连续血液净化技术在中国儿童重症医学科应用状况的横断面调查

杨 雪 钱素云 祝益民 许 煊 刘春峰 许 峰 任晓旭 王 莹 张育才 陆国平

连续血液净化技术在中国儿童重症医学科应用状况的横断面调查

杨 雪1钱素云2祝益民3许 煊4刘春峰5许 峰6任晓旭7王 莹8张育才9陆国平1

目的 了解中国儿科血液净化技术2012年至2016年的发展情况。方法 采用横断面调查方案，选择中华医学会和中国医师协会儿科急救或重症学组成员单位为调查医院，基于2012年相同调查问卷修改完善《CBP应用现状调查表》(简称调查表)，调查内容：①调查医院性质、规模和PICU床位数；②各项血液净化技术开展情况：腹膜透析(IPD)、血液透析(IHD)、连续肾脏替代治疗(CRRT)、血浆置换技术(TPE)、血液灌流(HP)、血液吸附(PA)和人工肝支持(ALSS)；③CBP救治病种及并发症的分布情况，对调查医院统一培训后完成填写。结果 2016年12月30日至2017年3月30日28个省中39个城市53/55家医院完成调查表填写，儿科专科医院39家，综合性医院14家，三级甲等医院49家；均有PICU病房，PICU平均床位数25张。开展CRRT的23家医院共有6 618例；开展TPE的32家医院2 580例，开展HP的23家医院2 238例，开展ALSS的20家医院开展961例。应用各项技术的病例数呈逐年增加趋势，IPD所占比例呈下降趋势。CBP各技术的实施80%以上的医院以ICU为主，其次为肾内科；CBP主要应用于脓毒症24.3%，MODS 20.3%，药物中毒12.7%等的治疗。9家医院已开展新生儿CBP技术，共46例新生儿接受CBP治疗。5年间共有1 093例肝功能衰竭患儿应用CBP的治疗，各模式成活率 HP 85.7%，TPE+HP 72.0%，TPE 70.5%、CRRT 69.8%，TPE+CRRT模式50.0%。CBP的主要并发症为深静脉置管吸壁、堵膜等。结论 2012年至2016年CBP技术在全国儿童重症领域得到很大推广，尤其在脓毒症等疾病的应用方面。

血液净化； 连续血液净化； 重症医学； 脓毒症

常用的血液净化模式有腹膜透析(IPD)、血液透析(IHD)、连续肾脏替代治疗(CRRT)、血浆置换(TPE)、血液灌流(HP)、血液吸附(血浆吸附，PA )和人工肝支持(ALSS)等。随着CRRT的发展，其应用不再局限于肾脏疾病的替代治疗，而逐渐应用于重症领域，成为治疗急慢性肾功能衰竭、脓毒症、多脏器功能衰竭、药物和毒物中毒及多种免疫性疾病的重要手段[1]，故其名称也相应地转变为连续血液净化技术(CBP)。CBP可以连续、缓慢地清除体内过多的水分和溶质，对机体血流动力学影响甚微，有利于心血管功能的稳定，从而克服了传统的血液净化方式的“非生理性”治疗缺陷[2]。CBP技术对改善儿童危重症的预后有重要作用。本研究组曾于2012年对CBP在中国大陆儿童重症医学科的应用情况进行了调查，本次研究旨在调查2012至2016年CBP的发展情况。

1 方法

1.1 研究设计 采用横断面调查方案，自制《CBP应用现状调查表》(简称调查表)，选择中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会的成员单位为调查对象，了解血液净化技术在全国儿童重症领域的应用情况。

1.2 调查表设计 根据2012年CBP调查表进行改良优化，经中华医学会儿科分会急诊学组委员2次面对面讨论及修改，在参与调查单位进行2次反馈及修改，最终确定调查表。

1.3 调查表的内容及其定义

1.3.1 一般情况 ①医院性质：分为儿童专科医院或综合性医院，同时按照《医院分级管理标准》填写医院等级；②儿科规模：为实际使用床位数计；③有无PICU：有无儿童重症监护病房；④PICU床位数：为危重患儿实际使用床位数。

