年10月我院收治的DPN患者170例，根据患者是否存在明显的临床症状分为无症状组和有症状组：①无症状组104例，男62例，女42例；年龄21～78岁，平均（53.46±4.15）岁；病程1月至30年，平均（8.98±2.16）年；②有症状组66例，男38例，女28例；年龄20～79岁，平均（54.19±4.21）岁；病程2月至29年，平均（8.56±2.09）年。2组的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

另根据病程分为短病程组（＜5年）和长病程组（＞5年）：①短病程组72例，男42例，女30例；年龄21～69岁，平均（50.91±12.31）岁；病程1～5年，平均（2.31±0.89）年；②长病程组98例，男62例，女36例；年龄23～70岁，平均（51.84±11.89）岁；病程 6～30年，平均（11.89±3.26）年。本研究均在伦理委员会批准、监督下进行，患者及家属自愿签署知情同意书。2组的性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

符合以下任一标准即可诊断为DM：任意时间点血浆葡萄糖检测水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖水平≥7.0 mmol/L；葡萄糖耐量试验，2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[2]。排除标准：不符合DPN临床诊断标准及纳入标准者；合并伴有能引起周围神经损伤疾病者，包括中毒、多发性神经根神经病、营养缺乏、感染性疾病、恶性肿瘤者；资料不全或难以配合治疗者；合并严重心、肝、肾功能异常或伴精神异常、凝血功能障碍者。临床表现：远端肢体存在不同程度的麻木、疼痛、发冷及发热症状；远端肢体痛温觉减弱、缺失或过敏；伴振动觉减弱或缺失等感觉功能障碍体征，并且伴有肌力下降、肌肉萎缩；自主神经功能受损，临床表现为营养障碍、皮肤粗糙及出汗异常。

1.2 方法

入院后完善相关检查，且患者均行神经电生理监测，包括定量温度觉检查（quantitative thermal testing，QTT）、交感皮肤反应（sympathetic skin response，SSR）、神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）。

1.2.1 QTT检测 采用pathway model ATS型温度觉分析仪对患者进行诊断。利用极限法对4组定量温度觉进行检查，检测指标包括：冷觉阈值（cold detection threshold，CDT）、温觉阈值（warm detection threshold，WDT）、冷痛阈值（cold pain threshold，CPT）和热痛阈值（hot pain threshold，HPT）。操作方法：采用1个半导体探头与皮肤表面紧密连接，对右侧掌面大鱼际皮肤、右侧足背外侧面皮肤，利用电脑控制温度觉分析仪使得探头低于或略高于表面皮肤温度变化，将探头的初始温度设置在32℃，调节温度变为0～50℃。测试前向患者宣传、教育QTT检测方法，在正式测试前可进行1次预测试，使患者了解温度觉的变化情况及检测流程。检测时患者保持安静，控制室内温度为25℃～26℃，刺激温度控制在1℃/s，将温度从32℃逐渐递增或递减，在患者感到冷或温的瞬间按下鼠标键结束刺激，从而获得CDT或WDT。待温度恢复到预定的温度后开始下一次刺激，每个部位连续测试4次，取平均值，每次间隔5 s。将温度从32℃递减或递增到患者感觉冷痛或热痛瞬时按下鼠标键结束刺激，从而获得CPT、HPT各3次，每次间隔5 s，获得平均温度觉阈值。

1.2.2 SSR检测 采用Keypoint肌电诱发电位仪对患者进行SSR测定。患者检测时将室内温度控制在24℃～26℃，皮肤温度控制在35℃，患者保持全身放松仰卧在床上，使得表面粘贴电极与患者身体接触，将右手心、右足心记录电极，将右手背与右足背作为参考电极，并且对右腕部正中神经进行电流刺激，时程为0.2 ms，刺激电流强度控制在 10～15 mA，频率为0.5～200 Hz，将分析时间设置为5 s，检测内容主要包括潜伏期、波幅。根据相关标准进行判定：正常波幅：手（2.19±1.13）μV，足（1.40±0.80）μV；正常潜伏期：手（1.41±0.13）ms，足（2.07±0.12）ms。对于波幅低于正常参考值，潜伏期高于正常值时提示异常。

