医务社会工作中的儿童病患家庭医患矛盾预测：基于家庭功能理论的模型

李 筱 金敏超 张灵慧 陈玉婷

医务社会工作中的儿童病患家庭医患矛盾预测：基于家庭功能理论的模型

李 筱 金敏超 张灵慧 陈玉婷

（华东理工大学 社会与公共管理学院，上海 200237）

社会工作者的实务工作近年来延伸到儿科领域内。由于儿科医患矛盾预测和预防的实证研究比较匮乏，实务工作进展缓慢。通过整合国内外儿童病患家庭困境的研究成果、家庭功能理论、国外医务社会工作经验和社会工作职业伦理，本文提出以儿童病患家庭面临的困境、外部支持、家庭特征、家庭功能和家长精神健康情况来预测医患矛盾。

医务社工 预测模型 家庭功能理论

一、研究背景

近十年来，医患矛盾事件层出不穷。不断激化的医患关系影响医疗卫生事业的发展，也严重影响了社会和谐稳定。十三五规划号召构建和谐医患关系。医学领域的权威性期刊《柳叶刀》发表了多篇文章,①②T Lancet，“Violence Against Doctors：Why China？ Why Now？What Next？”，The Lancet，Vol.383，2014，P.1013.呼吁中国政府采取行动应对紧张的医患矛盾。这一社会问题造成的影响是多方面的，特别体现在医护人员的精神健康状况在医患矛盾阴影的笼罩下显现出了明显的问题，③④ShiJ.， WangS， Zhou P， et al.，“TheFrequencyof Patient-initiated Violence and Its PsychologicalImpacton Physicians in China：A Cross-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015.医疗服务质量的重大隐患是可以预见的。

在医疗卫生领域这个大范畴内，不同类型的医院和部门遭遇的医患矛盾风险因素各不相同，①ShiJ.， Wang S， Zhou P， etal，“The Frequency of Patient-initiated Violence and ItsPsychologicalImpacton Physicians in China：Across-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015. 柏涌海、严文沛、王沛：《心理学视角下构建医患纠纷预警机制》，《解放军医院管理杂志》2015年第5期。儿科领域内的医患矛盾问题尤其值得关注。2016年1月中央电视台《新闻联播》和《焦点访谈》节目专题报道了我国目前儿科医生紧缺的现状，指出儿科的行医风险更高、更易产生医患矛盾。

社会工作者作为医疗卫生领域内新的专业力量积极参与了医患矛盾的讨论、研究和实务尝试。以上海为例，由上海市卫生局、市教委、市民政局、市人力资源和社会保障局联合发布的《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》中指出了医务社工应该积极预防医患纠纷，并特别强调上海市综合性医院和儿科等专科医院应设置医务社工岗位。但是，儿科医患矛盾预测和预防的实证研究比较匮乏，导致社会工作者应承担的实务工作进展得比较缓慢。

二、研究目标

本文通过综述目前医患矛盾预测预防、医务社会工作实务两方面的研究成果，寻找目前儿科医患矛盾研究的不足，进而运用家庭功能理论、社会工作职业伦理和儿童病患家庭的医务社工实务经验三方面的现有知识建构儿科病患家庭医患矛盾的预测模型。

三、文献综述

（一）医患矛盾的普遍、严重性和特点

目前对医患矛盾普遍性和严重性的研究已经超越了媒体对个别事件的关注，而用区域性和全国性的数据勾勒了此类矛盾的全貌。医患矛盾以肢体暴力和语言暴力的形式普遍存在。医患矛盾发生的高危区包括三甲医院（以医院等级划分）②③④Wu D.，Wang Y.，Lam K.F.，et al，“Health System Reforms，Violence Against Doctors and Job Satisfaction in the Medical Profession：A Cross-sectional Survey in Zhejiang Province，Eastern China”，BMJ Open，Vol.4，No.12，2014. 黄顺康：《以创新机制设计改善我国医患关系的对策思考》，《甘肃社会科学》2012年第3期。和急诊、儿科等部分专门科室（以医院内部系统划分）。⑤Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence against Nurses in Chinese Hospitals：A Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015.一项全国性的研究显示儿科是暴力医患矛盾事件发生率最高的医学专科之一。⑥Pan Y.，He J.P.，YangX.，et al，“To Be or Not to Be a Doctor，That Is the Question：A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”，Journal of Public Health，Vol.23，2015，PP.111-116.研究也显示大部分暴力事件的起因是非医疗过失性矛盾，⑦⑧Liu H.，Zhao S.Q.，Jiao M.L.，et al，“Extent，Nature，and Risk Factors of Workplace Violence in Public Tertiary Hospitals in China：A Cross-sectional Survey”，International Journal of Environmental Research and Public Health，Vol.12，2015，PP.6801-6817.需要医疗卫生领域内的其他专业力量的关注和合作介入。