1.3.2 各项血液净化技术开展情况 包括IPD、IHD、CRRT、TPE、HP、PA和ALSS，每项技术有如下条目，①能否开展和何时开展：被调查单位PICU或ICU科能否将该项技术用于危重症患儿的救治，开展时间；②由谁实施：被调查单位目前实施该项技术的科室，可根据具体情况多选；③总病例数：自开展该技术起至2016年12月31日的病例数目(同一患儿在一次入住ICU期间多次行同一CBP技术的治疗，计为1例)；④专职人员：接受过IPD、IHD和CRRT标准性操作培训(参加由指定/专门机构开展的年度技能及质控培训、CBP学习班)。

1.3.3 CBP开展情况 鉴于ICU血液净化技术在不断进步，不同医院对技术的要求起点不尽一致，列举主要模式如下：连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、杂合CRRT(CRRT合并TPE或HP)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)、双重血浆滤过吸附(DFPP)、连续性血浆滤过吸附(CPFA)、高容量血液滤过(HVHF)和人工肝技术(ALSS)。

应用CBP救治的病种情况：肾衰竭、脓毒症、ARDS、高钠血症、高氨血症、先天性代谢病、药物中毒、难治性心衰、溶血尿毒症、混合型结缔组织病、神经系统免疫性疾病(脱髓鞘等)、重症胰腺炎、严重多发伤、肿瘤溶解综合征、多器官功能障碍综合征(MODS)、器官移植、心肺旁路手术后、嗜血细胞综合征、颅内高压和其他疾病。同时还收集在新生儿和肝功能衰竭中的应用。

CBP应用的并发症，①深静脉置管吸壁：深静脉植入血管内由于导管管径过粗，导致回血不畅；②堵膜：CBP过程中由于各种因素引起的滤器堵塞；③出血：深静脉置管相关性出血、体外抗凝剂使用及体外循环失血(管道破裂、连接脱落、滤器及管路凝血)；④低体温：大量的液体交换或置换液未加温，CBP实施中体温lt;35℃；⑤高血糖：CBP实施过程中任意血糖gt;11.1 mmol·L-1。

1.4 调查的实施 调查医院选择3名人员，包括1名有5年以上工作经验的主治医师作为此次调查表的联系人和数据整理人，1名住院医师和1名护士协助调查表填写。参与调查的工作人员均经统一培训。

1.5 数据的收集、整理和分析 统一发放和收集调查表，由复旦大学附属儿科医院对调查表填写情况进行审核，对表格存在空白选项或有敷衍之嫌的问卷，通过相关负责人确认。

1.6 统计学方法 采用SPSS统计软件分析数据，定量资料以%表示。

2 结果

2.1 一般情况 2016年12月30日向全国28个省(直辖市)中39个城市的55家医院发放调查表，至2017年3月30日结束调查，共收回53家医院的问卷(96.4%)。53家医院中，儿科专科医院39家(三级甲等35家)、综合医院14家(均为三级甲等)。儿科床位数85～2 200张，中位数537张；均有PICU病房，PICU床位数8～88张，中位数25张。53家医院的分布和床位情况见图1。

2.2 不同血液净化技术的开展情况 表1显示，CRRT目前开展医院最多(51家)；PA开展最少(13家)。TPE技术(41家)和ALSS技术(26家)中分别有78.0%和76.9%为近5年内开始开展，IPD技术近5年内开始开展的医院占27.0%。CBP各技术的实施科室以ICU为主，80%以上医院CRRT、PA、TPE和ALSS由ICU实施；其次为肾内科，IPD、HP和IHD技术有41.1%～51.5%的医院由肾内科单独或联合ICU实施。

图1参与调查医院的分布及规模

调查医院中，IPD、IHD、HP和ALSS技术分别最早于1983、1997、1999和1999年开展，CRRT和PA技术分别最早于1996和2001年开展，TPE最早于1996年开展。

