Shaker训练与下颏抗阻力训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效比较

尤慧玲，龙耀斌

Shaker训练与下颏抗阻力训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效比较

尤慧玲，龙耀斌

目的 比较Shaker训练与下颏抗阻力(CTAR)训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的疗效。方法 2015年8月至2017年2月，鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者90例随机均分为对照组、Shaker组和CTAR组。对照组予常规吞咽训练，Shaker组加用Shaker训练法，CTAR组加用CTAR训练。训练前及训练2周、4周和6周后，电视荧光透视检查(VFSS)评定渗透-误吸程度。结果 干预前三组间VFSS评级无显著性差异(F=0.551,P＞0.05)。干预后，对照组评级无显著性变化(F=1.774,P＞0.05)，其余两组均显著下降(F＞5.317,p＜0.001)；Shaker组和CTAR组在治疗4周和6周后，评级均显著低于对照组(p＜0.001)，Shaker组和CTAR组之间无显著性差异(P＞0.05)。CTAR组(86.67%)和Shaker组(76.67%)总有效率高于对照组(43.33%)(χ2＞2.079,p＜0.05)，Shaker组和CTAR组之间无显著性差异(P＞0.05)。结论 对鼻咽癌放疗后吞咽障碍，CTAR训练能取得与Shaker训练相似的康复效果，但更易为患者接受。

鼻咽癌；放射疗法；吞咽障碍；Shaker训练；下颏抗阻力训练

鼻咽癌是中国南方常见的原发于鼻咽部的恶性肿瘤，放疗是目前临床上首选治疗手段，但常损伤脑神经或脑干；随着放疗时间延长，参与吞咽及咀嚼的肌群发生纤维化，进而发生失用性萎缩[1]。鼻咽癌放疗后吞咽障碍发生率27%～80%[2]，可引起一系列并发症，如吸入性肺炎、永久或长期留置鼻饲管，降低患者生活质量。

康复治疗是放疗后所致吞咽障碍最重要的治疗方案，其中吞咽功能相关肌肉的改善对吞咽恢复起关键作用。Shaker训练法通过刺激舌骨上肌收缩使喉上抬，促进食管上段括约肌开放，改善吞咽功能[3]。Yoon等改进Shaker训练法，创新下颏抗阻力(Chin Tuck Against Resistance,CTAR)训练[4]。本研究比较Shaker训练法与CTAR训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的疗效，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月至2017年2月，在广西医科大学第一附属医院康复科住院的鼻咽癌患者90例，原诊鼻咽镜组织病理均符合世界卫生组织鼻咽癌病理组织学分类低分化鳞癌诊断标准[5]。

纳入标准：①年龄30～65岁，初次发病，病理分期Ⅰ～Ⅲ期；②放化疗后出现吞咽困难，洼田饮水试验Ⅱ级以上[6]，甚至采用鼻饲进食；③生命体征平稳，神志清楚，同意参加研究。

排除标准：①心、肺、肝、肾等重要脏器严重并发症；②既往有口腔、咽、食管结构及颈部异常等；③自行接受影响疗效的其他治疗；④严重的精神疾病、完全性失语或感觉性失语，不能配合治疗；⑤评价指标记录不全；⑥患者自行退出。

所有患者均书面知情同意，并经广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

采用随机数字表法分为对照组、Shaker组和CTAR组，每组各30例。三组性别、年龄及放疗后出现吞咽困难时间无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

对照组行常规吞咽训练；Shaker组给予Shaker训练结合常规吞咽训练；CTAR组给予CTAR训练结合常规吞咽训练。每周7 d，共6周。

1.2.1 常规吞咽训练

①舌功能训练：舌放平后行后缩、侧伸、弹响、绕唇舔练习。②锻炼下颌：行口张开、闭合，前后及左右移动，上下牙行扣齿锻炼。③空吞咽训练。每个动作重复10次为1组，每天早中晚各做3组。

1.2.2 Shaker训练

患者仰卧在平坦的床面，抬起头及颈部，肩不离开床面，下颌尽力接近前胸，眼睛看到脚趾，分别进行等长收缩与等速收缩。等长收缩时，动作完成后维持1 min，放松1 min；等速收缩时，连续头抬升30次。每天早中晚各做3组。

