胃癌化疗患者希望护理干预效果观察

严 芳，张 莉，艾春波

（宜宾市第二人民医院 肿瘤一二科，四川 宜宾 644000）

【心理卫生】

胃癌化疗患者希望护理干预效果观察

严 芳，张 莉，艾春波

（宜宾市第二人民医院 肿瘤一二科，四川 宜宾 644000）

目的探讨在胃癌化疗患者中实施希望护理的效果。方法选取首次进行化疗的原发性胃癌患者148例，随机分为2组各74例，对照组给予常规护理，观察组在此基础上实施希望护理，对比2组Herth希望量表、记忆症状评估量表、纽芬兰纪念大学幸福度量表、癌症治疗功能评价量表评分的差异。结果2组干预前4个量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组希望量表总分、幸福度量表总分、癌症治疗功能总分高于对照组（P＜0.05）。记忆症状评估量表总分和维度分低于对照组（P＜0.05）。结论实施希望护理干预能够提升胃癌化疗患者的希望水平，减轻症状困扰，促进主观幸福感与生活质量的提高。

希望护理；胃癌；化疗；癌症困扰；主观幸福感

胃癌是发病率较高的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中居于第2位[1]。症状困扰（symptom distress，SD）是胃癌患者化疗过程中的突出问题，已有研究表明，胃癌化疗患者普遍存在恶心、呕吐、疲惫、睡眠障碍、抑郁等各种身心症状，导致患者的功能状态恶化,生活质量降低，是影响病死率的重要因素之一[2]。胃癌患者焦虑、抑郁障碍的发病率约为31.4%[3]，部分患者遭受癌症本身的症状以及化疗引起的相关症状双重折磨，产生强烈的无助感与失望感，主观幸福感水平较低[4]，这种状态又反过来加重患者的化疗不良反应，对疾病的预后与转归产生不良影响。因此，改善胃癌化疗患者的症状困扰与心理健康问题具有重要的临床意义。希望的概念首先由弗洛伊德引入心理与精神医学领域[5]，Tutton等[6]提出了护理领域中的希望理论模型。希望理论认为人是目标驱动的，希望来源于人们对自己在未来能够实现某种目标的信仰。作为一种内在的心理力量，希望是应对各种压力的有效策略，在疾病的治疗与康复过程中能够发挥积极作用[7]。多项研究表明，希望是患者身心健康的重要决定因素，能够激发患者的潜在力量，缓解应激状态，改善患者应对疾病的信心与能力，促进患者康复[8]。本研究在胃癌化疗患者中实施希望护理，探讨提升希望水平对于患者症状困扰与主观幸福感的影响，现总结如下。

1 研究对象

从2016年5月—2017年4月收治的胃癌患者中选择研究对象。纳入标准：确诊为原发性胃癌；年龄18～75岁；均行姑息手术后接受辅助化疗，化疗方案均为FOLFOX4；影像学检查未发现转移病灶；小学及以上文化程度，具有正常的沟通能力；已知晓病情，自愿参加研究。

排除标准：术前已进行放、化疗患者；合并心肝肾等器官功能不全；有精神病史。共纳入患者148例，按入院顺序编号，采用随机数字表法，随机分为2组各74例，观察组男57例，女17例，年龄26～69（52.63±5.62）岁；文化程度：初中及以下 23 例，高上及中专42例，大专及以上19例；婚姻状况：未婚3例，已婚62例，离婚或丧偶9例；家庭人均月收入：＜1 000元 22例，1 000～3 000元 42例，＞3 000元 20例；付费方式：自费4例，医保34例，新农合36例。

对照组男 53 例，女 21 例，年龄 28～73（53.22±5.72）岁；文化程度：初中及以下25例，高中及上专37例，大专及以上12例；婚姻状况：未婚4例，已婚57例，离婚或丧偶13例；家庭人均月收入：＜1 000元18例，1 000～3 000元 43例，＞3 000元 13例； 付费方式：自费5例，医保32例，新农合37例。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院医学伦理委员会批准（批号：2016-002-01）。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 给予常规护理，包括基础护理、病情观察、遵医嘱用药等。根据常规健康教育流程，在患者入院后，由责任护士指导治疗过程中的注意事项等，未提供护患微信交流平台、病友微信群、健康讲座、行为塑造、专业心理咨询、冥想训练等措施。