表1 各种血液净化技术的开展情况[n(%)]

注 IPD：腹膜透析；IHD：血液透析；CRRT：连续肾脏替代治疗；TPE：血浆置换技术；HP：血液灌流；PA：血液吸附；ALSS：人工肝支持

表1还显示，应用CRRT的总例数最多(7 078例)，PA最少(89例)；开展IPD的37家医院均有医生接受过专职培训，开展IHD的34家医院均有护士接受过专职培训，开展CRRT的51家医院中49家均有医生和护士接受过专职培训。图2显示，2012至2016年，应用各项技术的病例数均呈逐年增加趋势；各项技术的应用中，CRRT最为常用(50%左右)；5年间，IPD所占比例呈下降趋势，TPE占比逐年上升，ALSS技术由2013年的2.3%增加到2014年的10.1%，后有所回落，其余呈轻微波动。

目前已开展PA技术的13家医院中，PA模式多以单膜血浆置换疗法(PE)为主，分别有2和3家医院开展了DFPP和DNA吸附技术，截至2016年12月31日分别有14和6例患儿接受了DFPP和DNA吸附治疗。

2.3 不同CBP模式的开展情况 CBP各模式开展例数由高到低依次为：CVVH 2 842例、CVVHDF 2 443例、杂合CRRT(CRRT合并TPE或HP)877例、HVHF 722例、ALSS 491例、CVVHD 378例、SCUF 34例、DFPP 20例、CPFA 5例。

2.4 CBP应用的病种 各病种的病例数由高到低依次为：脓毒症2 315例(24.3%)，MODS 1 929例(20.3%)，药物中毒1 207例(12.7%)，肾衰竭625例(6.6%)，ARDS 583例(6.1%)，溶血尿毒症386例(4.0%)，高钠血症、高氨血症383例(4.0%)，嗜血细胞综合征343例(3.6%)，神经系统免疫性疾病292例(3.1%)，混合型结缔组织病232例(2.4%)，先天性代谢病228例(2.4%)，难治性心衰191例(2.0%)，肿瘤溶解综合征99例(1.0%)，重症胰腺炎98例(1.0%)，颅内高压92例(1.0%)，严重多发伤54例(0.6%)，器官移植26例(0.3%)，心肺旁路手术后11例(0.1%)，其他417例(4.5%)。

图2各年份不同血液净化模式例数(左)和占比(右)

注 IPD：腹膜透析；IHD：血液透析；CRRT：连续肾脏替代治疗；TPE：血浆置换技术；HP：血液灌流；PA：血液吸附；ALSS：人工肝支持

2.5 CBP的特殊应用

2.5.1 新生儿CBP的开展 目前9家医院开展了新生儿CBP技术，46例新生儿接受CBP治疗，最小体重1.8 kg，最小年龄72 h。

2.5.2 CBP在肝功能衰竭中的应用情况 2013、2014、2015和2016年分别有157、232、310和394例急性肝功能衰竭患儿行CBP治疗，治疗模式占比CRRT 41.0%，TPE 38.8%，HP 12.0%，TPE+HP 7.6%，TPE+CRRT 0.6%。各模式应用于肝功能衰竭的存活率HP 85.7%，TPE+HP 72.0%，TPE 70.5%、CRRT 69.8%，TPE+CRRT模式50.0%。

2.6 CBP并发症 各医院报告排首位的并发症，深静脉置管吸壁30家，堵膜9家，出血6家、低体温5家，高血糖2家，导管相关感染1家。

3 讨论

本次调查(53家)与2012年(38家)相比，参与调查的医院数目更多，地域分布更广，更能反映目前CBP在我国儿童重症医学领域的应用情况。调查结果显示，各种血液净化模式的开展医院均有所增加。2012年25/38(65.8%)家医院开展了CRRT技术，其中PICU可独立开展的有21家[3]。本次调查的51/53(96.2%)家医院开展了CRRT技术，其中49家由PICU完成，2家医院由肾内科完成。5年间CBP在全国重症领域得到了全面推广。然而，与2012年相似，CBP应用仍存在资源及技术分配不平稳问题，内蒙、新疆和西藏等偏远地区CBP的开展仍较少。

