256层螺旋CT胸痛三联扫描在不典型胸痛中的应用

李常城 吴化民 李骥征 杨 振 张 玫 李慎江 谢元忠

(1 .泰山医学院附属泰山医院医学影像部，山东 泰安 271000；2.泰山医学院研究生部，山东 泰安 271016；3.解放军第88医院放射科，山东 泰安 271000)

256层螺旋CT胸痛三联扫描在不典型胸痛中的应用

李常城1吴化民1李骥征1杨 振1张 玫2李慎江3谢元忠1

(1 .泰山医学院附属泰山医院医学影像部，山东 泰安 271000；2.泰山医学院研究生部，山东 泰安 271016；3.解放军第88医院放射科，山东 泰安 271000)

目的 探讨256层螺旋CT胸痛三联扫描应用于诊断不典型胸痛的临床价值。方法 对38例临床症状表现为急性不典型胸痛行256层螺旋CT三联扫描，全部患者进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等方法，分别重建胸主动脉、肺动脉、缩小FOV冠状动脉成像，并进行肺组织肺窗转换。结果 38例患者均能完成扫描，一次扫描均能将肺动脉主干、段及亚段以上分支，左右冠状动脉主干及主要分支，胸主动脉以及胸部结构清晰显示出来。其中胸主动脉夹层2例，升主动脉瘤2例，肺动脉栓塞4例，冠状动脉狭窄12例，其中中度以上狭窄10例，胸腔积液3例，肺炎7例，未见异常7例。结论 256层螺旋CT胸痛三联扫描具有无创、准确、快速的特点，用于不典型胸痛病因诊断价值较高。

体层摄影术；X线计算机；不典型胸痛；冠状动脉；胸主动脉

随着社会发展，人民生活水平提高及工作压力增大，因胸痛就诊患者越来越多。引起胸痛的原因包括心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼与神经等多个器官系统疾病，快速准确诊断困难，各家医院也普遍成立胸痛诊疗中心，为患者及早诊断与治疗提供帮助。胸痛一般分为致命性胸痛与非致命性胸痛。致命性胸痛有临床变异性大、致死率高的特点[1]。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。致命性胸痛包括：急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等[2]。如何在最短时间内应用最简便、最优化检查方式为急诊医师提供诊断依据是胸痛三联一站式扫描研究的重点。胸痛三联一站式扫描是指注入足量造影剂，同时显示出冠状动脉、肺动脉及胸主动脉，对不典型胸痛患者进行血管病因筛查(如冠状动脉粥样硬化、肺动脉栓塞、主动脉夹层)，同时能排除气胸、心包积液等胸部病变，从而使患者死亡率降低[3]。本研究分析2年来在我院因为不典型胸痛进行256层螺旋CT胸痛三联一站式扫描的38例患者资料，探讨256层螺旋CT胸痛三联一站式扫描在急性不典型胸痛中的应用价值。

1 材料与方法

1.1临床资料

2015年12月至2017年6月间在我院因不典型胸痛进行256层螺旋CT胸痛三联一站式扫描38例患者资料，其中男26例，女12例。平均年龄51(32～86)岁、体重指数31.2，扫描时心率50～80次/分。所有患者无碘过敏病史。检查前进行简单呼吸训练，无法配合或急诊患者告知吸气后屏气扫描，未用药物控制心率。最终临床拟诊急性冠状动脉综合征(ACS)的10例患者，进行冠状动脉造影检查及介入治疗，3例胸主动脉夹层患者进行介入造影及支架治疗，肺栓塞进行溶栓治疗后好转。

1.2扫描方案

进行256层螺旋CT(Philips Brilliance iCT)扫描，嘱患者吸气后屏气扫描，选择回顾性心电门控技术，扫描方向从头至脚，扫描范围自肺尖到膈进行扫描。全剂量曝光时相30%～70% RR间期，根据心率调整螺距。记录每例患者的有效剂量和剂量长度乘积(DLP)。电压：120 KV，电流：500～600 mAs。选用双筒高压注射器，肘静脉置管，造影剂：优维显(350 mg/ml)，经肘静脉以4.5～5.0 m/s速率注射造影剂85～100 ml，然后以同等速率注射生理盐水30 ml。感兴趣区放在升主动脉，阈值CT值达到120 Hu时自动触发扫描。

