Nd:YAG激光治疗人工晶体植入术后后囊膜混浊的临床观察

徐冬君 韩晓霞

·临床观察·

Nd:YAG激光治疗人工晶体植入术后后囊膜混浊的临床观察

徐冬君 韩晓霞

目的观察Nd:YAG激光治疗人工晶体植入术后后囊膜混浊(PCO)的有效性和并发症。方法选取我院眼科白内障超声乳化联合人工晶体植入术后PCO 123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切开,观察激光后的视力、眼压、后囊切开孔、并发症情况。结果本组123例(123眼)均一次性激光切开后囊膜,切开孔大小约3～4mm,术后视力较术前视力明显提高。术后2小时眼压大于基础眼压5mmhg者 12例(12眼),人工晶体损伤17例(17眼),玻璃体前界膜破裂15例(15眼)。术后随访期间未见视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等眼底并发症。结论Nd:YAG激光治疗人工晶体植入术后PCO可显著提高视力,并发症少,是治疗PCO的首选方法。

激光后囊膜切开术; 后囊膜混浊; 人工晶体

后囊膜混浊(posterior capsular opacification PCO)是白内障囊外摘除术后(包括白内障超声乳化切除术)常见的并发症。后囊膜手术切开或后囊膜激光切开是治疗后发障的有效方式。Nd:YAG激光具有不切开眼球、简便快捷的特点,基本取代后囊膜切开手术。本文回顾性分析我院眼科门诊人工晶体植入术后PCO患者123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切开,取得了较为满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院眼科门诊2015年1月～2016年12月后发性白内障患者123例(123眼),其中男性37例(37眼),女性 86例(86眼),其中1级膜63例63(眼),2级膜48例(48眼),3级膜12例(12眼),(PCO分级标准:1级,后囊膜轻度混浊,眼底可见;2级,后囊膜中度混浊,眼底部分可见;3级,后囊膜重度混浊,眼底基本不可见),均为白内障超声乳化联合人工晶体植入术后患者,术后3月～5年不等,人工晶体材料为硅凝胶或亲水性丙烯酸酯。激光术前常规行视力、眼压、裂隙灯、眼科B超检查:术前视力 0.06～0.6,术前眼压12.2～18.5mmhg、眼部B超检查显示玻璃体混浊伴或不伴玻璃体后脱离,未见视网膜脱离。

1.2方法

手术前向患者宣教手术过程,嘱咐患者眼球注视,争取患者的配合。术前复方托吡卡胺眼液滴眼1次,观察瞳孔4～5mm左右时进行激光准备。应用台湾 Lightmed 眼前节激光治疗仪,波长 1064nm,脉冲宽度 4ns.爱尔凯因表面麻醉后,采用直接对焦,激光聚焦于后囊膜平面,如果后囊膜与人工晶体紧贴,则适当后移焦点。采用环形后囊膜切开法,先在距角膜光学中心2mm左右寻找薄弱区先行爆破,从低能量开始击射,逐渐调高能量到刚好击破囊膜为止,顺时针或逆时针环形切开后囊膜,切开直径控制在3～4mm,06:00位保留1mm蒂部不行激光切开,击射瓣的中上部,瓣翻转沉于玻璃体下方。

术后2小时观察眼压,如果激光术后2小时眼压超过基础眼压5mmhg,局部加用美开朗眼液,点术眼 2次/日。术后第1天复查视力、眼压和观察后囊切开孔、人工晶体损伤情况。随访1～3月,观察有无眼底并发症。

术后用药:氟美瞳眼液,点术眼4次/日,爱丽眼液,点术眼4次/日。

2 结果

本组研究病例激光参数如下:单脉冲能量 1.1～ 2.4mj,击射次数 5～50点,激光总能量 9～126mj.本组123例(123眼)均一次性激光切开后囊膜,切开孔大小约3～4mm。术前、术后视力分布见表1,与激光术前比较明显提高,差异有统计学意义(Plt;0.05).不同分级PCO应用的平均单脉冲能量、总能量见表2。术后2小时眼压大于基础眼压5mmhg者 12例(12眼),美开朗眼液滴眼后1～3天眼压恢复正常,人工晶体损伤17例(17眼),玻璃体前界膜破裂15例(15眼)。术后随访期间未见视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等眼底并发症。

