吡非尼酮联合高压氧疗对老年慢性硬膜下血肿术后复发的影响

黄灵团++李国成++农大件

【摘要】目的探讨吡非尼酮（PFD）联合高压氧疗对老年慢性硬膜下血肿（CSDH）术后复发的影响。

方法选择2013年1月至2017年2月收治的42例CSDH老年患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组21例。对照组采用单纯钻孔引流术，观察组在对照组的基础上予吡非尼酮及高压氧治疗。观察两组患者术后1个月、3个月、6个月头部CT的颅内残存血肿腔有无差异，并比较术后6个月的复发情况。

结果观察组的颅内血肿腔残存明显低于对照组，疗效明显优于对照组，两者复发情况差异有统计学意义（P<0.05）。

结论吡非尼酮联合高压氧疗能降低老年慢性硬膜下血肿术后复发率。

【关键词】慢性硬膜下血肿；术后复发；吡非尼酮；高压氧

中图分类号：R651.1+5 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.006

Effect of PFD combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of CSDH in elderly patients

[HJ2][HJ]

HUANG Lingtuan，LI Guocheng，NONG Dajian

（Department of Neurosurgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital，Liuzhou 545005，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of pirfenidone（PFD）combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of chronic subdural hematoma（CSDH）in elderly patients.

MethodsFourtwo elderly patients who suffered from CSDH and admitted to hospital from January，2013 to February，2017 were recruited in current research.Patients were randomly divided into control group and observation group，with 21 cases in each.The control group were treated by burrhole and drainage，and based on which the observation group were given PFD combined with hyperbaric oxygen.The intracranial residual hematoma which was shown by head CT images at 1 months，3 months and 6 months after operation was observed between the two groups，respectively.Meanwhile，the recurrence was compared 6 months after operation between the two groups.

ResultsThe intracranial residual hematoma in the observation group was less than that in the control group，the curative effect of the observation group was better than that in the control group，and the difference of recurrence between the two groups was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionPFD combined with hyperbaric oxygen can reduce the postoperative recurrence rate of CSDH in elderly patients.

【Key words】CSDH；postoperative recurrence；PFD；hyperbaric oxygen

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神经外科临床上常见的疾病之一，多见于老年人，绝大多数CSDH的形成直接或间接与头部外伤有关，临床症状主要表现为肢体乏力、头痛、头晕、精神萎靡等，治疗以钻孔闭式引流为首选的手术方式，但术后有3.7%～38.0%的患者血肿复发[1]。本研究观察吡非尼酮（Pirfenidone，PFD）联合高压氧疗对老年CSDH术后复发的影响及疗效，并与对照组比较，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准

①患者年龄70～90岁。②符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）的单侧慢性硬膜下血肿诊断标准：头部外伤后3周出现的慢性颅内压增高症状：如头痛、呕吐、视神经乳头水肿；智力障碍及精神症状：如痴呆、淡漠、记忆力减退、定向力障碍、智力迟钝和精神失常等；神经系统局灶性体征：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。③影像学检查及实验室检查：所有患者术前行头部CT或MR检查及实验室检查。④经医院伦理委员会同意，患者自愿加入研究且签署同意书。endprint

1.1.2排除标准

①术中或术后继发颅内积气和出血；②术中引流管穿破蛛网膜所致脑脊液漏；③术后继发颅内感染；④具备一个或者多个影响CSDH复发的因素，如患有肾脏疾病、肝功能障碍、接受抗凝或者溶栓治疗、脑室分流、血液透析、化疗、患血液病及滥用酒精者。

1.1.3病例资料

选取本院2013年1月至2017年2月收治的符合以上纳入与排除标准的42例CSDH老年患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各21例。观察组：男19例，女2例，年龄70～90岁，平均（76.3±5.2）岁；血肿量50～130 ml，平均（73.2±9.6）ml；头部CT或MRI检查，血肿均位于单侧。对照组：男16例，女5例，年龄70～88岁，平均（74.6±6.3）岁；血肿量46～110 ml，平均（75.2±14.3）ml；头部CT或MRI检查，血肿均位于单侧。

1.2方法

1.2.1对照组

采用单纯钻孔引流术，选择局部浸润麻醉，不能配合的选择全身麻醉，依据头部CT或MR提示的血肿部位，于血肿最厚层面作一长约3 cm直切口，切开头皮、皮下组织及骨膜，并于颅骨上钻孔，“+”字切开硬脑膜及血肿外膜，同时将手指堵住骨孔防止血肿腔内的陈旧性血液外溢，将橡胶引流管放入血肿腔内，严密缝合皮下和皮肤，用生理盐水反复冲洗直到冲洗液清亮后，将引流管接无菌闭式引流袋持续引流。术后头偏于患侧，同时保持头低脚高体位，常规抗炎，补液量每天2000～3000 ml，静脉缓慢滴注，引流管一般引流1～3 d后拔除。

1.2.2观察组

在对照组的基础上联合PFD及高压氧治疗：钻孔引流术前5天开始口服PFD 200 mg，3次/日，并于引流管拔出后观察48 h无癫痫发作，CT提示颅内无新鲜出血，即给予高压氧治疗，采用多人空气加压舱，治疗压力0.20 MPa，加减压各15 min，稳压60 min，每天1次，10次为1疗程，治疗2个疗程，并继续服用PFD 200 mg，3次/日，疗程为1个月。