1.3图像重建

检查完成后，进行30%～75%R-R间期重建，并传至工作站进行图像后处理。假如左、右冠状动脉VR显示不良，按照每间隔5%R-R间期进行重建，选择较好间期进行手工修改血管。在肺动脉干层面，分别测量主动脉和肺动脉干CT值，以主动脉、冠状动脉CT值gt;300 Hu，肺动脉CT值gt;200 Hu作为满足临床诊断要求的标准。对冠状动脉、肺动脉及主动脉行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)等重建处理。冠状动脉质量评价分为1级、2级、3级。1级：冠状动脉充盈良好且无伪影；2级：冠状动脉充盈良好但有少许伪影，但不影响诊断；3级：充盈不良伪影严重，影响诊断[4]。

1.4辐射剂量评价

机器自动生成DLP。有效剂量(ED)为DLP×k，其中k为剂量转换系数0.017[5]。

1.5影像诊断

由2名影像科主治医生分别对疾病进行诊断，如出现诊断结果不一致，申请高级职称医生进行诊断，最后经3人协商，确定最终诊断结果。

2 结 果

2.1病因

38例患者均一次扫描完成检查，胸主动脉、冠状动脉、肺动脉造影剂充盈良好，管腔显示清晰。38例患者胸痛三联征CT检查结果见表1。

表1 38例患者胸痛三联检查结果

2.2冠状动脉成像

12例患者冠状动脉有不同程度狭窄，其中冠状动脉狭窄gt;50%有10例(图1)，共14支血管，其中8例随后进行了冠状动脉造影DSA检查，与CTA进行对比，发现冠状动脉狭窄程度大于gt;50%的血管共计16支，与胸痛三联一站式扫描结果相比，13支狭窄程度判断结果吻合,1例因前降支高度钙化，CTA误诊为狭窄，另2例为冠状动脉造影发现狭窄，而CTA漏诊。

2.34例肺动脉栓塞患者，3例发生在段以上，1例段以下，1例肺动脉栓塞合并升主动脉瘤(图2)。3例主动脉夹层患者，DeBakeyⅠ 型 2例，DeBakeyⅡ 型 1例。发育异常(马凡氏综合症)1例(图3)。

2.4非血管病变

包括气胸2例，大量胸腔积液3例，肺炎7例，均在住院治疗后好转。

图1，女，59岁。入院情况：发作性胸闷1个月，加重10 h，急诊行前门控心胸联合血管成像。A.VR示：主动脉、冠状动脉及肺动脉充盈良好。B、C、D分别为CPR、DSA图像，显示左冠状动脉显示良好，未见明显钙化性及非钙化性斑块形成，右冠状动脉近段管壁非钙化斑块形成并管腔中度狭窄。

图2，女，80岁，憋喘3天，急诊行心胸联合血管成像。A为VR图像示升主动脉扩张，未见夹层，肺动脉腔内可见多发充盈缺损。B、C分别为CPR图像，均显示肺动脉可见多发肺栓塞。

图3，男性，33岁，胸闷、胸痛7 h，急诊行心胸联合血管成像。A、B分别为VR图像，显示升主动脉瘤样扩张，冠状动脉充盈良好，未见走行异常。

3 讨 论

急性胸痛病因包括心血管源性与非血管源性，胸痛三联征CTA一站式扫描可以明确心血管源性急性胸痛病因包括急性冠脉综合征、急性主动脉综合征和肺栓塞[6]，同时能提供肺部病变、肋骨病变及胸廓病变的影像，一次检查能提供很多临床医师所需要的信息。早期诊断具有十分重要意义。对急性胸痛患者常用的检查方法有心电图、肌钙蛋白化验、彩色多普勒血流成像(CDFI)、CT、MRI检查以及DSA等。心电图、肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断有一定的特异性[7]，但是无法进行冠状动脉狭窄程度及闭塞情况的评价。CDFI对上段胸主动脉夹层有一定诊断价值，但对中下段胸主动脉显示欠佳，不能直观地显示主动脉夹层的破口[8]。MRI检查时间长，禁忌症较多，对于明确主动脉破口以及外周肺动脉栓塞具有局限性。DSA是诊断心胸部血管疾病的金标准，但属于有创性检查且并发症多，而且每次只能检查一只血管，无法同时兼顾到心肺动脉及胸主动脉，对于急性胸痛患者时效性不佳[9]。心电图、肌钙蛋白化验、彩色多普勒血流成像(CDFI)、CT、MRI检查以及DSA只能对某一种疾病作出直接或者间接的诊断，常常需要行多项检查联合才能确诊，延误治疗时间[10]。根据急性胸痛的临床特征和实验室检查结果可以选择合适的CTA检查。胸痛三联征CTA的最大优势是节省时间，一次检查同时显示肺动脉、冠状动脉、胸主动脉。胸痛三联CTA检查的适应人群为有胸痛症状、仅凭单一无创性检查和临床评估无法明确诊断的中危患者，这是目前胸痛三联征CTA最重要的应用价值[12]。推荐那些有急性胸痛患者使用这项诊断方法，特别是急诊科里被鉴定出有过度到冠状动脉疾病风险的患者，而且也有必要排除掉肺栓塞和主动脉夹层形成[11]。

