基于HIMSS 7标准重建临床辅助决策系统*

——宋俏莉 曹晓均 宋燕燕 孙 新 和 凡 崔彦芹 周 宁 姜志勇

基于HIMSS 7标准重建临床辅助决策系统*

——宋俏莉 曹晓均*宋燕燕 孙 新 和 凡 崔彦芹 周 宁 姜志勇

介绍了广州市妇女儿童医疗中心建设临床辅助决策系统的详细情况，系统囊括了药学临床辅助决策系统、检验临床辅助决策系统等多个临床辅助决策系统，达到HIMSS 7级医院等级评审对临床辅助决策系统的要求。同时指出：系统的应用减少了医疗差错和医疗事故的发生，使得传统诊疗过程更加智能化，固化了医院制度和诊疗流程。

HIMSS7级；医疗临床辅助决策系统；重建

广州市妇女儿童医疗中心(以下简称“中心”)共3个院区，门诊量从2010年的2 722 217人次增长到2015年的4 049 061人次，出院患者从2010年56 966人次增加到2015年的82 250人次。住院患者手术量从2010年的31 114人次增长到2015年的52 779人次，分娩量从2010年的10 000人次增长到19 322人次。中心通过HIMSS 7级医院医疗临床辅助决策系统的信息平台重建功能，用有限的人力资源保证了医院的顺利运营，满足了广大人们群众对医疗服务的需求。

1 原有临床辅助决策系统存在的问题

中心原来有基于合理用药的临床辅助决策系统，主要包括药品说明书摘要提示、食物与药物信息提示等功能。医生在开立医嘱时能对药物配伍禁忌等关键内容进行审方和拦截操作。但是，系统缺乏药品类别进一步辅助决策功能，以及对低剂量用药，超剂量用药的提示，儿童、成人用药体重剂量提醒，妊娠期用药提醒，哺乳期用药提醒，特殊用药提醒等均未设置。同时，影像和检验部门没有相关临床辅助决策系统，医生对过敏史、检查和检验的禁忌症和并发症、适应症的把握有差异。护理人员对护理医嘱执行，三查七对等内容的完成情况容易出现失误。而且对诊疗指南的落实，对重症患者的标准化流程评估，对临床路径执行和单病种的节点质控等均通过抽查进行，缺乏临床辅助决策系统的质量控制，医疗风险高。

2 基于HIMSS标准重建的临床辅助决策系统

2.1系统架构

中心医疗临床辅助决策系统的重建依据国家卫生计生委三甲标准中关于医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进等内容，同时将美国JCI标准的医院管理包括患者安全与患者评估、可及与连续性的医疗服务[1]、患者治疗(包括手术，药物等)、健康教育、医院感染和设施安全等内容也纳入其中。最主要的是，遵循HIMSS 7在门诊流程和文档电子化、CDR、CPOE、PHR、高级临床决策支持、外部HIE应用、数据分析以及系统灾难恢复等方面的要求[2]，遵循HIMSS 7在闭环管理、决策支持、无纸化、信息共享、有效的数据分析利用方面的要求[3]。根据新颁布的18项核心制度[4-5]，中心实现了包括医嘱、药品、输血、检验、护理等方面流程和节点的把控，实现了HIMSS 7级医院医疗临床辅助决策系统的信息平台重建。

2.2建设环节

2.2.1 药学临床辅助决策系统 建立院前、院中、术前、术中、术后用药清单，确保医务人员可以随时查阅患者的用药治疗过程。同时，系统还设置了病原学结果与抗生素的关系提醒，医生开具抗菌药物并选择治疗目的时，如该患者无病原学结果，则提醒医生该患者需进行微生物标本送检。同时，系统也设置了低剂量用药、超剂量用药的提示，儿童、成人用药体重剂量提醒，妊娠期用药提醒，哺乳期用药提醒，特殊用药提醒，过敏用药提醒，药品累计用量提醒等。另外，为确保药品相关属性，系统会自动计算某位患者使用该药品的累积用量，当达到限定值时会向医生提示。系统还设置了肝肾功能不全提醒，根据患者检验检查的数据来判断该患者是否可以使用该药品，如患者肝肾功能有问题，则会向医生提示。系统也设置了药物与特定检验项目间的冲突检测，药品与食物、饮料的禁忌提醒等。

2.2.2 检验临床辅助决策系统 系统设置了患者性别与检验项目之间的冲突检测，如男性开妊娠试验系统会做出相应的提醒。对开重复医嘱和项目的检查，系统也设置了提醒，对检验系统项目结果进行自动判断与预审，如果超出正常参考值，报告会进行提示，当检验结果出现危急值，系统会自动推送到医护工作站以及医护人员手机，提醒医护人员及时处理。系统还可以查阅患者的电子病历文书，为检验人员提供临床辅助资料。

2.2.3 影像临床辅助决策系统 在影像检查项目中，系统设置了检查注意事项和禁忌事项，医生随时能查阅和参考。对造影剂儿童、成人的剂量也做了规范，对相关过敏史也有提示。通过查阅患者的电子病历文书，可为影像人员提供临床辅助资料。

2.2.4 护理临床辅助决策系统 填写患者生命体征能触发护理系统记录，对高危药品用药有执行前提醒；针对疼痛、压疮、跌倒、营养、体征等评估工作，系统可以根据医院规定自动计算出当天需要做的评估和体征检查工作。

2.2.5 重症临床辅助决策系统 系统能对体征组合信息和评估信息异常作出提醒；医生进行重症评估时，当评分超过正常值，系统会主动给出提醒，告知医生和护士需要进行后续处理工作。

