腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂临床疗效及安全性观察

廖 方 廖锦岐 方永平 段进东 袁 波 李坤平 游锦华 邱金伦

(惠州市第一人民医院肝胆外科，广东 惠州 516001)

腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂临床疗效及安全性观察

廖 方 廖锦岐 方永平 段进东 袁 波 李坤平 游锦华 邱金伦

(惠州市第一人民医院肝胆外科，广东 惠州 516001)

目的 探讨分析腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的临床疗效。方法 选取我科近3年收治的70例外伤性脾破裂且均行脾切除的患者随机分为A组和B组，A组患者给予腹腔镜下脾脏切除术，B组患者给予传统开腹脾脏切除术，比较两组患者手术时间、术中出血量，术后引流量、胃肠恢复时间、禁食时间，住院时间、住院费用、术后免疫指标水平及术后并发症发生情况。结果 A组患者手术时间较B组患者显著延长，术中出血量、术后引流量较B组患者显著减少，术后胃肠恢复时间、住院时间较B组患者显著缩短，差异均具有统计学意义(Plt;0.05)，两组患者术后禁食时间、住院费用差异无统计学意义(Pgt;0.05)，A组患者手术后血清IgA、IgG、IgM水平较B组患者均显著提高，A、B两组患者术后并发症发生率分别为5.71%、34.43%，两组患者术后并发症发生率差异具有统计学意义(Plt;0.05)。结论 腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂可减少开腹手术给患者带来的痛苦，减少术中出血量，缩短术后恢复时间，提高患者术后免疫功能，降低术后并发症发生率，提高手术的安全性，值得在临床上广泛推广。

外伤性脾破裂；腹腔镜；脾切除；临床疗效

脾脏血供丰富、组织脆弱，一旦受到外伤极易发生破裂，外伤性脾破裂是常见的腹部脏器损伤，约占闭合性腹部损伤的25%，脾脏严重破裂后会出现大出血则需要切除脾脏进行治疗[1]。以往主要采用传统开腹脾脏切除术，但该手术切口大，术中出血量多，可破坏人体腹壁的解剖结构。近年来腹腔镜技术不断发展，逐渐被应用于外伤性脾破裂的治疗中，具有安全性高且创伤小的特点[2]。本研究旨在探讨分析腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年6月—2017年6月3年来本院肝胆外科收治的70例外伤性脾破裂且均行脾切除的患者作为研究对象，影像学检查后根据《全国第六届脾脏外科研讨会分级》[3]患者均在Ⅱ～Ⅳ级，均需要进行脾脏切除，排除腹腔内其他脏器严重损伤，无脊柱、盆骨、肋骨骨折，无凝血功能障碍及心、肝、肾功能严重不全的患者，采用随机数字表法将患者分为A、B组，每组35例，其中A组患者男20例，女15例，年龄20～57岁，平均年龄(33.56±5.08)岁，受伤至入院时间0.42～1.66 h，平均时间(0.61±0.09)h，受伤原因：交通事故14例，高空坠落16例，钝器伤5例；B组患者男22例，女13例，年龄21～58岁，平均年龄(34.12±5.21)岁，受伤至入院时间0.44～1.58 h，平均时间(0.67±0.28)h，受伤原因：交通事故13例，高空坠落18例，钝器伤4例。经统计学分析两组患者性别、年龄、受伤原因、受伤至入院时间等基本情况差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性，患者家属均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2手术方法 A组：给予腹腔镜脾切除术治疗，患者入室后给予全身麻醉，取仰卧位并将头部垫高，左侧躯体抬高30°，建立CO2气腹，腹压控制在13 mmHg，采用四孔操作法进行腹腔镜下脾切除术，腹腔镜置入孔位于患者脐上10 mm处，主操作孔位于左侧腋中线10 mm处，腋前线肋缘下5 mm 处作为第1辅助操作孔，剑突下5.0 mm 处作为第2辅助操作孔，首先腹腔镜下腹部探查，患者腹腔内的积血采用负压吸引器清除干净，观察腹腔脏器损伤情况后将脾脏的下极充分暴露，使用超声刀将脾脏下极血管和脾结肠韧带断离，牵拉脾脏到内侧，在保证脾肾韧带张力的基础上离断脾脏膈韧带和脾肾韧带，使用血管夹将胃短血管近胃侧断端夹闭并将脾蒂充分暴露后将脾动脉和脾静脉分离， 最后使用超声刀将脾蒂切断切除脾脏[4]。B组：给予传统开腹脾切除治疗，患者入室后给予全身麻醉，取仰卧位并将头部垫高，位于患者腹部正中的位置切开20 cm的切口，逐层切开暴露患者的腹腔，患者腹腔内的积血采用负压吸引器清除干净，观察腹腔脏器损伤情况并查看脾脏出血的部位，首先向右牵拉胃，超声刀离断脾胃韧带后继续向上分离，将患者的胃后壁和胰体尾部充分暴露，结扎脾动脉后将脾向上牵拉，离断脾结肠韧带、脾膈韧带，继续转向脾后将脾肾韧带钝性分离，最后将脾蒂暴露在视野中，切断脾蒂并移除腹腔，盐水冲洗脾窝后止血、放置引流管，逐层关闭腹腔[5]。

1.3观察指标 记录比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后胃肠恢复时间、术后禁食时间、住院时间及住院费用，检测患者术后免疫功能指标(IgA、IgM、IgG)，检测方法：免疫透射比浊法，试剂：长春汇力生物技术有限公司提供的免疫球蛋白(IgA,IgG, IgM)测定试剂盒。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 A组患者手术时间较B组患者显著延长，术中出血量较B组患者显著减少，差异均具有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2两组患者术后恢复、住院时间及住院费用比较 A组患者术后引流量较B组患者显著减少，术后胃肠恢复时间、住院时间较B组患者显著缩短，差异均具有统计学意义(Plt;0.05)，两组患者术后禁食时间、住院费用差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复、住院时间及住院费用比较