随着技术的推广，CBP各项技术越来越多地应用于危重患儿的救治，自2012年每年CBP应用病例数逐年增加；IPD病例数增加不明显，同时IPD实施病例数占比率逐年下降，原因可能与IPD操作相对简单、所适用的患儿病情相对平稳，故多家医院已将IPD转至肾内科有关。为统一标准操作，减少技术误差，IPD、IHD和CRRT技术已建立统一的标准操作流程，越来越多的重症医学科医生及护士等操作人员接受了系统培训，从而使CBP操作更专业。

本次调查中，CBP模式临床应用最多的为CVVH(2 842例，36.3%)，其次为CVVHDF、杂合CRRT和HVHF等。CVVH因其独特的优势已成为PICU最常用的模式。CVVH滤器膜通透性较高，不仅可清除中分子物质(25×103～40×103)及炎症介质，滤器膜对炎症介质还有一定的吸附作用，可有效阻断全身炎症反应综合征从而发展为临床最常用的CBP模式，CVVH可以同时对溶质及水进行缓慢而持续的超滤，在清除过多水分及溶质的同时尽量维持血流动力学稳定，缓慢降低血浆胶体渗透浓度，对细胞外液容量影响小，从而保证有效的循环血量，是重症医学科中重要的生命支持方法[4-5]。CVVHDF因具有清除炎症介质的优势，广泛应用于脓毒症患者的治疗[6]。近几年随着CBP在脓毒症治疗中的广泛应用，CVVHDF在临床中也得到了推广。HVHF通过增加置换液的置换量加强对大中分子的对流清除，在危重症时可以改善血流动力学并清除细胞因子，阻断全身炎症反应[7]。不同的CBP模式的治疗机制不同，应根据疾病类型和治疗目的选择合适的模式。

本调查显示，脓毒症为应用CBP最多的病种，其后依次为MODS、药物中毒和肾衰竭；而在2012年的调查中，肾功能衰竭为应用CBP最多的病种，其次为脓毒症、药物中毒和MODS。随着CBP的发展，临床应用范围越来越广泛，不再局限于肾功能的替代治疗，是越来越多地应用于危重症的救治。在脓毒症CBP治疗中，比较有争议的为脓毒症时开展CBP治疗的时机，目前尚无明确的界定，国内外普遍比较认同以下观点：①在脓毒症AKI时，肾脏损伤阶段或AKI 2期及应开始CBP治疗[8, 9]；②脓毒症患儿出现血流动力学不稳定时，建议使用CBP治疗[10, 11]；③脓毒症出现≥1个器官功能衰竭时应立即进行CBP治疗，甚至在判断某一器官功能衰竭的早期阶段就可以开始CBP治疗[12, 13]；④脓毒症患儿出现容量超负荷及危及生命的水、电解质、酸碱失衡时均推荐CBP的治疗[14, 15]。

近几年CBP越来越多地应用于肝功能衰竭的治疗中，但各种CBP模式存活率均不理想，模式较传统和单一，没有配对血浆滤过吸附(CPFA)、蛋白再循环系统(MARS)和双重血浆分子吸附系统(DPMAS)等先进技术及模式。CBP并发症与2012年不尽一致，考虑与CBP病例的增多及操作技术更加娴熟有关，如出血因置管和抗凝技术的进步而较前明显减少。

本次调查不足与局限：①选取的医院为不同学组成员医院，反映中国CBP真实情况的取样方法有待商榷；②不同医院对疾病的诊断标准及应用CBP治疗时机的判断不统一；③调查表中采用CBP常见并发症的排序，未要求按实际出现并发症的例数进行统计，可能会受填表人临床经验积累的主观影响。

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2017-09-06

2017-10-10)

(本文编辑：孙晋枫)

TheapplicationstatusofcontinuousbloodpurificationinChinesepediatriccriticalcaremedicine:across-sectionalsurvey

