精神病患者基于日常生活能力评定量表分级护理的效果观察

贺楚梅，阳前军，戢秋明，付 飞，王珍兰，周梅芬，丁 迎

（武汉市武东医院，湖北 武汉 430084）

※精神科护理

精神病患者基于日常生活能力评定量表分级护理的效果观察

贺楚梅，阳前军，戢秋明，付 飞，王珍兰，周梅芬，丁 迎

（武汉市武东医院，湖北 武汉 430084）

目的 探讨在精神科住院患者基于日常生活能力评定量表进行分级护理的应用效果。方法 选取在我院精神科住院的患者324例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各162例。对照组采用常规分级护理，观察组基于日常生活能力评定量表进行分级护理。观察比较2组精神病患者护理质量评分、护理不良事件发生率、护理观察量表评分。结果 观察组护理文书、基础护理、病情观察、专科护理和护理质量总分均高于对照组（P＜0.05）；观察组护理不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）；住院2个月后，观察组个人卫生、社会能力及社会兴趣优于对照组（P＜0.05），观察组精神症状、激惹、抑郁、退缩程度低于对照组（P＜0.05）。结论 对精神病患者基于日常生活能力评定量表进行分级护理，可提高精神病患者护理质量，减少护理不良事件发生，改善患者精神症状，提高其日常生活能力。

日常生活能力；分级护理；精神科

《综合医院分级护理指导原则》规定，综合医院应根据患者病情严重程度及自理能力，制订分级护理标准，落实分级护理措施。精神科护理工作存在特殊性，其护理风险较高，实施分级护理管理尤其重要。但是精神科护理体系大多数仍参照其他综合科，由医生根据患者病情开具医嘱而确定。据报道，目前医院护理等级与患者病情符合程度为64.6%，而与患者生活自理能力符合程度仅为60.2%[1-2]。这导致护理分级评估不当，分级护理措施执行不到位，降低护理质量，增加了护理事故的潜在风险，影响患者的康复进程[3]。有研究报道，护理分级标准应包括患者病情、日常活动能力、心理状态等多方面[4]。患者日常生活能力可作为分级护理的指标要素，为确定患者的护理等级提供可靠的量化依据[5]。为了更好地实施分级护理管理，本研究应用日常生活能力量表（Activities of Daily Living，ADL），结合精神科患者疾病特点，进一步完善分级护理标准，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1—12月，选取在我院精神科住院的患者为研究对象。纳入标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》[6]关于精神分裂症、躁狂症、抑郁症的诊断标准；年龄≥18岁。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；非原发性精神障碍患者；无法完成各项评定者。根据纳入和排除标准选取患者324例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各162例。对照组男90例，女72例；年龄18～65（41.15±12.73）岁；精神分裂症 71 例，躁狂症 30例，抑郁症61例；病程＜5年71例，5～10年62例，＞10年29例。观察组男93例，女69例；年龄19～67（42.41±12.69）岁；精神分裂症81例，躁狂症29例，抑郁症 52例；病程＜5年 69例，5～10年 67例，＞10年26例。2组患者在年龄、性别、疾病类型、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规分级护理标准实施分级护理，包括特级护理和1～3级护理；特级护理对象是病情危重、随时发生病情变化需抢救的患者；护理要点为专人护理，监测生命体征，严密观察病情变化，备好急救药品，实行床旁交接班制度等。1级护理护理对象为新入院患者、处于急性期发作，具有自杀、毁物等倾向，或生活不能自理、自我保护能力低下者；重点护理内容为注意患者安全，防止发生自杀、伤人、逃跑者，必要时需要专人护理，如需保护着采用约束性护理常规。2级护理主要急性症状消失，病情趋于稳定者，护理要点是加强对患者的巡视，协助与督查患者完成生活自理；3级护理主要对象为恢复期患者，护理要点是加强对患者的健康教育和心理护理，促进患者各项功能的康复。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，结合患者日常生活能力量表评分制定分级护理。日常生活能力量表采用目前临床应用最广的评分法即Barthel指数计分法，能较好的用于患者日常生活能力的评定，据报道，根据日常生活能力量表评分制定的生活护理标准作为临床分级护理的补充更加具有科学性[7]，该量表的Cronbach α系数为0.82。具体实施如下。