2.3两组患者手术后免疫学指标比较 A组患者手术后血清IgA、IgG、IgM水平较B组患者均显著提高，差异均具有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

表3 两组患者手术后免疫学指标比较(mg/L)

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 A、B两组患者术后并发症发生率分别为5.71%、34.43%，两组患者术后并发症发生率差异具有统计学意义(χ2=7.652，Plt;0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着社会经济的不断发展，交通事故、高空坠落等意外伤害的发生率持续升高，患者的腹部脏器受到严重的损伤，其中脾脏具有血供丰富、组织脆弱等特点造成其极易发生外伤性脾破裂，脾破裂的患者腹腔大量出血致其休克，威胁患者的生命。多数人群片面的认为“脾脏不是人体的必需器官”，血供丰富、组织脆弱破裂后难以止血，及大多数患者选择脾切除进行治疗[6]。随着医学研究的不断深入，有学者认为脾脏的功能较多，切除后降低患者的免疫力，诱发凶险性感染，因此目前对于外伤性脾破裂的治疗主要遵循以下原则：首先抢救患者的生命，其次保留脾脏，对患者的病情进行充分评估，根据《全国第六届脾脏外科研讨会分级》Ⅰ级患者可以采取保守治疗，但是切记治疗过程中要严密观察患者的生命体征，Ⅱ～Ⅳ级患者采取手术治疗，有可能的情况下保留患者的脾脏，无论是腹腔镜手术还是传统开腹手术都要对患者的病情进行充分评估后掌握手术适应症选择手术方式[7-8]。

传统开腹脾脏切除术是治疗外伤性脾破裂的常用方法，对于难以保留脾脏的外伤性脾破裂患者的治疗是有效的，但是传统开腹脾切除手术创伤大，术中出血量大，术中无法准确辨认脾门血管，极易损伤患者的胰尾、脾蒂血管，患者出血进一步加重，胰瘘、术后出血等并发症的发生率提高[9]。近年来，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜逐渐被应用于外伤性脾破裂的治疗中，尤其是在脾脏切除方面，与传统开腹脾脏切除术比较腹腔镜下脾脏切除术具有创伤小、术中出血量少，术后恢复快等优点[10]。本研究显示，采用腹腔镜下脾脏切除术治疗的患者均顺利完成手术，无中转开腹的患者，腹腔镜手术治疗的患者术中出血量减少，胃肠恢复时间、住院时间均显著缩短，术后血清IgA、IgG、IgM水平较传统开腹治疗的患者显著提高，提示腹腔镜下脾切除术治疗外伤性脾破裂创伤小、出血少，可显著提高患者术后免疫功能，促进患者恢复，分析原因：传统开腹手术时脾门血管无法准确的辨认清楚，易撕裂血管，加重脾脏出血，延缓恢复时间，加大术中出血量。腹腔镜下治疗的患者术后并发症发生率仅为5.71%，而传统开腹手术治疗的患者术后并发症发生率高达34.43%，差异具有统计学意义(Plt;0.05)，分析原因：传统开腹手术的手术切口较大，增加了切口感染、切口裂开等并发症的发生率，同时开腹手术术后镇痛药物的使用量较大，也增加了患者的术后并发症的发生率。

我们总结多年临床经验认为：为了确保腹腔镜下脾脏切除术的顺利完成还需要注意以下几点：(1)手术适应症要严格把握，是腹腔镜下脾脏切除术的基本条件，入院时生命体征稳定、血压正常、腹腔内其他脏器无严重损伤，无脊柱、盆骨、肋骨骨折的发生，确认不会对术中体位选择造成影响；(2)正确选择术中体位，一般腹腔镜下脾脏切除术患者取仰卧位，头部垫高，为了使手术时脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带及脾门充分暴露，将患者左侧躯体抬高30°，并且有利于腹腔其他脏器的探查；(3)选择适宜的操作孔位置，本研究选取的腹腔镜置入孔位于患者脐上10 mm处，主操作孔位于患者左侧腋中线10 mm处，腋前线肋缘下5 mm 处作为第1辅助操作孔，剑突下5.0 mm 处作为第2辅助操作孔，有利于术中脾周韧带和脾蒂的暴露[11]；(4)准确游离脾周韧带，脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾胃韧带均采用超声刀离断；(5)离断脾蒂，切除脾脏，腹腔镜下脾脏切除术最关键的一步就是脾蒂的处理，也是术中控制出血量最关键的一步，常常因为脾蒂处理不当造成大出血术中转开腹，首先要将脾蒂周围疏松的组织分离，再分离脾静脉和脾动脉，夹闭血管后采用超声刀将其切断，注意避免对胰尾和胃肠道造成损伤，降低胰腺炎、胃肠道瘘等并发症的发生[12]；(6)合理选择气腹机，建议使用40 L/min 大流量气腹机，术中气腹控制在13 mmHg左右。

综上所述，腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂患者可减少开腹手术给患者带来的痛苦，减少术中出血量，缩短术后恢复时间，提高患者术后免疫功能，降低术后并发症发生率，提高手术的安全性，值得在临床上广泛推广。

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R657.6

B

1004-7115(2017)11-1267-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.11.023

惠州市科技计划项目(2014Y058)。

廖方(1980—)，男，江西安福人，硕士，副主任医师，主要从事肝胆外科工作。

2017-09-09)