YANGXue1，QIANSu-yun2，ZHUYi-min3，XUXuan4，LIUChun-feng5，XUFeng6，RENXiao-xu7，WANGYing8，ZHANGYu-cai9，LUGuo-ping1

(1DepartmentofCriticalCareMedicine,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 2DepartmentofCriticalCareMedicine,BeijingChildren'sHospitalofcapitalmedicaluniversity,Beijing100045,China; 3UrgentCareCentre,HunanProvincialPeople'sHospital,Changsha410007,China; 4PediatricCriticalCareCenter,BAYIChildren'sHospital,Beijing100000,China; 5Departmentofpediatrics,SHENGJINGHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 6DepartmentofCriticalCareMedicine,Children'sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401122 ,China; 7DepartmentofCriticalCareMedicine,Children'sHospital,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China; 8DepartmentofCriticalCareMedicine,ShanghaiChildren'sMedicalCenter,Shanghai201127,China; 9DepartmentofCriticalCareMedicine,Children'sHospitalofShanghai,Shanghai200062,China)

LU Guo-ping, E-mail: 13788904150@163.com

ObjectiveTo study the application of continuous blood purification(CBP) in Chinese pediatric critical care medicine from 2012 to 2016.MethodsA questionnaire named Application Status of Continuous Blood Purification Technology in 2012 was revised and perfected according to a cross-sectional study. The Chinese Medical Association and Chinese Medical Doctor Association pediatric emergency or critical care unit members were selected as the investigation hospital. The survey contents: ① the nature, size and number of PICU beds of investigative hospitals; ②the implementation of peritoneal dialysis (IPD), hemodialysis (IHD), continuous renal replacement therapy (CRRT), plasma exchange (TPE), hemoperfusion (HP), blood adsorption (PA) and artificial liver support (ALSS); ③ the application in different diseases and the complications of CBP. Participated hospitals

a unified training and then finished filling out the questionnaire.ResultsFrom December 30, 2016 to March 30, 2017, 53/55 hospitals in 39 cities of 28 provinces completed filing out the questionnaires, among which there were 39 pediatric hospital, 14 general hospitals and 49 Third-level grade-A hospitals. All the 53 hospitals had PICU wards, and the average bed number of PICU was 25. 23 hospitals carried out CRRT, with 6 618 cases; 32 hospitals carried out TPE with 2 580 cases; 23 hospitals carried out HP with 2 238 cases; 20 hospitals carried out ALSS with 961 cases. The number of cases using various blood purification techniques showed an increasing trend year by year, while the proportion of IPD showed a downward trend.The implementation of CBP was mainly in ICU in more than 80% hospitals, followed by nephrology. CBP is mainly used in the treatment of sepsis (24.3%), MODS (20.3%), drug poisoning (12.7%) and other diseases.Neonatal CBP has been carried out in 9 hospitals, and 46 neonates received CBP treatment.1 093 children with liver failure were treated with CBP; the survival rates of each model were HP 85.7%, TPE+HP 72%, TPE 70.5%, CRRT 69.8%, TPE+CRRT 50%. The leading complication of CBP included deep vein catheter suction, membrane occlusion and so on.ConclusionCBP is rapidly popularized in pediatric critical care in China from 2012 to 2016 and widely used in the treatment of sepsis.

Blood purification; Continuous blood purification; Critical care medicine; Sepsis

1 复旦大学附属儿科医院重症医学科 上海，201102；2 首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 北京，100045 ；3 湖南省人民医院急救中心 长沙，410007； 4 陆军总医院附属八一儿童医院儿童重病中心 北京，100000；5 中国医科大学附属盛京医院儿科 沈阳，110004；6 重庆医科大学附属儿童医院重症医学科 重庆，401122；7 首都儿科研究所附属儿童医院重症医学科 北京，100020；8 上海儿童医学中心重症医学科 上海，200127；9 上海市儿童医院重症医学科 上海，200062

陆国平，E-mail:13788904150@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.006