1.2.2.1 日常生活能力量表评定方法 应用Barthel指数计分法对患者日常生活能力进行评定。评估内容包括进食、沐浴、修饰、穿衣、如厕等10项。按3级评分：无需任何帮助能够完成，计10分；需要部分帮助才能完成，计5分；需要完全帮助才能完成，计0分。评估结果分为4个等级：≤40分为生活重度依赖；41～60分为生活中度依赖；61～99分为生活轻度依赖；100分为生活完全自理。

1.2.2.2 根据日常生活能力量表得分进行护理分级

根据精神科患者病情特点，结合日常生活能力得分，制订分级护理标准。一级护理指征：新入院患者，精神状态极不稳定，存在严重兴奋躁动，可能出现自杀、自伤、出走、伤人等行为，或表现为木僵、痴呆、精神活动缺乏反应；伴有严重躯体疾病，如肢体瘫痪、昏迷等；特殊医嘱及需特殊治疗；Barthel指数评估≤60分的患者。二级护理指征：新入院患者；精神状态不稳定，表现过度兴奋，或懒散、孤僻；伴有一般躯体疾病；需要服用大剂量抗精神病药物，并存在明显不良反应；原属一级护理患者，症状好转，但仍需加强护理观察；Banhel指数评估61～99分的患者。三级护理指征：经治疗症状明显好转或接近痊愈；精神状态稳定，无自杀、自伤、出走、伤人等行为；Banhel指数评分为100分者。

1.2.2.3 培训人员 由护士长制订培训计划，对所有护理人员进行精神科分级护理标准、日常生活能力量表评分方法的培训，并在床旁指导护理人员对患者进行日常生活能力量表评分，保证护理人员正确掌握日常生活能力量表的内容与评分操作方法。日常生活能力量表护理级别的确定：患者入院时由责任护士对其进行评分，经护士长复核后，将评分结果与精神科分级护理标准进行对照，初步拟定患者护理级别，交主管医生确认后确定患者护理级别。住院期间如因病情变化需要变更护理级别者，需要对患者重新进行评定。

1.2.2.4 分级护理实施 特级护理同对照组。一级护理：（1）做好对患者的基础护理，包括压疮预防、留置导管护理、防跌倒/坠床等；（2）对患者入院时进行洼田饮水试验，对于试验结果为IV、V级的患者，必须在监护室内进餐，由责任护士喂食流质饮食；试验结果III级的患者，必须在指定区域自行进餐，由责任护士陪伴和监护。针对老年患者的特点，由医院食堂提供软、小、碎，易于吞咽、消化的饮食。（3）每2～3 h巡视患者意识、饮食、睡眠、精神症状等情况，根据病情表现测量生命体征。（4）建立短信沟通平台，每周至少向家属发送1次短信，反映患者恢复情况，病情变化时随时与家属沟通。（5）做好日常生活护理，定期定时帮助患者面部清洁、口腔护理、洗澡、更衣、翻身、进食等。 二级护理：在一级护理（1）～（4）的基础上，协助患者做好日常生活护理，每周2～3次开展心理护理和适宜的社会功能干预，对患者在幻听、妄想影响下的存在过激行为的患者进行及时疏导，鼓励患者通过正常的方式发泄不良情绪；对已过急性期的患者进行手工制作、园艺治疗等训练或采用角色扮演等方法，让患者参与学习人际交往礼仪、语言交流技巧等。三级护理：在一级护理（1）～（4）的基础上，指导患者做好日常生活护理，每周2～3次加强对患者的社会功能干预。开展认知行为干预和社会支持，如指导和纠正患者存在的错误认知，帮助其树立正确的认知，学习面对应激的自我心理调节的方法；允许患者每周五晚在家属的陪同下回家与家人团聚，周日再由家属送回医院。

