射波刀治疗非小细胞肺癌脑转移瘤的临床观察

2017-12-02吴苏冬康静波张新红

中国医学装备 2017年11期

吴苏冬康静波朱奇* 张新红王雪

吴苏冬①康静波①朱奇①*张新红①王雪①

目的：观察射波刀治疗非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移瘤的近期临床疗效及不良反应情况。方法：收集在医院采用射波刀治疗的71例NSCLC脑转移瘤患者，采用射波刀大分割照射，分析患者的临床资料，评价治疗后的近期疗效及不良反应；随访患者生存情况。结果：射波刀治疗后1周，临床症状改善率为93.0%；治疗后3个月，有效率为84.5%，局部控制率为98.6%；多数患者不良反应症状轻微，给予对症处理后可缓解。患者6个月的生存率为80.3%，1年生存率为50.7%。结论：射波刀治疗脑转移瘤的临床疗效较好，具有不良反应小，局部控制率高的优势，值得临床推广应用。

脑转移瘤；放射治疗；射波刀

脑组织是恶性肿瘤常见的转移部位，转移发生率约为10%～30%，肺癌脑转移则占其中的80%左右[1-2]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)脑转移患者的有效治疗手段少，疗效差，中位生存期短[3]。若得不到及时诊治，患者的中位生存时间仅为1～2个月[4-5]。射波刀(Cyber Knife)被认为是目前世界上最为精确的立体定向放射外科和立体定向放射治疗技术之一。射波刀治疗脑转移瘤的疗效显著，在治疗颅内单发脑转移瘤的疗效与手术相近，而治疗颅内多发脑转移瘤时具有明显的优势[6]。对于不能手术或术后复发的肿瘤患者，射波刀治疗的近期疗效确切，不良反应较低，已被应用于治疗颅内多种良、恶性肿瘤，并可取得较好的局部控制率，能够较好地保护正常脑组织，减少患者神经功能损伤，比传统的放射治疗方法更有效地治疗脑转移瘤[7-10]。本研究采用射波刀治疗NSCLC脑转移患者，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年6月至2015年6月在海军总医院行脑转移病灶射波刀治疗的71例NSCLC患者，其中男性36例，女性35例；年龄39～87岁，平均年龄61岁。治疗前卡氏评分量表(KPS)评分＜70分12例，KPS评分＞70分59例；单发病灶52例，2处病灶11例，3处及3处以上多发病灶8例。脑转移灶共计112处，病灶直径为0.6～8.0 cm，平均直径为3.5 cm。在所有NSCLC患者中66例患者因肿瘤大小、形态、部位不同，表现出头疼、头晕、恶心、呕吐、肢体障碍、语言障碍、记忆力下降和视力下降等不同症状，其余5例患者的临床症状表现不明显。所有患者均经病理确诊并签署射波刀治疗知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①非小细胞肺癌脑转移瘤患者；②所有患者肺原发病灶均经病理证实，脑转移病灶均经头颅增强MRI检查确诊；③预期生存时间＞3个月；④血常规、肝肾功能正常，无严重基础疾病；⑤射波刀治疗后随访期≥3个月；⑥射波刀治疗后未再采取手术等可能局部根治的治疗方案。

(2)排除标准：①生存时间＜3个月；②射波刀治疗后失访；③射波刀治疗后因病情变化采取手术等局部治疗方案。

1.3 仪器与材料

采用射波刀SRS系统(美国Accuray公司)进行治疗，该系统由放射源、治疗床、影像引导系统组成。系统的核心为交互式机器人技术。系统在接收到患者位置、肿瘤位置及呼吸运动的反馈后，实时调整治疗床的位置和加速器的角度，并通过X射线照射影像引导摆位、全程实时定位追踪以实现治疗的高度精确性，治疗误差≤1 mm。治疗中以6 MV直线加速器为放射源，在计算机的控制下由具有6个关节的机械臂实现非等中心、非共面、多角度和聚焦式照射。