1.3观察指标

比较两组治疗前后1个月、3个月、6个月头部CT复查颅内血肿腔残余程度：利用CT血肿体积测量软件，测量每位患者在治疗前后1个月、3个月、6个月后血肿体积变化。复发诊断标准：以术后6个月头颅CT检查发现血肿腔体积较术后1周扩大，且出现与血肿相关的神经系统症状。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组治疗前后残余颅内血肿腔体积比较

两组治疗前及治疗后1个月的残余颅内血肿腔体积比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后3个月、6个月的残余颅内血肿腔体积明显少于对照组（P<0.01）。见表1。

2.2两组患者治疗6个月后复发比较治疗6个月后观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

CSDH的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要针对不能耐受手术或症状轻微及血肿量小而拒绝手术的患者，大部分患者需手术治疗，手术方法主要有钻孔冲洗引流术、YL1型血肿穿刺针引流术、开颅硬膜下血肿清除术、神经内镜下血肿清除术。钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法，具有创伤小、疗效满意等优点，但术后血肿复发率较高。血肿复发的常见原因：①脑萎缩，手术后脑膨胀差；②血肿外膜增厚，术后血肿腔不能闭合；③术后血肿腔外膜新生血管形成和再出血，局部炎症反应以及局部纤溶亢进等。由于没有从根本上解决血肿发生机制中的炎性反应和发展过程的重要步骤。因此，对于CSDH比较理想的治疗手段首先是通过手术方法解决颅内占位效应对脑组织的压迫，改善脑功能，其次通过药物以及其他方法进行综合治疗，防止术后血肿复发。本研究采用吡非尼酮联合高压氧疗防治老年CSDH术后复发，结果显示观察组患者术后复发率明显低于对照组，结果提示PFD联合高压氧疗对防止老年CSDH术后复发较单纯钻孔引流术疗效更好。

PFD是一种新型广谱抗纤维化药物，为吡啶酮类似物，具有抗纤维化、抗炎和抗氧化作用，2011年被欧盟批准用于轻度至中度特发性肺纤维化，大量研究[2～3]证实PFD是一种有效的细胞因子抑制剂，能通过参与调节某些因子抑制成纤维细胞的生物活性，导致细胞增殖受抑，基质合成减少。PFD的作用機制可能包括：抑制脂质过氧化，减少转化生长因子β（TGFβ）、血小板源性生长因子（PDGF）和肿瘤坏死因子α（TNFα）等的生成。目前PFD对CSDH形成过程的影响和抑制机制尚不清楚，可能抑制CSDH形成过程的各个环节包括：①血管内皮生长因子在血肿腔内高度聚集；②血管内皮生长因子在血肿中可以自由表达；③血肿内皮细胞内皮生长因子受体亚型1在假膜细胞中高度表达，血管生成素1/血管生成素2比例倒置[4]；④抑制血管内皮细胞产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子、嗜酸性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶、嗜酸性粒细胞、炎症反应等。同时，PFD有可能降低CSDH的术后炎性物质，如：纤维降解产物（FDPs）嗜酸细胞颗粒、血小板激活因子、血管舒缓素和缓激肽等生成，阻断局部纤维蛋白溶解和降低血肿外膜的毛细血管通透性，减少血液成分外渗以及纤维化，从源头上阻止血肿外膜形成和新生血管不断出血及血浆渗出。

高压氧疗法是将病人置于高压环境中（高压氧舱内）吸氧以治疗疾病的方法，对老年缺血缺氧性疾病是一种有效疗法，对患者多器官系统有积极的治疗和康复作用，疗效明显，安全可靠，病变程度越轻，越早期介入，疗效越好[5]。术后配合高压氧治疗可以有效提高血氧含量，维持脑神经细胞的能量供应，缓解脑缺氧，改善脑微循环，促进血肿吸收；解除硬膜下血肿患者的脑微循环障碍及脑血管痉挛，减少内膜再出血；缩小脑组织与颅骨之间的间隙，使受压萎缩的脑组织血流增加，加速胶质细胞的分化增殖，避免或减轻外伤所致的脑萎缩，促进病变区域毛细血管的再生和侧支循环的建立，促进脑复张[6]。此外，由于老年CSDH压迫脑部，使得脑部血液循环受到影响，而出现血管闭塞等神经功能缺损症状，早期联合高压氧治疗可稳定老年患者脑部供血供氧状态，保证脑部血液供应的稳定性，在促进神经功能恢复的同时有助于提高老年CSDH患者的日常生活能力，改善生活质量。

综上所述，本研究显示：观察组术后血肿复发率明显低于对照组，表明PFD联合高压氧疗对老年慢性硬膜下血肿术后复发疗效肯定，同时可保护脑细胞，明显改善神经功能，提高远期效果，但观察组病例较少，需大样本、随机对照试验进一步论证，以指导临床应用。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：450457.

[2] Potts J，Yogaratnam D. Pirfenidone： a novel agent for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis [J].Ann Pharmacother，2013，47（3）：361367.

[3] Hisatomi K，Mukae H，Sakamoto N，et al.Pirfenidone inhibits TGFβ1induced overexpression of collagen type I and heat shock protein 47 in A549 cells[J].BMC Pulm Med，2012，12：24.

[4] Holhenstein A，Erber R，Schiling L，et al.Increased Mrna expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietip1 and2 Mrna within the neomembranes of chronic subdural hematoma[J].J Neurotrauma，2005，22（5）：518528.

[5] 代景美，田美香.高压氧在80岁以上老人中的应用[J].中国医药指南，2017，15（5）：161162.

[6] 侯玉武，赵东宁，李艳培，等.高压氧配合钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].河南医学研究，2015，24（5）：88.

（收稿日期：2017-08-03修回日期：2017-08-28）

（编辑：潘明志）endprint