DNA免疫吸附治疗儿童重症系统性红斑狼疮短期疗效分析

吴建强 卢美萍

●诊治分析

DNA免疫吸附治疗儿童重症系统性红斑狼疮短期疗效分析

吴建强 卢美萍

目的 评估DNA免疫吸附治疗儿童重症活动期系统性红斑狼疮（SLE）的短期疗效。方法 选择行DNA免疫吸附治疗的重症活动期SLE患儿8例，8例患儿均在激素治疗基础上进行2～3次免疫吸附治疗。分析比较患儿DNA免疫吸附治疗前及治疗后2～4周临床症状、SLE疾病活动度评分表评分、抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体、补体3、24h尿蛋白定量、尿肌酐、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）等指标。结果 DNA免疫吸附治疗使患儿临床症状明显改善，包括呕吐好转4例、高血压改善4例、浮肿减轻3例、意识好转2例。治疗后尿肌酐下降（P＜0.05），5例肾功能不全患儿中4例明显好转；凝血功能主要表现为纤维蛋白原轻度回升（P＜0.05），而PT、APTT无明显影响（均P＞0.05）；6例患儿血清补体3有上升趋势（P＜0.05）；治疗前后24h尿蛋白定量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中未发生严重不良反应。结论 DNA免疫吸附治疗可改善重症活动期SLE患儿急性期临床症状和肾功能，提高纤维蛋白原及血清补体3水平。但2～3次吸附治疗在短期内对减轻蛋白尿及清除自身抗体的作用尚不明显，建议适当增加吸附疗程。

系统性红斑狼疮 免疫吸附 自身抗体

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是最主要和典型的自身免疫性疾病之一[1]。其主要发病特点是自身抗体的形成，并且通过自身抗体直接作用或通过免疫复合物的形成而导致细胞激活、炎症反应，从而影响全身重要组织器官[2]。儿童SLE往往病情更重，常导致多脏器功能衰竭甚至死亡[1]。因此，快速而有效地清除自身抗体及免疫复合物是目前治疗SLE的重要手段之一。DNA免疫吸附治疗利用吸附柱的特殊吸附性能，特异性清除血液中的免疫球蛋白和免疫复合物，从而达到净化血液、缓解病情的目的[3]。免疫吸附治疗目前主要应用于重症活动期SLE患者，SLE累及心、脑、肾等重要脏器者，合并抗磷脂综合征以及具有特殊状态而无法耐受药物治疗的SLE患者[4-5]。目前国内免疫吸附技术应用越来越广泛，但有关儿童SLE DNA免疫吸附治疗的报道较少见，疗效及疗程也仍不明确。本研究通过对8例重症活动期SLE患儿行DNA免疫吸附治疗的疗效进行分析，以期为进一步临床应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2017年3月本院收治并行DNA免疫吸附治疗的重症活动期SLE [多脏器功能受累且SLE疾病活动度评分表（SLEDAI）评分≥10分]患儿8例，其中男2例，女 6例；年龄 6～14（11±2.4）岁；初发3例，复发5例。临床症状主要为浮肿、头痛、腹胀、皮疹。其中5例患儿肾功能不全，2例合并发热，1例出现抽搐症状，2例意识状态改变。

1.2 治疗方法 8例患儿中，3例行2次免疫吸附治疗，5例行3次免疫吸附治疗。其中3例行连续吸附治疗，5例行间断（间隔1d）治疗。所有患儿在免疫吸附治疗过程中合并使用激素治疗，治疗期间未使用免疫抑制剂。设备采用珠海丽珠公司的DNA230免疫吸附柱，动力装置为珠海丽珠公司生产的单泵血液灌流机，体外循环支持系统采用JF-801血液净化系统。普通透析管路及双腔静脉导管留置针连接血管同路。DNA免疫吸附柱操作方法按说明书进行：（1）将吸附柱动、静脉端与无菌血流回路导管连接后垂直固定。（2）用5%葡萄糖注射液500ml灌注吸附柱和管道，静置30min（静置期间，每隔10min用手轻拍并转动吸附柱1～2min）后，再用4 000ml内含肝素的0.9%氯化钠溶液至上而下对吸附柱和管道进行预冲，最后用500ml内含100mg肝素的0.9%氯化钠溶液闭式循环30min以上，以便吸附柱充分肝素化。预冲流量为50～100ml/min，预冲时用手轻拍并转动吸附柱，直至排空空气。（3）8例儿童均选择双侧髂静脉通路，深静脉穿刺成功后，立即推注首剂肝素，按1.0mg/kg，治疗中每小时追加肝素16～20mg，结束前半小时停用肝素，实际肝素用量应根据凝血功能及个体差异而定。（4）把动脉管道连接到一侧穿刺针，开动血泵，血流量调到3～5ml/（kg·min），血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与另一侧穿刺针连接。吸附时间持续120～150min结束。吸附后采用空气回血法回血，结束后给予使用肝素的半量鱼精蛋白中和，缓慢静脉推注。每次吸附时间为2～3h。