2.1.2 观察组 在常规护理的基础上实施希望护理，具体措施如下。

2.1.2.1 成立希望护理干预小组 成立希望护理干预小组，由1名肿瘤科主治医生、1名肿瘤科副主任医生、1名心理咨询师、4名主管护师以上职称的护理人员组成，由护士长任组长，负责希望护理干预的管理。

2.1.2.2 建立希望护理干预标准化工作流程 根据希望理论的内容，按照循证护理的方法，查阅希望护理相关研究文献，总结患者希望水平的影响因素，结合临床护理实践工作经验，构建希望护理干预标准化工作流程，见表1。具体干预内容包括以下几方面。

表1 胃癌化疗患者希望护理干预标准化工作流程

2.1.2.2.1 确立目标 化疗开始前，主动与患者交流，了解患者的诊断、治疗经历、心理状况，向患者说明化疗的优点、具体方案，介绍本院的技术优势以及成功治疗的病例。根据医生的治疗方案，帮助患者确立具体可行的治疗目标。例如：根据患者的病情与身体状况，确定化疗期间不良反应症状控制目标、营养与体质量管理目标等，使患者对治疗效果有积极且切合实际的期望。

2.1.2.2.2 加强路径思维 （1）强化自我管理行为①在开始化疗前，由经过专门培训的责任护士为患者实施规范化的健康教育，详细指导化疗期间必要的自护知识、技能。②开设护患微信交流平台，定期向化疗患者推送健康教育知识，提高患者的自我护理能力。③通过行为塑造法强化患者自我管理行为：第一，目标设置，帮助患者确立自我管理目标；第二，行为契约，根据目标设置制订自我监测表，与患者双方签字确定行动方案；第三，评价与反馈，定期对目标实现情况进行评价与反馈，督促患者积极实现自我管理目标。（2）改善应对方式 由2名获得心理咨询师资格的护士为患者提供心理咨询服务。心理咨询采用个体干预的方式，经与患者沟通后预约时间，在科室的接待室进行。根据患者存在的问题，采用宣泄疗法、支持疗法、理性情绪疗法治疗方法，倾听患者的内心感受，引导患者接纳现实，发现其疾病经历中有意义的部分；帮助患者改善自我评价，提高自我效能感；鼓励患者积极尝试各种有效解决问题的方法，并给予积极反馈，帮助其建立积极面对、以解决问题为导向的应对方式。（3）构建社会支持系统 ①专业支持：患者对医疗机构与专业医护人员的信任是希望极其重要的一个来源。加强治疗性沟通，提供专业的信息支持，帮助患者熟悉治疗的进程，能够减少患者的不确定感，帮助患者重塑希望。责任护士每天护理查房时至少与患者交流20 min，全面了解患者病情变化，并针对患者具体情况给予护理指导与健康教育；通过护患微信交流平台，及时解答患者的疑虑。②非专业支持：组建病友微信群，增进病友间的情感与经验交流；对家属实施同步健康教育，必要时提供心理咨询，引导家属更好地护理与关爱患者，增进患者的积极情绪体验。

2.1.2.2.3 加强动力思维 （1）重构认知与信念：①每周一下午开设健康讲座（共8次），向患者介绍癌症治疗的新进展，播放成功病例的视频资料，帮助患者进行积极再认知，建立“癌症≠死亡”的新信念。②信心疗法，通过憧憬与语言的力量消除抑郁情绪，提升患者战胜疾病的信心。由护理人员选取 《心灵鸡汤》中的感悟话语，制作音频资料，发送给患者，每天1次，时间10 min。（2）改善情绪体验：通过冥想练习放松身心，改善情绪体验。提供张德芬播旁白的黄庭禅坐冥想音乐，要求患者借助录音引导练习冥想，每天练习时间为30 min。