表1 激光术前、术后视力比较(例,率)

表2 不同PCO分级Nd:YAG激光单脉冲、总能量比较

3 讨论

后囊膜混浊(PCO)是白内障超声乳化术或囊外摘除术后常见并发症。据统计,PCO在成人发生率高达30%～50%,成为白内障术后引起视力再次下降的常见原因。组织病理学认为是前囊膜下和赤道部晶状体上皮细胞增殖所形成,表现为Soemmering环、Elschnig珠、后囊膜纤维化等形态。其发生与白内障手术中皮质残留、赤道部晶状体上皮细胞残留、术后前部葡萄膜炎症等相关。李玉珍[1]等报道,PCO亦与人工晶体的材料、样式、手术方式等相关。临床上Nd:YAG激光后囊膜切开是目前有效的治疗PCO的方法,与传统的眼内后囊膜切开手术相比,不需切开眼球,术后感染、玻璃体脱出等并发症明显降低[2],成为治疗PCO的首选方式。Nd:YAG激光是一种固体激光,具有光电离效应,激光瞬间照射靶组织后发生电离,形成等离子体,产生爆破,使组织裂解、被切割,在眼科应用于青光眼周边虹膜切开、PCO后囊膜切开等方面。

本组123例(123眼)激光后囊膜均一次性切开,成功率100%,形成透明的光学通路,术后视力较术前视力明显提高。ND:YAG激光后囊膜切开术通常以最小能量、最少激射次数为原则。激光单脉冲能量或总能量过高常会引起人工晶状体损伤,其次,激光能量与临近组织损伤相关,激光能量过高可能引起角膜内皮损伤、睫状体水肿、小梁网损伤、视网膜厚度增加等。本组病例不同分级PCO所需平均单脉冲能量、总能量见表2,表明PCO分级与平均单脉冲能量、总能量呈正相关。激光聚焦平面需依据后囊膜的分级决定激光的聚焦位置,一般为后囊膜,如果后囊膜较厚或与人工晶体相贴,聚焦选择膜平面需适当后移,可以减少人工晶体的损伤几率,但是后移距离过大会影响后囊膜的切开效果,增加玻璃体前界膜破裂的可能 本组病例对部分2级膜和3级膜,激光聚焦选择后囊膜平面适当后移,兼顾了激光爆破效果和人工晶体损伤的影响。

后囊膜的切开方式有十字形、环形切开(Q形切开)等多种方式。魏科[3]等比较了十字形和Q形切开后囊膜方式的优劣,认为与后囊膜十形切开相比,后囊膜Q形切开具有避免人工晶体损伤、所需激光能量更低、引起眼压升高并发症更少、引起囊膜炸裂的可能性更小的优点。本组病例选择环形切开,6点位留一蒂,术后后囊膜翻转,扰动玻璃体和视网膜轻,可以减低黄斑水肿、视网膜裂孔、视网膜脱离等眼底并发症的发生率。本组病例后囊膜切开孔大小选择3～4mm,过小会影响患者的视野,过大则会引起人工晶状体的移位甚至人工晶体脱入玻璃体腔。陈锋[4]等比较不同激光后囊膜孔径对视野的影响,2mm孔径会引起视野受损和视觉敏感度的下降,4mm孔径对视野影响较小。王军[5]等报道激光后囊膜切开孔小于5mm不会对人工晶状体(IOL)稳定性产生影响。ND:YAG激光后囊膜切开的手术时机已形成共识,一般选择3级后发障发生前,白内障手术后2月以后。刘路宏[6]等研究推荐最佳时机后发障形成后3～6月,此时后囊膜张力最大,较小的激光能量、较少的激光次数就能把后囊膜切开,引起的眼部并发症最低。

据临床观察,Nd:YAG激光后囊膜切开最常见的并发症有人工晶体损伤、前葡萄膜炎、继发性眼压升高等。本组病例共有17例(17眼)发生人工晶体损伤,表现为人工晶体后表面点状凿痕。分析形成原因:(1)后发障形成时间较长、后囊膜较厚,需要较高的激光能量切开囊膜。(2)对囊膜与IOL相贴的后发障激光聚焦时焦点没有适当后移或后移距离过小。本组病例有12例(12眼)激光2小时后引起眼压升高,分析其形成因素有:(1)囊膜碎屑阻塞小梁网,房水外流受阻(2)激光后引起的前葡萄膜炎(3)激光引起的睫状体房水分泌增加和小梁网损害。此外,激光引起的眼底并发症也不能忽视。李娟娟[7]等对ND:YAG激光后囊膜切开术后眼底并发症进行观察,497眼共出现48例眼底并发症,具体有:玻璃体前界膜破裂、玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱离等。本组病例未进行玻璃体后脱离的观察,随访期间未出现视网膜裂孔、视网膜脱离等严重的眼底并发症,分析与样本量较少有关。