1.3 观察指标 观察患儿DNA免疫吸附治疗前及治疗后 2～4周临床症状、SLEDAI评分、抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体、补体3、24h尿蛋白定量、尿肌酐、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善情况 经过治疗后所有患儿的临床症状有所好转，精神、食欲、睡眠等一般情况明显改善，其中4例出现呕吐患儿均好转，4例患儿高血压症状均改善，4例浮肿患儿中3例明显好转，2例患儿治疗后意识不清症状均改善。

2.2 治疗前后实验室指标比较 治疗前及治疗后2～4周ANA滴度、抗ds-DNA阳性率无明显差异，见表1。治疗后尿肌酐下降（P＜0.05），5例肾功能不全患儿中4例明显好转；凝血功能主要表现为纤维蛋白原轻度回升（P＜0.05），而 PT、APTT 无明显影响（均 P＞0.05）；6例患儿血清补体3有上升趋势（P＜0.05）；治疗前后24h尿蛋白定量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 8例重症活动期SLE患儿DNA免疫吸附治疗前后实验室相关指标的变化

2.3 不良反应发生情况 8例重症活动期SLE患儿对DNA免疫吸附治疗均能较好耐受，未发生严重不良反应。

3 讨论

免疫吸附作用具有快速、特异性清除患儿体循环免疫球蛋白和免疫复合物的特性，因而其在难治性及重症活动期SLE患者中疗效显著[6]。本研究主要评估DNA免疫吸附治疗后2～4周患儿的治疗疗效，充分了解短期内DNA免疫吸附治疗对SLE患儿临床表现及实验室指标的改善情况。研究表明DNA免疫吸附治疗后患儿临床症状显著好转，起效较迅速，短期内无复发；补体3水平明显上升，肾功能明显改善，凝血功能中纤维蛋白原轻度上升，与文献报道一致[7]。但本研究发现患儿在吸附后短期内ANA、抗ds-DNA抗体等自身抗体均无下降，24h尿蛋白定量无改善。

Huang等[8]研究发现仅做1次免疫吸附治疗的患者在治疗后1周补体3和ANA滴度无改善，直至12周后补体3和ANA滴度较同组观察的非免疫吸附组患者才有改善。Suzuki等[9]研究发现在吸附过程中抗ds-DNA抗体持续被清除，然而在吸附后患者血液中抗ds-DNA抗体水平仍持续不变，甚至在治疗结束后，患儿血液中抗ds-DNA抗体水平较吸附前更高。因此，学者提出这是否与存在血管外的免疫复合物继续释放有关，而该研究中患儿均只行2～3次吸附治疗，可能与治疗次数不足有关。据此，有学者研究发现SLE患者可以通过增加吸附次数及疗程对自身抗体更好的清除，从而达到更佳的疗效。Sugimoto等[10]发现在经过总疗程2周共4次的免疫吸附联合血浆置换治疗后，患者尿蛋白定量和抗ds-DNA抗体滴度下降有意义，这提示增加吸附疗程可有效改善患儿自身抗体滴度。另外，Stummvoll等[11]做了更长疗程的免疫吸附研究发现，在经过3个月治疗后，患者尿蛋白水平明显下降，而经过12个月的长期免疫吸附治疗，患者疾病活动度、抗ds-DNA抗体滴度以及激素使用剂量均得到明显改善。且Stummvoll等[12]在经过长达10年的长疗程吸附治疗及跟踪研究指出，短期（1年）治疗后患者尿蛋白定量、疾病活动度、抗ds-DNA抗体水平明显下降，而短期治疗效果不佳的难治性患者在延长治疗（10年）后疾病得到较好控制，其中82%的患儿病情缓解，且长期免疫吸附治疗（324次/例）未发现严重感染、肿瘤等严重不良后果发生。因此，长疗程免疫吸附治疗可作为难治性SLE患者的治疗选择。

尽管在重症活动期SLE患者中免疫吸附相对于昂贵的生物制剂来说是有效的治疗选择，但目前指南关于吸附治疗次数和时间无明确根据。本研究结果指出2～3次免疫吸附治疗对SLE患儿临床症状、疾病活动度有改善，但尿蛋白定量、抗ds-DNA抗体和ANA滴度无改善，结合其他研究经验，对于重症SLE患儿建议适当延长免疫吸附治疗疗程和免疫吸附次数。而未来研究主要需明确重症活动期SLE患儿免疫吸附治疗更合适的疗程以及长疗程免疫吸附联合激素治疗是否能对控制疾病达到更好的疗效。

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（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1599

310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫变态反应科

卢美萍，E-mail:meipinglu@zju.edu.cn

2017-07-07）

陈丽）