2.2 具体实施方法 患者入院当天，由责任护士与患者深入沟通，评估患者的希望水平，并建立希望护理干预档案记录。告知患者护患微信平台，病友由群主邀请加入，群管理中打开“群聊邀请确认”以避免对照组加入。告知参加健康讲座的时间、地点，要求患者准时参加。干预时间为2个月，根据患者病情严重程度、治疗进程、患者文化水平、自我管理能力等情况，采用标准化与个性化相结合的方式，确定具体每一例患者的具体干预计划，经患者签字认可后实施。

2.3 评价工具

2.3.1 Herth希望量表（Herth Hope Index,HHI） 用于评估患者的希望水平。中文版由赵海平等翻译。量表包括3个维度：对现实和未来的态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系，共12个项目，采用4级评分，总分12～48分，得分越高，表示调查对象的希望水平越高。根据量表总分将希望水平分为3级：低水平：12～23 分；中水平：24～35 分；高水平：36～48 分。中文版重测信度为0.92,Cronbach α系数为0.87[9]。

2.3.2 记忆症状评估量表 （Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 是国际上应用最广泛的疾病症状困扰评估量表，由美国MemorialSloan-Kettering癌症中心研制。量表共32个条目，包括3个维度：心理症状困扰（测量6个常见心理症状的发生频率、严重程度与困扰）、生理症状困扰（测量12个常见躯体症状的发生频率、严重程度与困扰）、总困扰指数（测量4个心理症状与6个躯体症状的发生频率）。量表评分越高，表示症状困扰越严重。中文版量表各维度内部一致性信度系数为0.79～0.87[10]。

2.3.3 纽芬兰纪念大学幸福度量表 （Memorial University of Newfoundland Happiness Scale，MUNSH）：用于评估患者的主观幸福感。量表共24个条目，其中5个条目评估正性情感，5个条目评估负性情感，7个条目评估正性体验，7个条目评估负性体验。选项：是=2分，不知道=1分，否=0分。总分范围0～48分，得分越高表示主观幸福感越强[11]。

2.3.4 癌症治疗功能评价量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-general，FACT-G）用于评估患者的生活质量。量表共27个条目，包括生理、社会/家庭、情绪和功能4个维度，采用0～4分5级评分。得分越高，表示患者生活质量越好。量表各维度的重测信度及内部一致性信度系数均>0.8[12]。

2.4 资料的收集和评估方法 在干预前（患者入院当日）与干预2个月末（末次参加健康讲座后）对患者进行问卷调查。所有调查问卷的收集由经过统一培训的护士完成。所有调查对象均知情同意，并匿名填写问卷。对于阅读有困难者，由调查护士逐项口述问题与选项，协助完成问卷填写。问卷填写完成后即时收回，由另1名受过培训的护士即时核查，确认无误后收回。

2.5 统计学方法 使用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 希望量表得分 干预前，2组希望量表得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2个月末，观察组希望量表总分和维度分高于对照组（P＜0.05），见表2。

3.2 记忆症状评估量表评分 干预前，2组症状困扰总分和维度分评分差异无统计学意义 （P＞0.05），干预后，观察组症状困扰总分和维度分低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 干预前后2组胃癌化疗患者记忆症状评估量表评分比较（X±S，分）

3.3 纽芬兰纪念大学幸福度量表评分 2组干预前幸福度总分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组幸福度总分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后2组胃癌化疗患者纽芬兰纪念大学幸福度量表评分比较（X±S，分）

2.4 癌症治疗功能评价量表评分 2组干预前该量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组评分高于对照组（P＜0.05），见表 5。

