车险人伤住院探视存在的主要问题与对策建议

李卫勤+杨国华+李雅琳+俞群俊+何梅

摘要：本文以M财险云南分公司为立足点，分析该公司车险人伤住院探视的现状，探讨车险人伤住院探视中存在的问题，并提出相关完善措施及对策，旨在完善车险人伤住院探视，减少理赔纠纷，实现人伤案件的高效理赔服务。

Abstract： In this thesis， Yunnan Branch of M Property Insurance Company was chosen as an example to analyze the current situation of hospital visit caused by car insurance personal injury. On this basis， problems existing in hospital visit caused by car insurance personal injury are pointed out and relevant improvement countermeasures are proposed， with a view to completing hospital visit caused by car insurance personal injury， reducing claim settlement disputes and realizing efficient claim settlement services of personal injury cases.

关键词：车险人伤；住院探视；问题；措施

Key words： car insurance personal injury；hospital visit；problems；countermeasures

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）34-0051-02

0 引言

在车险理赔中，人伤赔付额度占比很高，而人伤住院探视作为理赔首要环节，对降低人伤案件赔付率，提高人伤理赔效率具有深远意义。因此加强对客户主动服务，贯彻以事前介入为主、事后调查为辅，突出专业化服务水平，是实现有效控制人伤理赔风险的重要途径[1]。车险人伤住院探视执行的好坏对车险理赔工作的顺利进行以及树立保险公司的形象有着不可忽视的作用。

1 M财产保险云南分公司车险人伤住院探视的现状

运用M财险公司内部资料，对2016年9-12月四个月人伤案件进行分析和研究。此次人伤案件分析和研究中，一共435件人伤案件，实现人伤探视的一共71件。

2016年9、10、11、12月实现人伤探视的一共71件，探视率为16%，探视率低，探视指标不理想，且预估金额多在10000-50000，50000-100000之间，未估5件，伤残4件，诉讼案15件，赔付金额在5万以上诉讼案件占52%。

2 存在的问题

2.1 岗位人手配置不够

人伤住院探视是后期人伤核损工作介入的前提。提早介入，主动跟踪，维护好与医院、医生间良好的合作关系，有助于防范医疗费用水涨船高，减少理赔中的不合理赔付。因此事前提前介入主动服务，事后及时追踪调查，加强车险人伤住院探视十分重要。然而现实的情况却不容乐观。

资料来源：M财险云南分公司内部资料.

表2显示M财险公司似乎对车险人伤住院探视工作未给予应有的重视。2016年9-12月，人伤案件一共435件，實现探视71件。昆明四个主城区，一共四个中支机构，并未设置专门的车险人伤管辖人员，无专门人伤住院探视岗。资料表明：一共3个人伤岗，负责4个片区，4个中支机构。1人出去探视，还得留2人在公司调解，人员明显不足。人伤住院探视，基本由城区各分区机构查勘人员代行。

2.2 缺乏与探视人员岗位匹配的复合型人才

资料来源：M财险云南分公司内部资料.

基于车险人伤案件内控风险管理要求高、外围环境不和谐、赔付项目多、牵涉面广的这些特点要求车险人伤住院探视人员需兼具医学、保险、法律等专业知识的同时，还要求车险理赔人员需特别对住院探视医疗审核方面，有一定的临床医疗知识、且具备较强的分辨骗保能力。但是数据表明目前的理赔人员配置状况与理论要求相去甚远。2016年M财险公司的3名理赔人员虽然都是本科生，但基本都是应届毕业生，由于缺乏经验，整体专业技能不足。而保险公司经常采用的是师傅带徒弟、短期培训的方式快速提高新人专业知识和技能，而不是专业、有针对性的系统培训。导致新人上岗都是照葫芦画瓢、照搬照做，对伤者伤情、用药情况、费用评估把握不准、审核乏力，尤其是在理赔环节用药清单的审核上难以剔除搭车用药、巧立名目的道德风险。

2.3 人伤探视流于形式，绝对估损偏差率大

在当前的人伤探视过程中，工作人员和医护人员之间难以形成有效的沟通，每次探视都是询问伤者基本信息，对于诊疗方案的了解和医疗费用的估算都比较欠缺，人伤探视实质意义不高。

资料来源：M财险云南分公司内部资料.

以上资料表明：车险人伤探视率偏低，9月的偏差率为10%，10月偏差率：35%，11月偏差率为25%，12月偏差率为40%，10、11、12月偏差率均大于20%，难以实现IBNR（incurred but not reported的简称[2]，即已发生未报案准备金。从发生事故到保险公司接到报案和理赔之间有时间差，所以在提取准备金时要估计这部分的赔付额，保证偿付能力）后期数据的回调以及理赔质量考核指标规范化。

2.4 工作人员服务能力有待提高

理赔环节中有许多出险客户户籍多为农村户口且非本地人员，导致了接报案时住院探视人员需对报案人口音、住院地不明确，需客户多次重复，甚至造成沟通不愉快、发生口角、伤者住院信息错误及首度查勘失误等情况，造成客户体验不佳，直接导致客户投诉增多。endprint

3 对策建议

3.1 加强人伤住院探视人员配置

人伤住院探视作为理赔首要环节，与后期理赔工作的顺利开展息息相关，应针对公司现状对理赔各岗位核定标准工作量，并按照标准工作量核定各理赔岗位人员数量，及时补充不足人员，提高准入门槛和岗位标准，保证理赔人员配备充足，不断整合优化车险人伤住院探视人员的配置，提高理赔效率和剔除理赔水分。

3.2 重视人伤探视专业人才建设，增强复合型人才储备

坚持以人为本，可采取校企联合办学方式，有计划定向或委托培养专业人才，降低人才引进成本[3]。同时，积极开展订单式培养，大力推行校企合作、工学结合、半工半读的人才培养模式，构建专业订单人才培养项目长效机制和保障机制，实现专家治岗，技能制胜。

3.3 优化绩效考核方案，调动员工积极性

M财险公司应设立人伤探视奖、打假防骗奖、拒赔等奖项，将工作表现与绩效考核挂钩，以调动人伤住院探视人员的工作积极性。同时对车险人伤住院探视人员建立执业诚信档案，定期进行评价。着手健全理赔考核指标体系，提高理赔案件质量，尽可能建立多角度、全方位的考核机制。

3.4 加强人伤住院探视人员服务能力，促进外围环境和谐

此次调查发现M财险公司人伤理赔工作人员素质参差不齐，服务能力缺失，由于M财险公司承保范围广，多为货车，卡车，伴随的都是恶性交通事故。多发的事故中农村户籍和外地人出险较多，加之理赔外围环境的不和谐，理赔越来越处于被动局面。经常发生因为地方方言、口音、话术而反复提问，甚至发生口角之争，造成客户体验不佳。M财险公司中人伤调查员工随机应变相关方面的拓展训练有所欠缺，应在注重提高工作能力的同时提高其道德素养和沟通技巧，完善人伤理赔工作的服务标准和工作内容。另外，还应加强与医院、交警、法院三方的沟通协调合作，改善理赔外围环境，构建良好的社会舆论导向和公司形象。

参考文献：

[1]徐伯珠.加强车险人伤专业化服务 控制理赔风险[J].中外企业家，2011（16）：166-167.

[2]刘翠英.[EB/OL]http：//www.cnki.net/detail//42.1616.F201508

311422.144html.

[3]卢颖榮.车辆保险中人伤理赔管理的问题与对策[J].保险职业学院学报，2010（09）：70-71.

[4]周维纯，等.车险人伤住院探视存在的问题及完善措施[J]. 保险职业学院学报，2016（30）：79-82.endprint