应用FMEA降低精神疾病患者自杀自伤发生率

邓红欣，张 勇

（驻马店市第二人民医院 护理部，河南 驻马店463000）

应用FMEA降低精神疾病患者自杀自伤发生率

邓红欣，张 勇

（驻马店市第二人民医院 护理部，河南 驻马店463000）

目的探讨应用失效模式与影响分析（failure mode and effect analysis，FMEA）降低精神疾病患者自杀自伤发生率。方法运用FMEA找出精神疾病患者发生自杀自伤事件的失效模式，估算失效发生时后果的严重性、发生概率、可探测度等因素，计算风险优先指数（RPN），制定预防措施，进行前瞻性的行为干预。未实施FMEA前（2014年）入住我院的精神疾病患者8 148例，实施FMEA后（2015年）入住我院的精神疾病患者10 436例，比较FMEA实施前后精神疾病患者自杀自伤发生率和主要影响因素的RPN值的差异。结果实施FMEA后精神疾病患者自杀自伤发生率较实施前下降 （P＜0.05）；运用FMEA后主要影响因素的RPN值较实施前降低804分。结论运用FMEA能有效降低精神疾病患者自杀自伤发生率，实现对重要质量与安全事件的改进，提高系统整体可靠性。

精神疾病；自杀自伤；失效模式与影响分析；FMEA

以我国死亡登记资料为依据的研究结果表明，精神疾病患者约占全部自杀者的30%[1]。原卫生部《三级精神医院评审标准实施细则（2011版）》[2]中要求防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。2014年我院共发生20例自杀自伤事件，患者均有不同程度的伤害，其中2例死亡。这不仅对患者自身造成伤害，同时对家庭成员在心理、社会交往等方面造成巨大影响，还给医院造成经济损失和不良影响。因此我院2015年将降低患者自杀自伤发生率作为质量改进项目，运用FMEA进行改善。通过对患者自杀自伤发生原因进行前瞻性分析、寻找系统中的失效模式、制定并落实整改计划等步骤的实施，取得一定成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所三级精神病专科医院，设有精神科和神经内科。实施前（2014年）入住我院的精神疾病患者8 148例，实施后（2015年）入住我院的精神疾病患者10 436例。实施前后护理人员为同组人员，实施前后患者在年龄、性别、文化程度上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 组建FMEA团队 我院FMEA团队有8名成员，护理部副主任1名、科室主任1名、护士长2名、N3和N4级护士各2名，业务院长担任辅导员对此项工作给予指导和帮助。制定团队活动目标、人员分工、活动计划。

1.2.2 分析流程和失效模型 团队成员共同讨论，分析我院应对自杀自伤事件的流程见图1。列出该流程每个步骤所有可能的失效模式、所有可能的潜在原因，寻找比较脆弱的失效点，并进行失效原因分析,确认可能失效的模式有6个：风险评估不及时；分级护理落实不到位；安全防护设施不全；家属探视后的患者未交接；首次风险评估后未进行风险再评估；护士不能有效识别患者自杀自伤的征兆。

1.2.3 风险评估 拟定评估标准并计算风险优先指数（risk priority number,RPN）。结合我院现有管理中难以侦测的隐患与薄弱环节，设计FMEA评估模型，针对失效模式的严重度（severity，S）、发生概率（occurrence，O）、探测度（detection，D）拟定了评估标准进行现场评估，得出评估事先风险数（RPN），RPN=S×O×D，取值在 1～1 000[3]，见表 1。 危害严重度≥8分时或RPN值＞125分的失效模式有必要进行改进，并将RPN值由高到低排序，决定改进失效模式的轻重缓急顺序[3]。

图1 精神疾病患者自杀自伤处理流程

表1 精神疾病患者自杀自伤失效模式与原因分析

1.2.4 改进对策 分析失效模式的原因，制定整改措施。

1.2.4.1 集中管理、专人负责 将自杀自伤风险评估值≥3分（共10分）的患者集中管理于新设置的一级护理单元，由具备精神科重症护理知识和技能、心理护理知识、沟通技能、危急状态预测、应急处理能力的N3级及以上护士进行护理，24 h不脱离视线，便于护士观察患者病情变化，对情绪不稳定的患者及时给予心理护理，一旦发生自杀自伤意外事件高年资护士能运用娴熟的抢救技能和应急处理措施进行积极有效的应对。

1.2.4.2 医护共同评估,提高风险评估及时性和结果准确性 完善《风险评估制度》，医护人员当班内完成所有新入院患者的自杀自伤风险评估，避免因风险评估不到位而发生自杀自伤事件。精神疾病患者很多无自知力，不承认有病，不会自述病情，且我院住院患者采取全封闭式管理，无家属陪护，因此要求责任护士在患者入院后，及时向家属询问患者病情，患者病情交清后家属方可离开医院，应用《驻马店市第二人民医院住院患者自杀自伤风险评估表》进行自杀自伤风险评估，主管医师评估后对评估结果进行复核，若评估结果不一致需医护共同讨论再次评估，提高风险评估的及时性和准确率。若评估分值≥3分（共10分），需每天评估直到分值＜3分。精神疾病患者疗程较长,且患者住院期间病情易波动、易复燃、易受外因影响导致情绪不稳定而发生自杀自伤行为，所以要求医护人员每周再评估1次，及时发现精神疾病护理风险的相关因素，采取相应的预防措施，加强护理干预,有效减少自杀自伤行为的发生[4]。