表5 干预前后2组胃癌化疗患者癌症治疗功能评价量表评分比较（X±S，分）

4 讨论

4.1 希望护理有效提高了胃癌化疗患者的希望水平 本研究结果显示，干预后观察组希望量表得分高于对照组，提示希望护理有效提高了胃癌化疗患者的希望水平。希望是调节情绪状态与心理适应的重要心理机制。癌症患者的希望水平是其面对疾病时的心理状态的反映，是驱使患者积极应对疾病的内在动力。根据Lopez的希望理论，希望是目标驱动的思维，体现为个体对实现目标的有效途径（路径思维）及必要动机（动力思维）的认知与信念。已有研究表明，患者的应对方式、社会支持、情绪状态、家庭关怀度、治疗性沟通等均是影响其希望水平的重要因素[13-16]。本研究在帮助患者确立切实可行的治疗目标的基础上，应用规范化的健康教育、护患网络交流、行为塑造等多种方法，强化患者的自我管理能力；通过必要的心理疏导，改善患者的应对方式；通过改善治疗性沟通、加强病友交流及家庭沟通，构建良好的社会支持系统；通过健康讲座、信心疗法、冥想练习等，促进患者的积极再认知，改善患者的情绪体验，从而提高了患者的希望水平。

4.2 希望护理能够改善胃癌化疗患者的症状困扰症状困扰是指患者由于疾病本身的症状以及由于治疗措施导致的症状而体验的身心痛苦。严重的症状困扰可导致患者功能状态恶化，影响患者坚持治疗的决心，增加病死率。本研究结果显示，干预后观察组MSAS量表得分低于对照组，这表明希望护理能够改善胃癌化疗患者的症状困扰，分析其原因：（1）实施希望护理对患者的自我照护行为具有正向促进作用。已有多项研究表明，患者的希望水平与自我管理水平密切相关[17]。陈莉等[18]研究报道，在脑卒中患者中实施希望护理能够明显提高患者的自我护理能力。希望水平越高，患者越可能采取积极的行动去应对疾病，提高自我管理能力，从而更好地控制与改善症状。（2）症状困扰与负性情绪存在相关性，不良心理状况持续存在可加重病情，导致更严重的症状困扰[19]。提高患者的希望水平能够改善其心理状况，缓解负性情绪，从而有利于改善症状。

4.3 希望护理能够提高胃癌化疗患者的主观幸福感 本研究结果显示，干预后观察组幸福度总分高于对照组，表明希望护理能够提高胃癌化疗患者的主观幸福感。临床调查表明，恶性肿瘤患者会出现主观幸福感的减退，尤其是经过手术或化疗之后[20]。实施希望护理对胃癌化疗患者的主观幸福感具有促进作用，其原因可能为：（1）希望作为个体潜在的积极心理因素，是个体心理健康的重要保护因子，提升希望水平能够改善抑郁、焦虑等不良情绪[21]，从而促进主观幸福感。（2）已有研究表明，患者病情越严重，主观幸福感水平越低[22]。希望护理的实施，有效改善患者的症状困扰，提高患者的生活自理能力，减轻疾病对生活与工作的影响，提高了患者对当前生活状况的满意度，从而提高了主观幸福感。

4.4 希望护理能够提高胃癌化疗患者的生活质量本研究表5结果显示，干预后观察组癌症治疗功能评价量表评分高于对照组，表明希望护理能够提高胃癌化疗患者的生活质量。分析其原因：在生理方面，患者的症状困扰是影响生活质量的重要因素，患者症状困扰越严重，其功能状态越差，生活质量越低，希望护理能够改善胃癌患者由于化疗引起的症状困扰，减轻症状困扰对生活质量的负面影响；社会功能方面，提升患者的希望水平，有助于患者更好适应患病后的角色改变，增强社会功能的适应性，获得更多的社会支持；心理方面，希望作为一种积极的心理力量，是个体应对压力的重要策略。提升患者的希望水平，能够为患者注入强大的精神动力，强化了患者对生命、对亲人的强烈依恋，促使患者采取积极行动应对疾病，从而获得较高的生活质量。

综上所述，希望护理能够提升胃癌化疗患者的希望水平，对患者的症状困扰的缓解起到积极的作用，有利于促进患者主观幸福感与生活质量的提高。希望作为人类普遍的精神需求，也是一种复杂的心理现象，其内涵的丰富性与体验的主观性为以后的进一步研究提供了广阔空间。未来的研究应关注如何进一步改进希望护理模式的操作内容，以及提高护理人员综合专业能力，使其能更好洞察患者的心理需求，促进希望护理质量的提升。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.057

2017-05-28

严 芳（1984-），女，四川宜宾人，本科学历，主管护师。