1.2.3 CTAR训练

患者端坐在椅子上，将充气皮球放在下颏和胸骨柄之间。患者内收下颏，尽量挤压皮球。等长收缩时，维持动作1 min，放松1 min；等速收缩时，连续挤压皮球30次。每天早中晚各做3组。

1.3 评价方法

入院后，三组患者均行电视透视检查(Video Fluoroscopy Swallowing Study,VFSS)；接受吞咽康复2周、4周、6周后，再次行VFSS检查。

采用PHLIPS数字多功能X线机摄患者侧位相，图像能清晰观察唇、硬腭、软腭、咽后壁、环咽段、舌骨及部分颈椎。以C3椎体前下角作为定位标志，以C3椎体前下角和C5椎体前上角的连线作为Y轴，固定金属标志物粘于两下颌骨角连线中点颏部皮肤。患者分别吞咽液体钡食l ml、液体钡食10 ml、半固体钡食10 ml、固体钡食10 ml。实时视频记录。使用图像软件慢速逐帧回放，进行相关测定及分析，观察误吸并统计无效吞咽次数。

采用Rosenbek渗透-误吸量表对渗透-误吸程度进行分级[7]。1级，对比剂未进入气道；2级，对比剂进入气道，潴留声带以上，并被清除出气道；3级，对比剂进入气道，潴留声带以上，未被清除出气道；4级，对比剂进入气道，附着在声带，并被清除出气道；5级，对比剂进入气道，附着在声带，未被清除出气道；6级，对比剂进入气道，在声带以下，可被清除出气道；7级，对比剂进入气道，在声带以下，用力亦不能清除出气道；8级，对比剂进入气道，在声带以下，无用力清除表现，吞咽时无咳嗽反射。

进行吞咽功能评价的治疗师均不参加康复治疗。

临床疗效评定：无效，训练前后吞咽功能无变化；有效，训练后VFSS降低1个评级；显效，训练后VFSS降低2个以上评级；痊愈，吞咽功能恢复正常。计算总有效率(有效及以上)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以(xˉ±s)表示。组间VFSS分级比较采用单因素方差分析。治疗后临床疗效比较采用完全随机设计多个样本比较的秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 VFSS分级

观察期间，无中途退出、死亡病例，所有患者资料纳入统计分析。治疗前后，对照组VFSS分级无显著性差异(P＞0.05)，Shaker组和CTAR组治疗4周和6周时，分级较前降低(p＜0.05)，4周和6周比较分级无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

组间比较，治疗前及治疗2周时，三组间VFSS分级无显著性差异(P＞0.05)，治疗4周和6周时有非常高度显著性差异(p＜0.001)。两两比较，治疗4周和6周时，Shaker组和CTAR组VFSS分级均较对照组显著降低(p＜0.001)，但Shaker组和CTAR组之间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 临床疗效

对照组总有效率43.33%，Shaker组76.67%，CTAR组86.67%(p＜0.05)。两两比较表明，Shaker组和CTAR组总有效率优于对照组(p＜0.05)，Shaker组和CTAR组之间无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

吞咽是一个复杂的过程，涉及许多肌肉，其中舌骨上肌群的颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、二腹肌共同作用为喉上抬，有助于食管上括约肌在吞咽时开放，允许食物进入食道。鼻咽癌放疗后易造成一侧或双侧后组(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)颅神经损伤，引起咽反射减弱或消失、声带麻痹、软腭上提不能、舌萎缩、咽缩肌无力、环咽肌痉挛等，导致吞咽功能障碍，严重影响患者生活质量[8-13]。

康复训练是吞咽障碍的主要治疗手段[14-15]。有研究表明[16]，鼻咽癌放疗后吞咽困难患者环咽肌正常开放率接近于0，常规训练后患者环咽肌正常开放率可提高至21.5%。表明康复治疗可在一定程度上改善患者神经-肌肉功能，促进吞咽相关肌群功能恢复。

Shaker训练法由美国Shaker教授及其团队开发[17]，目的是加强舌骨上肌、甲状舌骨肌收缩，促进喉上抬和上食管括约肌松弛开放[18-21]。研究显示，抗疲劳诱导运动能使蛋白质合成率显著增加[22]。White等[8]使用表面肌电图光谱分析，研究健康成年受试者Shaker训练时舌骨上肌、舌骨下肌及胸锁乳突肌的疲劳进展，结果表明，Shaker训练法能提高胸锁乳突肌抗疲劳性：最初导致胸锁乳突肌短暂疲劳、运动负荷后舌骨上肌及舌骨下肌抗疲劳性下降；但持续训练后，疲劳期逐渐消失，治疗效果提高。