Nd:YAG激光后囊膜切开对眼部其他组织的影响也有文献报道。王建民[8]等报道ND:YAG后囊膜激光切开后会引起角膜内皮细胞的损害,但未引起角膜内皮细胞密度的变化,只是引起六边形细胞比例的降低。王燕[9]等报道激光后囊膜切开术眼的会出现远视漂移和眼生物学参数的变化,需引起临床注意。

综上所述,Nd:YAG激光是治疗后发性白内障的有效方式,治疗时需注意激光能量、聚焦位置、切开孔径、切开方式的选择,减少人工晶体损伤、眼压升高等并发症的发生,对于激光后黄斑水肿、视网膜裂孔、视网膜脱离等眼底并发症的临床随访也不容忽视。

[1] 李玉珍,蔡季平.白内障术后后囊膜混浊的发生因素[J].国际眼科杂志,2004,4(4):695-698.

[2] 杨宇彤,张卫忠,李丽,惠玲.晶状体后囊膜切除术治疗后发性白内障[J].中华眼科杂志,2003,39(9):567-568.

[3] 魏科,李永蓉,王慧,等.两种Nd:YAG激光后囊膜切开方式治疗后发性白内障的临床分析[J].实用防盲技术,2016,11(4):154-156.

[4] 陈锋,李润春,王竞.后发性白内障切开孔径大小对视野的影响[J].中华眼科杂志,2003,39(5):294-297.

[5] 王军,孙葆忱,杨晓慧,陈建东.掺钕钇铝石榴石激光治疗人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊的视功能评价方法[J].中华眼科杂志,2002,38(9):556-561.

[6] 刘路宏,李莉.Nd:YAG激光治疗后发性白内障的进展[J].中国激光医学杂志,2008,17(2):133-136.

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[8] 王建民,李建平,李琳琳,刘杰慧,郑敏.Nd:YAG激光治疗后发性白内障对角膜内皮影响的研究[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,(2):87-89.

[9] 王燕,欧扬,袁远,王璐,庞龙.后发性白内障 Nd:YAG 激光后囊膜切开术后屈光状态及眼生物学参数的变化[J].眼科新进展,2015,35(6):569-572.

ClinicalstudyofNd:YAGlasertreatmentandintraocularlensimplantationofposteriorcapsuleopacificatio

XU Dong-jun,HAN Xiao-xia

(Department of Ophthalmology,Jiangsu University Affiliated Yixing Hospital,Yixing,Jiangsu,214200)

ObjectiveTo observation the efficacy and complications.of Nd:YAG laser treatment and intraocular lens implantation of posterior capsule opacificatio(PCO)MethodsPCO 123 cases(123 eyes)ophthalmology cataract phacoemulsification combined and intraocular lens implantation in our hospital were collected.Nd:YAG laser posterior capsulotomy,observed after laser capsulotomy,visual acuity,intraocular pressure and complications of hole were assessed.ResultsAll patients were one-time laser incision of posterior capsule,The visual acuity of the patients were improved obviously in the sizes of the incision about 3～4mm.Intraocular pressure was greater than that of basal intraocular pressure 2 hours after surgery,5mmhg in 12 cases(12 eyes),intraocular lens damage in 17 cases(17 eyes),rupture of anterior vitreous membrane in 15 cases(15 eyes).There were no retinal complications such as retinal hole,retinal detachment and cystoid macular edema during the follow-up period.ConclusionPCO can significantly improve visual acuity and less complications after IOL implantation with Nd:YAG laser.It is the first choice for the treatment of PCO.

Nd:YAG laser treatment； Posterior capsule opacificatio; Intraocular lens

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.013

R77

214200,江苏宜兴,江苏大学附属宜兴医院眼科

韩晓霞,E-mail:915789954@qq.com