1.2.4.3 强化培训及应急演练，提高护士风险识别意识和应急处理能力 鼓励护士学习心理学知识考取心理咨询师证书，并派护士外出进修学习心理学知识，邀请国内知名心理学专家和医院心理治疗专家进行授课，成立医院心理护理团队，并对心理护理团队成员定期培训考核，以点带面提高护士的心理学知识水平，为患者提供专业的心理护理服务。约80%的有自杀倾向的患者在实施自杀行为前都曾表现过一定的自杀先兆[5]，因此护理部修订《患者自杀自伤应急预案》、《自杀自伤防范措施》，对自杀自伤风险评估方法和自杀自伤征兆的识别进行部级的专项培训、考核，并抽查落实情况；邀请外院专家进行自杀自伤安全教育专题培训；大科每季度组织科内护理人员进行相关知识培训；病区组织骨干护士结合临床护理经验讲解自杀自伤患者病情观察与护理。护理部每季度开展自杀自伤的桌面演练和现场演练，科室每月进行患者自杀自伤应急预案的现场演练，人人过关，以提高护士应急处理能力。科室每月对培训内容掌握和落实情况进行自查，大科每月检查，护理部每季度抽查，检查情况当场反馈，与个人质量分挂钩。

1.2.4.4 加强探视管理，减少管理盲区 实施FMEA前医院对探视患者的管理处于盲区，有3例患者因家属探视后出现自杀行为,因此医院完善制度体系，制定《家属探视患者注意事项》和《探视制度》并落实。固定探视时间，每周三、周五、周日9:00—12:00，15:00—18:00为家属探视时间，其他时间一般不允许探视，便于对探视患者集中管理，了解其心理动态。探视前需与主管医师联系，确定是否适合探视，避免患者情绪波动，发生意外；专人负责接待探视家属并进行相关宣教，告知家属避免向患者谈及生活负性事件、住院费问题等影响患者情绪的话题，不与患者发生争执，多鼓励患者接受治疗，减少因言语刺激导致患者情绪不稳定而出现自杀自伤行为；告知家属不能将危险品交给患者，如：水果刀、火机、长丝袜、腰带等，凡需交给患者的物品必须经护士检查合格后方可带入，避免家属将危险物品留于病房，为患者自杀自伤提供工具；探视结束后，责任护士主动与患者沟通，了解患者心理状况，进行风险评估，情绪异常者给予心理护理；安置于离护士站较近的病室，密切观察患者有无异常行为，连续交接3 d；在腕带和床头卡粘贴警示标识“scd”，代表防自杀自伤，便于护士辨识患者潜在风险，采取干预措施。

1.2.4.5 合理分配护理人力 实行每班3名护士APN排班、以老带新、明确职责，1名高年资护士负责一级护理单元患者管理，另外2名低年资护士负责观看视频监控、巡视病房及其他治疗和护理工作，做到一级护理患者24 h不脱离视线、重点患者交接班清楚、患者分级管理，既减少了交接班次数，将资深护士的临床护理经验传授给新护士从而进行有效巡视、观察病情，又能在患者出现自杀自伤行为时，有充足的人力采取应急措施，保障医患安全。精神科患者自杀自伤多发生在凌晨和交接班时，且行为比较隐蔽，不易被发现，因此我院在6:30—8:00、12:30—16:30、23:30—4:00关键时段增加1名护士协助APN班护士工作，减少因晨、午、夜关键时段护理人力不足，交接班时病房管理松懈而导致意外事件发生。

1.2.4.6 强化安全防护硬件设施 新设一级护理单元内设约束保护观察室、小餐厅、卫生间、淋浴间，自杀自伤高风险患者日常生活和诊疗护理均在此进行，方便护士观察患者病情。使用约束保护专用工具，如约束床、约束衣、约束腰带，约束腕带等，防止患者自行解除约束带发生自杀。各病室增设视频监控系统，进行全方位监控，及时发现异常情况并处理。把能悬挂绳索的球形锁更换为不能悬挂绳索的凹槽锁，防止患者悬挂自缢。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0进行处理和分析，比较实施FMEA前后精神疾病患者自杀自伤发生率的数据，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施FMEA前后精神疾病患者自杀自伤发生率比较 2014年实施FMEA前精神疾病患者自杀自伤发生率0.25%，2015年实施FMEA后精神疾病患者自杀自伤发生率0.08%，FMEA实施前后精神疾病患者自杀自伤发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实施FMEA前后精神疾病患者自杀自伤发生率（例，%）