1.3 效果评价

1.3.1 护理质量 根据我院护理部制订的护理质量指标,（1）护理文书包括医嘱单（3 分）、体温单（3 分）、特殊记录（6分）、手术清单记录（4分）、护理记录（6分）；（2）基础护理包括安全护理（5分）、日常生活护理（5 分）、饮食护理（5 分）和睡眠护理（5 分），共 20分；（3）病情观察包括一般情况（6 分）、精神状态（8分）、躯体状态（8分）和治疗效果与不良反应（8分），共30分；（4）专科护理包括保护性约束护理（10分）、药物依从性护理（10分）和心理护理（10分），共30分。科内每周进行1次质控检查，护理部每月进行1次质控检查，取各次检查的平均分作为护理质量评分。

1.3.2 护理不良事件 记录患者住院2个月后发生护理不良事件情况。护理不良事件是指在护理过程中由于护理人员责任心不强、违反护理操作规程，护理管理不足，安全设施不到位，精神科护理知识缺乏等原因导致的对患者躯体和精神的影响[8]。主要包括自伤、出走、冲动毁物伤人、误吸、噎食和其他等。1.3.3 护理观察量表[9]（Nursing Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE） 该量表由Honigteld等于1965年制定，适合于住院的成年精神患者，尤其是慢性精神病患者。分别于患者入院时和住院2个月后评估。该量表包括7个维度，30个条目。其中，个人卫生（4个条目）、精神症状（4个条目）、激惹（6个条目）、抑郁（3个条目）、退缩（3个条目）、社会能力（5个条目）和社会兴趣（5个条目）。每个条目采用5级评分，0分=无，1分=偶有，2分=有时，3分=经常，4分=几乎一直有。根据各个条目的得分情况计算各维度的得分。

1.4 统计学方法 使用 SPSS 19.0进行统计分析，计量资料组内比较采用配对样本t检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组精神疾病患者护理质量的比较 观察组护理文书、基础护理、病情观察、专科护理及护理质量总分均高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组精神疾病患者护理质量的比较（±S，分）

表1 2组精神疾病患者护理质量的比较（±S，分）

组别 n 护理文书 基础护理 病情观察 专科护理 总分对照组 162 17.24±1.83 17.19±1.46 25.81±2.14 25.75±1.94 85.99±3.25观察组 162 18.93±1.14 19.13±1.36 28.11±2.03 28.21±1.86 94.38±3.13 t 9.977 12.375 9.925 11.650 23.667 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2组精神疾病患者护理不良事件发生率的比较

观察组护理不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组精神疾病患者护理不良事件发生率的比较（例，%）

2.3 2组精神疾病患者护理观察得分的比较 入院时2组精神疾病患者个人卫生、精神症状、激惹、抑郁、退缩、社会能力及社会兴趣得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；住院2个月后，观察组个人卫生、社会能力及社会兴趣优于对照组，观察组精神症状、激惹、抑郁、退缩程度低于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 3。

表3 2组精神疾病患者护理观察得分的比较（±S，分）

表3 2组精神疾病患者护理观察得分的比较（±S，分）

项目 n 个人卫生 精神症状 激惹 抑郁 退缩 社会能力 社会兴趣入院时对照组 162 5.55±1.21 8.07±2.06 36.26±3.25 20.89±3.36 8.69±2.07 5.60±1.24 6.54±1.68观察组 162 5.46±1.13 8.12±2.14 36.14±3.14 20.75±3.42 8.87±2.14 5.54±1.24 6.57±1.74 t 0.692 0.214 0.338 0.372 0.770 0.436 0.158 P 0.490 0.831 0.736 0.710 0.442 0.664 0.875住院2个月后对照组 162 16.10±4.02 6.80±3.42 26.12±1.98 16.78±5.01 7.59±3.52 7.21±1.88 7.71±4.25观察组 162 25.01±3.71 5.84±2.31 21.21±2.30 12.69±5.12 5.80±2.46 8.02±1.98 11.47±1.59 t 20.731 2.961 20.592 7.267 5.305 3.776 10.547 P＜0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 基于日常生活能力量表评分进行分级护理，有利于提高精神科患者护理质量 本研究结果显示，观察组护理文书、基础护理、病情观察、专科护理及护理质量总分均高于对照组（P＜0.05）。张英等[10]研究表明，改进分级护理标准的制订与实施，能够提高分级护理质量。常规分级护理主要由医生根据患者病情开具医嘱而确定。医生主要关注患者病情严重程度，对于护理级别概念确认可能较为模糊，同时存在个体认知上的差异，导致医嘱护理级别不符合患者的护理需求，导致护理不足或护理过度[11]。另外，精神科护理人员参与患者护理级别的制订，但缺乏合适的量化评定工具。本研究通过对患者基于日常生活能力量表评分进行分级护理，将患者的日常生活能力细化和量化，纳入到分级护理中，分级护理依据更加精准，操作性强，能够针对不同患者护理需求制订个性化护理方案，使护理工作更有计划性，能更有针对性地落实护理措施，及时发现患者病情变化，及时进行处理，使各项工作轻重有序、护理全面，从而提高了护理质量。