1.4 治疗方法

(1)患者取仰卧位，采用体位固定床和真空负压带固定体位。经腹部CT增强扫描，层厚1.5 mm，在治疗规划系统上进行CT图像融合及三维图像重建，勾画靶区及邻近需要保护的危及器官。肿瘤区(gross tumor volume，GTV)包括原发肿瘤和转移的淋巴结，并可参照PET-CT或MRI等结果调整。在GTV基础上外扩5～8 mm为计划靶区(planning target volume，PTV)，需根据肿瘤所在位置、临床靶体积、邻近危及器官及治疗目的制定。

(2)治疗剂量给予依据其组织病理、肿瘤位置、邻近危及器官耐受剂量和之前是否行放射治疗等而定。处方剂量定义为95%PTV所受剂量(2～39 Gy)，分割次数2～6次，等剂量曲线65%～84%。治疗中患者体位与定位时相同，尽量保持稳定。机械臂控制直线加速器按照治疗计划设定的途径达到各个治疗位置，并通过影像追踪调整加速器位置，治疗时间0.5～1.0 h。

1.5 观察与评价指标

(1)症状改善评价标准。治疗后1周根据临床表现评定：①完全缓解(complete remission，CR)，治疗后无临床阳性表现；②部分缓解(partial response，PR)，治疗后临床症状轻微；③疾病稳定(stable disease，SD)，治疗后临床症状改善不明显；④加重，治疗后临床症状加重。以CR＋PR为症状改善。

(2)病灶影像学近期疗效评价标准。放射治疗后1个月复查头颅增强MRI，根据实体瘤治疗评价标准(RECIST)分为：①病灶完全消失维持＞4周为CR；②病灶缩小50%以上维持＞4周为PR；③介于PR与PD之间为SD；④病灶体积增大在25%以上或出现新病灶为疾病进展(progressive disease，PD)。以CR＋PR为治疗有效，CR＋PR＋SD为局部控制。

(3)射波刀不良反应评价标准。根据美国放射治疗肿瘤研究组(radiation therapy oncology group，RTOG)制订的放射损伤分级标准进行评价。

1.6 统计学方法

采用Kaplan-Meier法对71例NSCLC患者治疗后进行生存分析。

2 结果

2.1 近期疗效

(1)对71例NSCLC患者经射波刀治疗后1周，临床症状为CR的56例，为PR的10例，为SD的5例，症状改善率为93.00%，见表1。

表1 射波刀治疗1周后临床症状改善情况[例(%)]

(2)对71例NSCLC患者经射波刀治疗后3个月，临床症状为CR的36例，为PR的24例，为SD的10例，为PD的1例，治疗有效率为84.5%，局部控制率为98.6%，见表2。

2.2 随访患者生存情况

2013年6月至2016年6月对所有患者进行随访，在71例NSCLC患者中，6个月的生存率为80.3%，1年生存率为50.7%。生存曲线如图1所示。

表2 射波刀治疗3个月后疗效评价情况[例(%)]

图1 射波刀治疗患者生存曲线图

2.3 不良反应情况

对71例NSCLC患者经射波刀治疗后，其主要不良反应为头痛、上消化道反应等，但多数患者症状轻微，RTOG制订的放射损伤分级均为1～2级，无≥3级的不良反应，给予脱水对症等处理后症状可缓解，见表3。

表3 射波刀治疗后不良反应情况(例)

3 讨论

肺癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均占全部恶性肿瘤之首，肺癌脑转移在临床也有较高的发病率[11-12]。对于一般情况较好的单发性转移患者，治疗通常以手术为主，虽然部分患者的肿瘤得以被切除，但由于并发症的发生，患者生存质量不高，同时由于存在血脑屏障，单纯化疗获得的临床疗效较为有限[13]。在放射治疗中，通过射线的作用能够有效地杀灭转移的癌细胞，从而缓解临床症状，故成为目前治疗的首选方式。对脑转移数量＞3个的多发脑转移瘤患者，美国国立综合癌症网络目前推荐全脑放射治疗，但因正常脑组织耐受的限制，全脑放射治疗剂量受限，不足以杀死或灭活肿瘤，仍有30%～50%的患者死于颅内肿瘤未控或复发[14-15]。