1.2.3 NCV检测 采用Keypoint肌电诱发电位仪对患者进行NCV检测。患者检测时将室内温度控制在24℃～26℃，皮肤温度控制在35℃以上，检测每位患者右正中神经、尺神经、腓总神经运动神经传导速度和右正中神经、尺神经和腓肠神经的感觉神经传导速度。参考神经系统临床电生理学中不同正常年龄人群作为参考，对于神经传导速度降低或波幅下降幅度过大、末端潜伏期延长提示异常。

1.3 统计学处理

应用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两组独立样本的t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 170例DPN患者神经电生理检测异常率

170例DPN患者中，QTT异常140例（88.23%），SRR异常130例（76.47%），NCV异常106例（62.43%）。

2.2 有症状组与无症状组神经电生理检测异常率比较

有症状组与无症状组均伴有不同程度QTT、SRR、NCV异常；2组的QTT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；有症状组的SRR、NCV异常率高于无症状组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 长病程组与短病程组神经电生理诊断异常率比较

长病程组与短病程组均伴有不同程度QTT、SRR、NCV异常；2组的QTT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；长病程组的SRR、NCV异常率高于短病程组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 有症状组与无症状组QTT、SRR、NCV诊断异常率比较[例(%)]

表2 长病程组与短病程组QTT、SRR、NCV诊断异常率比较[例(%)]

2.4 170例DPN患者CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率

170例DPN患者中，CDT异常112例（65.88%）、WDT异常152例（89.41%）、CPT异常104例（61.17%）、HPT异常139例（81.76%）。

2.5 有症状组与无症状组CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率比较

有症状组与无症状组的CPT、CDT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；有症状组的HPT、WDT异常率高于无症状组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 有症状组与无症状组CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率比较[例(%)]

2.6 短病程组与长病程组CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率比较

短病程组与长病程组的CPT、CDT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；长病程组的HPT、WDT异常率高于短病程组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 短病程组与长病程组CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率比较[例(%)]

2.7 DPN患者上肢与下肢CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率

170例DPN患者上肢与下肢CDT、CPT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；下肢WDT、HPT异常率高于上肢异常率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 DPN患者上肢与下肢CDT、WDT、CPT、HPT诊断异常率[例(%)]

3 讨论

本研究中，DPN患者的QTT异常率较高，有症状组与无症状组的QTT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05），短病程组与长病程组的QTT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这说明QTT对于本病有较高的诊断价值，且不受症状及病程的影响[3]。有症状组的SRR、NCV异常率远高于无症状组（P＜0.05），长病程组SRR、NCV异常率远高于短病程组（P＜0.05）。由此看出SRR、NCV对中、晚期的DPN患者诊断明确，而QTT在早期DPN中的诊断价值优于SRR及NCV[4]。原因在于该病发病早期主要累及细小感觉纤维[5]，而QTT可反应A类和C类等细小纤维的功能，从而可早期确诊。目前，QTT被视为小神经纤维功能相对可靠、稳定的检测方法。但是该方法属于物理心理学方法[6]，并且检测时受到的影响因素也相对较多，均需进一步研究。SSR是运用交感神经支配的发汗反射原理，评估交感神经节后小纤维的传导功能[7]，但对于早期或无症状的患者，SRR反映人体发汗反射的传导过程或具有分泌活性的汗腺密度均有可能无明显改变。NCV反映大的有髓神经纤维Aα和Aβ的传导功能[8]，但通过传导痛温觉及自主神经小纤维病变难以帮助患者早期确诊。