3.2 基于日常生活能力量表评分进行分级护理，有利于减少精神科患者护理不良事件发生 本研究结果显示，观察组自伤、出走、冲动毁物伤人、误吸、噎食等不良事件发生明显减少。张英等[10]研究表明，改进分级护理标准的制订与实施，有效防止护理不良事件的发生。精神科患者通常存在认知、情感、行为障碍等精神症状，同时，还往往缺乏自知力，伴有由于精神症状造成的生活自理困难。因此，精神科患者的护理分级应结合其生活自理情况[12]。基于日常生活能力量表评定能够量化地反映患者生活自理能力，护理人员主动对患者进行日常生活能力评估，参与患者护理分级的制订与调整，提高了护理人员的工作责任感，强化了护理人员的安全意识，提高了护理人员对患者病情与护理需求的评估能力和临床护理能力，通过对重点患者、护理重点环节的加强护理干预，避免了工作中的漏洞，减少了护理差错，从而避免了护理不良事件的发生。

3.3 基于日常生活能力量表评分进行分级护理，可改善患者精神症状，提高患者日常生活能力 精神科患者由于认知能力较差，同时缺少他人对自己的尊重和支持，往往自我负性情绪较大、自理能力以及社会功能较差[13]。本研究结果显示，住院2个月后观察组个人卫生、社会能力及社会兴趣优于对照组（P＜0.05），观察组精神症状、激惹、抑郁、退缩程度低于对照组（P＜0.05）。基于日常生活能力量表评分进行分级护理，将精神科护理纳入患者个体护理特点和需求，进行合理和适度的个性化护理，有利于促进精神科患者精神症状的减轻，心理症状的改善，社会功能的恢复。杨翠英等[14]研究指出，实施个性化护理能够有效促进精神科住院患者病情的康复。本研究中，针对一级护理患者主要是基础护理和做好日常生活护理，二级护理主要心理护理和适宜的社会功能干预，而三级护理患者主要是加强社会功能干预，包括认知行为干预和社会支持等。通过日常生活能力量表评分，护理分级的精准性得到提高，护理工作更具有针对性和人性化，个体化护理需求得到提高，促进了患者康复。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Effect of Banhel Index-based Nursing Classification in Psychiatric Ward

HE Chu-mei,YANG Qian-jun,JI Qiu-ming,FU Fei,WANG Zhen-lan,ZHOU Mei-fen,DING Ying
(Wudong Hospital of Wuhan,Wuhan 430084,China)

Objective To investigate the effect of nursing classification according to the assessment of activities of daily living(ADL)in psychiatric patients.Methods Totally 324 psychiatric patients were divided into control group with routine grading nursing care and observation group with grading nursing based ADL scores.Nursing quality,the incidence rate of nursing adverse events,the scores of Nursing Observation Scale for Inpatient Evaluation(NOSIE)in 2 groups were compared.Results The scores of nursing documents,basic care,disease observing,specialist care and general scores in observation group were significantly higher than those in control group(P＜0.05);the incidents of adverse events in observation group was lower than that in control group(P＜0.05);2 months after hospitalization,the scores of all dimensions of NOSIE scale in observation group were improved(P＜0.05).Conclusion Nursing classification based on ADL scores can improve nursing quality, reduce the incidence of nursing adverse events, and improve rehabilitation of psychiatric patients.

activities of daily living;grading nursing;psychiatry

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.040

2016-11-16

湖北省卫生和计划生育委员会科研项目（WJ2015 HB024）

贺楚梅（1970-），女，湖北当阳人，本科学历，副主任护师，护士长。