病态窦房结综合征误诊一例分析

张世田++周柳芳++言纬++黄岑汉++唐汉庆

【关键词】病态窦房结综合征；误诊

中图分类号：R541.74 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.027

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）常见于老年心脏病患者，心电图主要表现为窦性心动过缓和各种心律失常，窦房结病变程度不同，心电活动表现不同，常规心电图不能持续记录其心电活动，诊断此病具有一定的局限性，极易造成漏诊和误诊，故应引起临床医师重视。现将近期我院收治的1例病态窦房结综合征患者的诊治情况进行如下分析。

1病例介绍

患者，女，76岁，胸闷3月余，加重20天入院。患者诉3个月前无明显诱因下开始出现胸闷症状，呈持续性，持续时间不等，劳累、活动后明显，休息后缓解，伴有夜间咳嗽、少痰，偶有黑朦，无胸痛、心悸、头晕、头痛、大汗淋漓、畏寒、发热等不适。遂到当地医院治疗（具体不详），病情好转。20天前再发胸闷，在当地医院住院治疗，诊断为：（1）冠心病、窦性心动过缓；（2）肺部感染。予抗感染、止咳化痰、改善循环、营养心肌及对症支持治疗，症状未见明显好转，遂入我院心内科进行诊治，门诊拟：（1）心律失常、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞；（2）肺部感染。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显改变。既往身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族史无特殊。入院查体：T 365℃，P 35次/min，R 20次/min，BP 123/47 mmHg，神清，精神可，皮肤黏膜无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大；气管居中，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音；心率35次/min，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。辅助检查：电解质、血气分析正常。心电图（门诊）：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。心脏B超提示：心功能：EF 62%，FS 33%，LA前后径 S 37 mm；LV前后径 D 39 mm，三尖瓣轻度反流；左心收缩功能正常。入院后进一步行24小时动态心图：记录数据时长24小时，总计77 738次心搏，最慢心率36次/min，最快心率82次/min，平均心率为55次/min。其中心动过缓持续时间占总时间的23.5%，未检测到心动过速发生。共发生了45次停搏，最长停博时间是2.4秒，发生于02：40：23，未检测到室性早搏发生。共发生94次房性期前收缩，占总心搏数的<1%，包括92次单发房早和1次成对房早。共检测到6次二联律发生，未检测到ST段抬高/压低发生。结论：（1）窦性心律；（2）房性期前收缩，部分未下传；（3）完全性右束支传导阻滞；（4）STT未见明显异常。根据患者24小时动态心电图特点，最后修正诊断为：病态窦房结综合征。治疗：患者夜间心率慢，有停博、逸搏心率发生，心搏出量低，行永久起搏器干预治疗，术后起搏器代替自主心率70次/min，胸闷、肺部啰音消失，生命体征平稳，病情稳定，患者出院。

2讨论

SSS是指窦房结及其临近组织的器质性病变，引起窦房结起搏功能和（或）传导功能障碍，从而产生各种心律失常和临床症状的综合征[1]。常见病因为窦房结及周围组织退行性病变、缺血性心脏病、心肌炎、心肌病、风心病、高血压性心脏病、药物（抗心律失常药物）等。窦房结起搏功能障碍时表现为窦性心动过缓、传导功能障碍时，主要表现为多种心律失常。张晶等人[2]通过56例病态窦房结综合征患者的心电图分析发现：病态窦房结综合征患者的心电图以窦性心动过缓为主，同时伴有多种类型的心律失常，病变部位不仅局限于窦房结，也常累及房室结和心室传导系统，病人若以其中一种特征出现时，极易与冠心病单纯的窦性心动过缓和心律失常混淆，造成漏诊或误诊，而不能对SSS患者作出正确诊断。窦房结病变程度不同，SSS心电活动表现有很大的差异，彭丁等人[3]在SSS诊治进展综述中，把SSS的诊断标准定为：①窦性心动过缓≤40 次/min，持续≥1 min；②Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞；③窦性停搏>3.0 s；④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间>2 s。若符合以上四项中的一项（除外药物、神经或代谢功能紊乱等影响） 即可根据心电图表现进行确诊。具有以下心电图表现之一者为可疑：①窦性心动过缓≤50次/min，但未达上述标准；②窦性心动过缓≤60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；③间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞、交界性逸搏心律；④显著窦性心律不齐，PP间期差多次超过2 s。其诊断标准较多，心电活动复杂，易与多种心律失常混淆，给病态窦房结综合征的诊断带来一定的难度。

常规12导联心电图属于瞬间记录方法，只能记录即时的心电活动，易遗漏心电活动中一些重要心电信息，诊断SSS存在局限性[4]。动态心电图诊断敏感性强，获取的信息量大，可持续检测患者昼夜心电特征与变化，能从总体上掌握由于窦房结功能异常引起心律失常的相关数据，具有可靠性高、无创等特点，是诊断SSS的有效方法。有报道称[5]，动态心电图对SSS患者心律失常的检出率为 91.8%，高于健康人群（P<0.05），被广泛用于SSS的诊断。

本病例主诉为无明显诱因下出现胸闷，劳累、活动后明显，休息后缓解，咳嗽、少痰为心脏功能降低引起的肺部瘀血症状，结合辅助检查，其病情符合冠心病的临床特征，诊断冠心病成立，但两次入院依据常规心电图分别诊断为窦性心动过缓和心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，诊断不全，造成漏诊，最后以动态心电图综合病人的心电活动结果确诊为：病态窦房结综合征，起搏治疗后患者病情明显好转，符合患者正确的诊断和治疗。

通过对该病例诊治过程分析得知，SSS心电活动主要以窦性心动过缓和多种心律失常为主要表现，常规心电图极易造成漏诊、误诊，延误病情，而动态心电图能综合评判心脏电活动，对SSS有较高的辅助诊断价值。因此，诊断SSS时要依靠动态心电图综合评判来做出诊断，注意与窦性心动过缓和多种心律失常相鉴别，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

[1] 郭燕，刘仁光，赵凤琴，等.病态窦房结综合征研究现状[J].辽宁医学院学报，2012，33（2）：154157.

[2] 张晶，刘竹，姜志，等.病态窦房结综合征56例心电图分析[J].首都食品与医药，2015，22（10）：42.

[3] 彭丁，刘仁光.病态窦房结综合征诊治进展[J].辽宁医学院学报，2013，34（1）：7376.

[4] 陈雪梅.动态心电图应用于病态窦房结综合征的诊断研究[J].内蒙古医学杂志，2016，48（11）：13651366.

[5] 苗鹏军.动态心电图在病态窦房结综合征诊断中的应用价值[J].现代诊断与治疗，2014，25（1）：56.

（收稿日期：2017-04-15修回日期：2017-05-22）

（编辑：梁明佩）endprint