在170例DPN患者QTT的结果中，有症状组的HPT、WDT异常率远高于无症状组（P＜0.05），长病程组HPT、WDT异常率远高于短病程组（P＜0.05），提示对于有症状的DPN患者常伴有较高的HPT、WDT异常率，但对于CPT、CDT并不会产生明显的差异，并且患者病程越长，HPT、WDT异常率越高。本研究中，短病程组与长病程组的CPT、CDT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。上肢与下肢的CPT、CDT异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；上肢的HPT、WDT异常率低于下肢异常率（P＜0.05）。这说明上、下肢神经电生理监测下存在明显差异，这是因为人体下肢长度导致神经轴索比上肢长，并且神经纤维越长，在长期血糖波动影响下，容易造成神经纤维的损害。四种不同感觉的异常率中WDT异常率明显高于CDT，而HPT异常率则明显高于CPT，由此可反映DPN患者均以热感觉受累为主要症状。

综上所述，本文所述三种神经电生理监测技术在诊断DPN的应用中，有其特异性表现，能帮助患者早期发现病变，为临床治疗提供依据，临床应用时应根据每一位患者实际情况选择合适的诊断方法，必要时可联合三种不同检测方法以提高检出率。

[1]Vinik AI,Erbas T,Stansberry KB,et al.Small fiber neuropathy and neurovascular disturbances in diabetes mellitus[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2001,109:451-473.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22:2-42．

[3]Sosenko JM,Kato M,Soto R,et al.A prospective study of sensory function in patients with type 2 diabetes[J].Diabet Med,1993,10:110-114.

[4]刘效巍,王洪志,许晶,等.定量感觉检查联合交感皮肤反应对早期糖尿病周围神经病诊断的价值[J].大连医科大学学报,2010,32:551-554.

[5]Freeman R.Autonomic peripheral neuropathy[J].Lancet,2005,365:1259-1270.

[6]Cheliout-Heraut F,Zrek N,Khemliche H,et al.Exploration of small fibers for testing diabetic neuropathies[J].Joint Bone Spine,2005,72:412-415.

[7]Al-Moallem MA,Zaidan RM,Alkali NH.The sympathetic skin response in diabetic neuropathy and its relationship to autonomic symptoms[J].Sandi Med J,2008,29:568-572.

[8]Valk GD,Grootenhnis PA,van Eijk JT,et al.Methods for assessing diabetic polyneuropathy:validity and reproducibility of the measurement of sensory symptom severity and nerve function tests[J].Diabetes Res Clin Pratt,2000,47:87-95.

Study on Diagnostic Characteristics of Neurophysiological Monitoring in Patients with Diabet⁃ic Peripheral Neuropathy

ZHU Yu-ting,WANG Lei,DONG Hao,ZHU Zi-yu,WANG Yun-fu.Department of Neurology,Affiliated Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Hubei 442000,China

Objective:To analyze diagnostic value of neurophysiological monitoring in diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods:One hundred and seventy patients with DPN were enrolled and examined by neurophysiological monitoring technique.The relevant data were recorded and processed by SPSS23.0 software.Results:The abnormal rates of QTT and SSR in the 170 patients were 88.23%and 76.47%respectively.The abnormal rates of QTT,SSR and NCV in the symptomatic group were higher than those in the asymptomatic group(P＜0.05).The abnormal rate of SSR and NCV in short course group was lower than that in long course group(P＜0.05).The abnormal rate of moderate and severe thermal stress threshold(WDT)and HPT in QTT were 89.41%and 81.76%.The abnormal rate of HPT and WDT in the symptom group was higher than that in the asymptomatic group(P＜0.05).The abnormal rate of HPT and WDT in the long course group was higher than that in the short course group(P＜0.05).The abnormal rate of upper limb HPT and WDT was lower than that of lower limb(P＜0.05).Conclusion:The abnormal rate of peripheral neuropathy detected by QTT in neuroelectrophysiology is the highest,and has no relation with the symptoms and course of the disease.The degree of lower limb nerve temperature damage in DPN patients is more serious than that in the upper limbs.

diabetic peripheral neuropathy;neurophysiological monitoring technique;application value;upper limb nerve damage

R741；R741.044；R745

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.015

湖北医药学院附属太和医院神经内科湖北十堰442000

国家自然科学基金（No.81671238）

2017-08-24

王云甫wyfymc@163.com

（本文编辑：王晶）