2.2.6 临床诊疗指南辅助决策系统 医生出具诊断结果，如果已有了诊疗方案，则会弹出提醒，提示医生查看诊疗指南。

2.2.7 临床路径与单病种辅助决策系统 对符合临床路径和单病种诊断以及ICD编码的诊断[6]，系统会提示进入临床路径并进行单病种填报。如果临床路径发生变异或者出径，系统也能作出相应的提醒[7]。医生可以随时在系统中查阅临床路径模板和单病种填报节点。

3 分析与总结

3.1减少了医疗差错和医疗事故的发生

通过HIMSS标准重建的临床辅助决策系统，医生在医疗活动中会得到及时的提醒与指导。例如，医生开抗菌药物并选择治疗目的时，若该患者无病原学结果，则提醒医生该患者需进行微生物标本送检，如图1所示。同时，系统会自动根据患者过敏史、检验检查的数据去判断该患者是否适合使用该药品，从而降低医疗差错和医疗事故的发生率。

从表1可以发现，基于HIMSS标准重建的临床辅助决策系统上线后，药物不良反应事件总数下降50%。拦截接近输血事件例数、拦截药物接近差错事件、药品处方点评提醒、拦截检查接近差错事件总数大幅增加，从而确保了医疗行为规范与患者安全。

图1 抗菌药物病原学提醒界面

表1基于临床辅助决策系统的医疗差错比例统计表

项目名称重建前半年数据重建后半年数据比例(%)药物不良反应事件(件)221150拦截接近输血事件例数(例)5980拦截药物接近差错事件(件)253020药品处方点评提醒(次)12387622649582.84拦截检查接近差错事件(件)827200

3.2传统诊疗过程智能化

在临床诊疗指南辅助决策系统中，中心共维护了87个临床诊疗指南，覆盖中心最常见的病种和专科疾病。临床路径模板286个，包括医嘱、药品、治疗、检查检验、手术、输血、出院带药和健康教育、病历文书、同意书等模板，形成医护患三方信息互动，极大程度推进了临床路径的规范实施和管理。实现单病种疾病的信息上报和节点监控，检验与检查的注意事项及时提醒，以及禁忌症和适应症提醒，高危药品用药床边执行前提醒，建立了针对疼痛、压疮、跌倒、营养、体征等评估工作督导和数据库。临床辅助决策系统还实现了对重症患者体征组合信息和评估信息异常提醒，提高了患者抢救成功率。

3.3固化医院相关制度和诊疗流程

临床辅助决策系统通过将精细化管理、抗菌药物监管、处方点评、电子病历评价管理、分级护理制度及输血管理等规范与流程融入到信息化系统中，实现了医院三院区医疗服务与医疗管理的同质化与标准化管理。

可见，中心的临床辅助决策系统建设囊括了药学临床辅助决策系统、检验临床辅助决策系统临床辅助决策系统。系统通过医疗数据源、医疗数据仓库的数据集成，对临床数据进行智能分析，形成决策支持应用和多维分析报表，达到HIMSS 7级医院等级评审对临床辅助决策系统条款的要求，为医疗工作提供全方位的临床决策辅助。

[1] Joint Commission on Accrenditation of Healthcare Organizations. Joint Commission on International Accrenditation Standards for Hospitals[M].4th ed. Oakbrook Terrance; Department of Publications of Joint Commission Resources, 2015,3.

[2] Acute Care EMRAM Stage 7 Reviewer’s Guide Of Outpatient , 2015[M].Healthcare Information and Management Systems Society,2006.

[3] Acute Care EMRAM Stage 7 Reviewer’s Guide Of Inpatient , 2015[M].Healthcare Information and Management Systems Society,2006.

[4] 《医疗质量管理办法》解读 - 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016年11月发布，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586/201610/8e7ef364c1a84f33a 7e40291eaf70a3f.shtml.

[5] 李岳峰，梁铭会.HIMSS大会新理念和技术对我国卫生信息化建设的启示[J].中国卫生信息管理杂志,2013,10(3)：233-238.

[6] 董 军，李 军，刘东洋. HIMSS评审促进医院信息化建设[J].中国卫生质量管理,2016,23(3):1-3,13.

[7] 崔 梅，董 军，张 叶，等. 实现电子病历信息共享[J].中国卫生质量管理,2016,23(3):4-6.

曹晓均:广州市妇女儿童医疗中心科教与数据管理部数据中心副主任

E-mail：631295795@qq.com

2017-03-20

修回日期：2017-04-27

责任编辑：姚涛

PracticeofClinicalDecisionSupportSystemReconstructionBasingonHIMSS7/

SONGQiaoli,CAOXiaojun,SONGYanyan,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):08-10

Through construction of Clinical Decision Support System, reduce errors of clinical activities and mistake, ensure the quality of medical treatment, ensure the safety of patients. Rebuild Medical Decision Support System, Examination Decision Support System ，Nursing Decision Support System , ICU (intensive care unit) Decision Support System ，Clinical diagnosis and treatment guidelines Decision Support System ，Clinical pathway and Specific single Disease Decision Support System，achieve Stage 7 of HIMSS Inpatient & Outpatient EMRAM.，reduce errors of clinical activities and mistake, ensure the quality of medical treatment, ensure the safety of patients.

HIMSS7；Clinical Decision Support System；Reconstruction

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.03

2017年广州市科技计划项目(201707010018)

宋俏莉曹晓均*宋燕燕孙新和凡崔彦芹周宁姜志勇

曹晓均

广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 510623

First-author's address Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou, Guangdong,510263, China