（二）医患矛盾介入研究

目前国内已经有一部分学者开始深入到医患矛盾介入研究，但是关于如何介入医患矛盾这个议题，目前的研究没有事前预测、事中干预和事后处理的明显分野。国内学界关注了包括宏观（如医疗卫生政策）、中观（如医院危机管理）和微观层面（医患沟通）的二十余个具体因素。⑨姜洁、郑尚维、李幼平等：《我国医患关系实证研究的现状分析与对策建议》，《医学与哲学》2012年第10期。通过整合这些认识，学者们创造性地提出了一些医患矛盾的介入模式,如经济层面、立法层面、医院管理管理和医务职业精神建设相结合的医患风险管控模型，⑩张利萍、孙江洁、何成森：《新时代医患分享管控模型研究》，《吉林广播电视大学学报》2015年第5期。以心理学为依托的人本动态管理模式，①ShiJ.， Wang S， Zhou P， etal，“The Frequency of Patient-initiated Violence and ItsPsychologicalImpacton Physicians in China：Across-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015. 柏涌海、严文沛、王沛：《心理学视角下构建医患纠纷预警机制》，《解放军医院管理杂志》2015年第5期。改变医患零和博弈关系的创新机制设计，②Wu D.，Wang Y.，Lam K.F.，et al，“Health System Reforms，Violence Against Doctors and Job Satisfaction in the Medical Profession：A Cross-sectional Survey in Zhejiang Province，Eastern China”，BMJ Open，Vol.4，No.12，2014. 黄顺康：《以创新机制设计改善我国医患关系的对策思考》，《甘肃社会科学》2012年第3期。以及医患心理调适与医院加强风险管理结合的模式。③Liu H.，Zhao S.Q.，Jiao M.L.，et al，“Extent，Nature，and Risk Factors of Workplace Violence in Public Tertiary Hospitals in China：A Cross-sectional Survey”，International Journal of Environmental Research and Public Health，Vol.12，2015，PP.6801-6817. 方雷、杨平、何成森：《风险管理视角下医患关系之心理因素影响及对策研究》，《江淮论坛》2013年第6期。

在预测医患矛盾方面，实证研究已经取得一些成果。在我国，病患家庭的焦虑程度、漫长的住院周期、沉重的经济压力、治疗效果不佳和医患沟通的困难①②③Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence Against Nurses in Chinese Hospitals：a Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015. Beavers W.，Hampson R，“The Beavers Systems Model of Family Functioning”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000.都是引发医患矛盾的危机因素。少量的国外医患矛盾实证研究也得到类似结论，印证了这些指标的预测力。④Hills D.，Joyce C，“Personal，Professional，and Work Factor Associated with Australian Clinical Medical Practitioners’Experience ofWorkplace Aggression”， Ann.Occupational Hygiene，Vol.57，No.7，2013. Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning” ，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.

（三）医务社会工作介入医患矛盾的实务进展

医务社会工作在我国已经起步并确定了发展方向。郭永松和刘继同等倡导医患关系是医务社会工作介入的优先领域，改善医患关系是医务社会工作战略重点和最佳介入策略。⑤⑥郭永松：《医务社会工作处理医患纠纷的机制研究》，《医学与哲学》2009年第6期。 方晓义、徐洁、孙莉等：《家庭功能、理论、影响因素及其与青少年社会适应的关系》，《心理科学发展》2004年第4期。马凤芝的近期研究发现医务社工已经开展了链接医疗资源、心理咨询和健康教育等可能对预防医患矛盾有帮助的实务工作。⑦马凤芝：《北京市医务社会工作人才队伍研究——历史现状与发展》，《南京医科大学学报（社会科学版）》2015年第4期。但是如何使医务社会工作在预防医患矛盾中起到更明确的作用，仍是社会工作学者们密切关注的问题。⑧⑨马凤芝：《社会工作实践模式的演变及对我国的启示》，《中国青年政治学院学报》2013年第2期。