胸痛三联扫描肺栓塞及主动脉夹层的诊断率十分低，主要是单纯胸主动脉夹层或肺动脉栓塞临床症状明显，临床诊断容易。当胸主动脉夹层合并冠状动脉综合征或肺栓塞时，临床诊断困难。本研究中1例患有胸主动脉瘤且突发胸痛、胸闷患者，D-二聚体明显增高，临床高度怀疑肺栓塞希望进行溶栓治疗，而患者有胸主动脉瘤病史不能排除胸主动脉瘤破裂，因此需要进行胸主动脉CTA及肺动脉CTA检查，胸痛三联一站式扫描同时完成了胸主动脉及肺动脉成像(如图2)，较分别扫描减少了患者对比剂用量，辐射剂量也明显减少。推荐那些有急性胸痛患者使用这项诊断方法，特别是急诊科里被鉴定出有过度到冠状动脉疾病风险的患者，而且也有必要排除掉肺栓塞和主动脉夹层形成。

胸痛三联检查技术为不典型胸痛患者缩短了确诊时间，减少了检查及住院费用，能及时、准确诊断胸痛病因。对于由于血管性原因引起的胸痛(主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞)通过VR成像为临床医生制定治疗方案提供直观图像，指导临床治疗方案的选择。由于上述血管血液循环时间不同，为了获得高质量的图像，常需采用回顾性心电门控、小螺距、较大剂量对比剂以及大范围扫描[13]，尽量降低有效辐射剂量、减少对比剂总量使该方案更加完美，同样严格检查适应症显得尤为重要，综上所知临床各科室密切合作、个性化扫描是未来发展方向。

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The application value of 256-slice CT angiography in patients with atypical chest pain

LI Chang-cheng1WU Hua-min1LI Ji-zheng1YANG Zhen1ZHANG Mei2LI Shen-jiang3XIE Yuan-zhong1

(1.Dept.of Medical Image Center,Taian City Central Hospital，Taian 271000,China；2. Taishan Medical University，Taian 271016,China；3. The People's Liberation Army 88 Hospital,Taian 271000，China)

Objective: To explore the clinical value of "triple-rule-out" 256 slice spiral computed tomography for patients with atypical chest pain. Methods:Thirty-eight patients suffering from acute atypical chest pain were examined in "triple-rule-out" 256 slice spiral CT protocol. Two-dimensional and three-dimensional reconstruction was performed in coronary artery, thoracic aorta and pulmonary artery of all patients by means of volume rendering, multi-planar reconstruction, curved planar reformation, maximum intensity projection and pulmonary window transformation. Results: All cases were detected in triple-rule-out 256 slice spiral CT protocol. The 3D images of the main pulmonary artery, segmental and sub-segmental branches and left and right coronary artery trunk and main branches, thoracic aorta and thoracic structures of all cases were clearly displayed. Thoracic aortic dissection in 2 cases, ascending aortic aneurysm in 2 cases, pulmonary artery embolism in 4 cases, coronary artery stenosis in 12 cases including middle-above degree stenosis in 10 cases, hydrothorax in 3 cases, lung infection in 7 cases and normal in 7 cases were found. Conclusion: Triple-rule-out 256 slice spiral CT protocol offers a non-invasive, accurate and rapid way to evaluate atypical chest pain.

tomography; X-ray computer; chest pain; coronary artery pulmonary artery; thoracic aortic

R445.3

A

1004-7115(2017)11-1205-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.11.002

山东省医药科技发展计划支持项目(2015WS0114)。

李常城(1984—)，男，主治医师，研究生，主要从事影像诊断工作。

谢元忠，主任医师，主要从事影像诊断工作。

2017-09-11)