表2 治疗前后三组VFSS评级比较

表3 三组临床疗效比较(n)

与Shaker训练法需平卧位不同，患者坐着椅子上就可以完成CTAR训练，并可取得同样的效果。下颏内收是吞咽障碍治疗的补偿策略之一，包括头屈曲、颈屈曲及头颈联合屈曲。头屈曲及颈屈曲激活舌骨上肌、甲状舌骨肌及舌骨下肌群共同收缩，牵拉下颌骨移向胸骨[23]。CTAR训练以皮球弹性对抗以加强舌骨上肌群收缩，与Shaker训练法的内涵大致相同。

Yoon等[4]首先在正常成年人中研究用皮球作为阻力放在下颏进行抗阻训练，以激活舌骨上肌群，表面肌电图检查表明，通过等长与等速模式能产生更大激活，CTAR训练在等长收缩任务时，比Shaker训练法能更明显地激活肌电活动。

本研究显示，Shaker训练法和CTAR训练均对鼻咽癌吞咽障碍患者有效，且疗效相似。表面肌电图研究显示，舌骨上肌在CTAR训练比Shaker训练更能耐疲劳[24]。

鼻咽癌患者由于颈部肌群不同程度纤维化，肌力下降影响头前屈，传统的Shaker训练法对许多老年患者具有挑战性，患者很难看到脚趾，不能完成动作[25-26]；另外，患者平卧位进行抬头运动，头部回到平躺位时仍需用力；而CTAR训练头部复位所需的力量要小得多。CTAR训练更易为患者接受，更易完成。但CTAR训练不适用于病情需要平躺的患者。两者可根据不同患者需要选择实施。

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Comparison of Shaker Exercise and Chin Tuck Against Resistance Exercise for Radiation-induced Dysphagia after Nasopharyngeal Carcinoma

YOU Hui-ling,LONG Yao-bin
Department of Rehabilitation Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,Guangxi 530021,China

LONG Yao-bin.E-mail:long232316@163.com

Objective To compare the effect of Shaker exercise and Chin Tuck Against Resistance(CTAR)exercise on dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma(NPC).Methods From August,2015 to February,2017,90 patients with dysphagia after radiotherapy for NPC were randomly divided into control group,Shaker group and CTAR group equally.The control group

routine swallowing training,while the Shaker group accepted Shaker exercise and CTAR group accepted CTAR exercise in addition.They were assessed with Penetration-Aspiration Scale under video fluoroscopic swallowing study(VFSS)before,and two weeks,four weeks and six weeks after exercise.Results There was no significant difference in VFSS score among the three groups before intervention(F=0.551,P＞0.05).The score decreased after intervention in Shaker group and CTAR group(F＞5.317,p＜0.001),but varied less in the control group(F=1.774,P＞0.05).However,it was less in Shaker group and CTAR group than in the control group(p＜0.001),and it was not significantly different between Shaker group and CTAR group after 4 weeks and 6 weeks of intervention(P＞0.05).The total effective rate was 86.67%in CTAR group and 76.67%in Shaker group,that was significantly higher than 43.33%in the control group(χ2＞2.079,p＜0.05),and it was not significantly different between Shaker group and CTAR group(P＞0.05).Conclusion CTAR exercise is effective on dysphagia after radiotherapy for NPC,which is similar to those of Shaker exercise,and more acceptable and easier to persist.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;dysphagia;Shaker exercise;Chin TuckAgainst Resistance exercise

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.016

R739.6

A

1006-9771(2017)11-1317-04

[本文著录格式] 尤慧玲，龙耀斌.Shaker训练与下颏抗阻力训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效比较[J].中国康复理论与实践,2017,23(11):1317-1320.

CITED AS:You HL,Long YB.Comparison of Shaker exercise and Chin Tuck Against Resistance exercise for radiation-induced dysphagia after nasopharyngeal carcinoma[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1317-1320.

广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市530021。作者简介：尤慧玲(1990-)，女，缅甸仰光市人，硕士研究生，主要研究方向：神经康复。通讯作者：龙耀斌(1974-)，男，壮族，广西南宁市人，博士，主任医师，主要研究方向：神经康复。E-mail:long232316@163.com。

2017-05-05

2017-06-28)