（四）国外内研究综合评价和分析

综合以上研究，我国医患矛盾预测研究存在以下不足：（1）研究对象泛化，没有涉及儿科领域的专门研究，需要考虑医疗服务领域内的差异建立有专科针对性的预测模型;（2）医患矛盾介入模式大多比较宏观，涉及的影响因素层面太多。未来的研究需要从可测量的某一层面入手，深入分析该层面内诸多因素的复杂关系，以形成有实用性的预测模型。（3）大多站在行政和管理者的角度，忽略了医患关系中的患者一方，未来的研究需要尝试从患者角度探索医患矛盾产生的原因。（4）一部分研究为预测医患矛盾提供了可测量可观察的指标，但是这些指标缺乏系统的梳理，有必要借用理论的指导形成医患矛盾的预测模型。

医务社会工作在医患矛盾预防方面需要突破以下问题：（1）介入医患矛盾的实务还需要进一步细化、专业化，预测和预防可以作为医务社会工作向更为专业化方向发展的突破口;（2）介入医患关系的实务工作与目前的研究成果缺乏系统的联系，也缺乏预测工具作为预防工作的基础。

四、模型建构基础

（一）家庭功能理论

家庭功能理论的本质是描述家庭“健康”程度、“好坏”程度的分类系统。⑩Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning”，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.其中包括以家庭的具体特征来描述家庭功能的结果取向家庭理论和以家庭完成的任务来衡量家庭功能的过程取向家庭理论。①Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence Against Nurses in Chinese Hospitals：a Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015. Beavers W.，Hampson R，“The Beavers Systems Model of Family Functioning”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000.②Tucker J.， Cheng Y.， Wong B.， et al，“Patient-physician Mistrust and Violence against Physician in Guandong Province，China，a Qualitative Study”，BMJ Open，Vol.5，2015. Shek D T， “Assessment of Family Functioning in Chinese Adolescents：The Chinese Version of the Family Assessment Device”，Research on Social Work Practice，Vol.12，No.4，2002.③Xu P.，Fan Z.Li T.，et al，“Preventing Surgical Disputes Through Early Detection and Intervention：a Case Control Study in China”，BMC Health Service Research，Vol.15，No.5，2015. Miller I W，Ryan C E et al，“The McMaster Approach to Families： Theory， Assessment， Treatmentand Research”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000，PP.168-189.以过程取向的家庭理论代表——家庭过程模式理论（Process Model of Family Functioning）为例，该理论中的家庭功能包括七个部分：任务完成、角色作用、沟通、感情表达、卷入、控制和价值观。④Hills D.，Joyce C，“Personal，Professional，and Work Factor Associated with Australian Clinical Medical Practitioners’Experience ofWorkplace Aggression”， Ann.Occupational Hygiene，Vol.57，No.7，2013. Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning” ，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.⑤郭永松：《医务社会工作处理医患纠纷的机制研究》，《医学与哲学》2009年第6期。 方晓义、徐洁、孙莉等：《家庭功能、理论、影响因素及其与青少年社会适应的关系》，《心理科学发展》2004年第4期。其中任务完成是核心维度，其他六个维度由核心维度联系在一起，共同评价一个家庭的功能发挥效果。

家庭功能理论除了为分析、理解家庭情况提供工具，同时也提出家庭所处的系统、遭遇的时间和所处的环境会对家庭功能产生影响。从横向角度来看，这包括家庭关系、家庭结构、家庭的社会经济地位等。纵向来看，可以划分出发展阶段和生活突发事件两个因素。①方晓义、徐洁、孙莉等：《家庭功能、理论、影响因素及其与青少年社会适应的关系》，《心理科学发展》2004年第4期。 刘继同：《转型期中国医务社会工作服务范围与优先介入领域研究》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2006年第1期。儿童患病这一事件可以被列入生活突发事件这一分类之中。