2.2 实施FMEA前后精神疾病患者自杀自伤失效模式RPN值比较 2015年实施FMEA后6个失效模式RPN值较实施前均明显下降，共下降804分，见表3。

表3 实施FMEA前后精神疾病患者自杀自伤失效模式RPN值（分）

3 讨论

3.1 运用FMEA能有效降低精神疾病患者自杀自伤发生率 精神疾病患者由于受症状支配和社会歧视等因素较正常人群更易发生自杀自伤行为，而引起医疗纠纷，给社会和医院造成不良影响，减少患者出现自杀自伤意外事件发生也是精神专科医院患者安全目标的重要内容。为此，我院引入FMEA对降低精神科患者发生自杀自伤发生率进行初步研究。首先建立FMEA团队,团队人员运用头脑风暴法对患者自杀自伤处理流程的每个步骤进行讨论分析，找出患者自杀自伤处理流程的失效模式6项，再进行决策树分析和计算RPN值，根据RPN值的大小判断改进的轻重缓急，逐项制定切实可行的改进措施，最后运用PDCA循环原理制定精神科患者自杀自伤失效模式整改进度表，制定整改时限，指定责任部门追踪措施的实施情况。经过1年的实施，取得良好成效，患者自杀自伤发生率由2014年的0.25%下降到2015年的0.08%，有效降低了精神疾病患者自杀自伤发生率，保障了患者安全。

3.2 运用FMEA能对精神疾病患者自杀自伤处理流程中关键环节的失效模式进行有效整改 本研究表明：精神疾病患者自杀自伤处理流程中6项失效模式，风险评估不准确；分级护理落实不到位；病房设施不健全；家属探视后的患者未交接；未进行风险再评估；护士不能有效识别患者自杀自伤征兆的RPN值均较实施前降低，实施后的措施可明显减少6项失效模式的发生。实施FMEA后责任护士对所有新入患者进行风险评估后由主管医师进行复核，需当班完成，且每周评估1次，通过缩短风险评估时间、医护共同评估、动态风险评估，使风险评估的时效性和准确性有效增强，便于对患者实施动态管理并采取针对性的防范措施；实施后将自杀自伤高风险患者安置于新建的一级护理单元集中管理，其饮食、睡眠、诊疗护理、工娱疗活动都在一级护理单元进行，由经过相关知识培训且考试合格的具有心理学相关知识的高年资护士负责，患者言行举止均在护士视线内，能有效落实分级护理制度，便于护士观察患者病情，及时发现患者自杀自伤的征兆，并采取相应防范措施，提高护士的防护意识；实施后护士能运用心理学知识和沟通技巧与患者进行有效的沟通交流，洞悉患者心理动态变化和心理需要、了解潜在的护理风险，并对情绪不稳定患者适时给予心理护理，从而减少患者的无助感、无希望感，增加患者的被关注感和自信心，积极配合治疗，能有效识别患者自杀自伤的征兆，采取防护措施，减少自杀自伤事件发生；实施后医院制定《家属探视患者注意事项》、完善《风险评估制度》、《探视制度》，使护士有章可循并有效落实，改变了以往不重视探视后患者管理，不了解其心理动态变化，无法及时采取干预措施而出现意外的情况；实施后每个病区设立单独的一级护理单元，并配置约束专用工具，有效防止患者自行解开医院自制的布条约束带，把约束带当做自缢工具进行自杀。通过FMEA的实施，6项主要失效模式的RPN值较实施前下降,共下降804分,下降了75.4%。

综上所述，FMEA是一种前瞻性的风险评估，为可能在关键高风险流程中发生质量或安全事件提供主动分析。FMEA是较为先进的护理管理模式，能拓展护士的临床思维[6]，提高护理人员的预警意识、风险意识、合作意识，调动护士积极参与质量和安全管理。通过FMEA的实施我院构建了完善的制度体系，强化了安全防护硬件设施，完善了相关教育培训，加强了医护合作，增强了团队凝聚力。FMEA是医疗安全管理的一种有效的方法[7]，实现了对重点质量事件或安全事件的改进，从而提高系统整体可靠性，可以在医院安全管理中使用。

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:779.

[2]陶胜茹,何金爱,张珊英,等.根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用[J].护士进修杂志,2014,29(12)：1085-1086.

[3]Bonfant G,Belfanti P,Patemoster G,et al.Risk Analysis with Failure Mode and Effect Analysis(FMEA)Model in a Dialysis Unit[J].J Nephml,2010,3(1)：111-118.

[4]Joseph G R,Erik s,James P B.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis：The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].J Comm J Qual Improvement,2002,28(5)：248-267.

[5]顾康莹,李婴慧,钱一平,等.精神科住院患者护理风险评估及干预方法的探讨[J].中华现代护理杂志,2016,22（12）：1747-1750.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.12.031.

[6]李晓晴,杨雪莲,朱敬香,等.人类辅助生殖技术中预防精液标本差错的环节管理[J].护理学报,2013,20（11B）:14-16.

[7]张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013:307.

[本文编辑：江 霞]

R749；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.010

2016-11-26

邓红欣（1982-），女，河南驻马店人，本科学历，主管护师，护士长。