射波刀能够按需要选择，并可分为1～5次照射全身恶性肿瘤以及良性病灶，可在一次治疗过程中同时照射多个病灶，其照射时间短，在1 h或5 d内可完成治疗。射波刀高精度的定位以及计划系统可同步呼吸跟踪，全信息自动一体化，使正常组织被照射的体积和剂量小，不良反应小，恢复期短[16]。

射波刀治疗脑转移瘤的疗效显著，在治疗颅内单发脑转移瘤的疗效与手术相近，而治疗颅内多发脑转移瘤时具有明显的优势[6]。Wang等[17]报道，在39例脑转移瘤患者中，共有68个转移瘤行射波刀治疗，随访14个月，3个月局控率和有效率分别为77.9%和94.1%，而3个月、6个月和12个月的生存率分别为97.5%、82.5%和67.5%。Muacevic等[18]前瞻性分析射波刀治疗脑转移瘤的疗效及安全性发现，射波刀治疗的患者中位生存期为12.2个月，6个月、12个月、18个月和24个月的控制率分别为99.0%、95.2%、92.1%和86.0%，而且69%患者的死因与脑转移瘤无关，只有6.3%患者出现治疗相关的不良反应。研究表明，射波刀治疗脑转移瘤是一种可行、安全有效的手段。

本研究观察分析了射波刀治疗肺癌脑转移患者的近期疗效、1年生存率及各种治疗相关的不良反应等，结果满意。本研究临床分析结果显示，治疗后1周症状改善率为93.0%，治疗后3个月有效率为84.5%，局部控制率为98.6%。充分表明射波刀有着独特的优势，明显提高了脑转移患者的近期症状改善率及局部控制率，且痛苦和不良反应小，人性化的治疗模式更易为患者接受。

本研究由于受到回访时间不足等因素影响，对于射波刀是否可显著提高肺癌脑转移患者生存期尚未进一步研究，有待在以后的持续研究中进行分析，并可进一步增加样本量与全脑放射治疗或γ刀治疗进行对照研究。

NSCLC脑转移瘤治疗方式是以手术切除、放射治疗和化疗为主的综合治疗。射波刀是治疗脑转移瘤的新兴手段，本研究显示出射波刀是治疗脑转移瘤的理想方式，疗效较好，且不良反应少，值得临床进一步推广应用。

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The clinical observation of cyber knife in the treatment of metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer

WU Su-dong, KANG Jing-bo, ZHU Qi, et al

Objective:To observe the short-term clinical efficacy and adverse reactions of cyberknife in the treatment of metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods:71 patients with metastatic encephaloma of NSCLC, who were treated by cyber knife, were radiated by big segmentation. Their clinical documents were analyzed, and their short-term effects and adverse reaction were evaluated after they

treatment. And the follow-up was adopted to research the survival situation of patients.Results:One week after the treatment of cyber knife, the improvement rate of clinical symptoms was 93.0%. Three months after the treatment, the clinical effective rate was 84.5%, and the local control rate was 98.6%. The symptoms of adverse reaction in most of patients were slight, and their symptoms could be relieved after they received correct treatment. And for these patients, the survival rate of 6 months was 80.3%, and the survival rate of 1 year was 50.7%.Conclusion:The cyber knife has better clinical treatment effect in metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer, and it has many advantages included slight adverse effect and higher local control rate. Therefore, it is worthy to be popularized and applied.

Brain metastases; Radiotherapy; Cyber knife

Center of diagnosis and treatment for tumor, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China.

1672-8270(2017)11-0077-04

R739.41

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.023