家庭功能理论被广泛应用于儿童心理问题、青少年偏差行为、老年人家庭照料等领域；在医学领域内也被应用于依从性和疾病管理的研究。②③曾利琴、邱锦艺、赵志均：《糖尿病患者家庭功能对其遵医治疗依从性影响的调查》，《中日友好医院学报》2006年第1期。 Li X.H.，Shen J.，Lu J.，et al，“Household Catastrophic Medical Expenses in Eastern China， Determinants and Policy Implications”，BMC Health Service Research，Vol.13，2013.在医疗领域，实证研究主要有两个方面的发现：家庭成员患病是一个重大的生活事件，对家庭功能有显著的影响，但是家庭功能的变化是复杂的，表现在家庭功能各个维度变化的不一致性。家庭功能变化也存在很大的家庭间的差异，这与家庭原有的特征、资源和家庭受到的社会支持的不同程度相联系。另一部分研究以家庭功能为因变量分析得到的结果是：在家庭成员患病的情况下，家庭功能和家庭成员表现出的问题有显著的相关关系，家庭功能不良会导致家庭成员的外显问题，主要包括精神健康和行为问题等，而这些问题都是医患矛盾的相关因素。

大量的国外研究关注儿童病患家庭所面临的困境，包括此类家庭的医疗经历、精神健康、经济情况、家庭关系等方面等困境。④⑤⑥⑦Hatzmann J.，Peek，N.，Heymans，H.，et al，“Consequences of Caring for a Child with a Chronic Disease：Employment and Leisure Time of Parents”，Journal of Child Health Care，Vol.18，No.4，2014. 宋婷婷、傅晓燕、谢晓恬：《血液病或肿瘤患儿家长心理状况研究》，《中国小儿血液和肿瘤杂志》2013年第6期。家庭功能理论是此类研究中最常被使用的理论框架。患儿及其家庭的精神健康和行为问题常作为研究的因变量。当家庭功能出现问题时，患儿及其家庭通常就会遭遇精神和行为的危机。⑧⑨⑩Panganiban-Corales A.，Medina M，“Family Resources Study：Family Resources，Family Function and Cargiver Strain in Childhood Cancer”，Asia Pacific Family Medicine，Vol.10，2011.

（二）社会工作伦理和职业要求

为弱势人群提供服务，关注服务对象的处境（person-in-environment），提高服务对象的生活福祉（quality-of-life）是社会工作最核心的职业伦理。美国社会工作教育委员会（Concil on Social Work Education,CSWE）提出的社会工作十大能力说明中要求社会工作者运用各类人类行为与社会环境相关的知识，接触、评估和干预服务对象由于特殊情况造成的问题。此伦理在医务社会工作领域有超越文化的普遍意义，刘继同也提出中国医务社会工作的发展是现代医疗服务向生物-心理-社会医学模式转变的客观要求。①方晓义、徐洁、孙莉等：《家庭功能、理论、影响因素及其与青少年社会适应的关系》，《心理科学发展》2004年第4期。 刘继同：《转型期中国医务社会工作服务范围与优先介入领域研究》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2006年第1期。

国内针对儿童病患家庭的少量研究显示了此类家庭面临诸多困境。由于在全国大部分地区没有儿童医疗保险制度，儿童病患家庭面临灾难性的医疗费用。②曾利琴、邱锦艺、赵志均：《糖尿病患者家庭功能对其遵医治疗依从性影响的调查》，《中日友好医院学报》2006年第1期。 Li X.H.，Shen J.，Lu J.，et al，“Household Catastrophic Medical Expenses in Eastern China， Determinants and Policy Implications”，BMC Health Service Research，Vol.13，2013.临床的观察显示，患儿的照料者有比较严重的精神健康问题、情绪危机以及沉重的照护压力。③游书秋、杜茜倩、李胜玲、刘国莲、张德春：《社区老年糖尿病患者自我效能与家庭功能的相关性研究》，《实用医学杂志》2014年第9期。 王颖雯、沈国妹、孔梅婧、朱妮：《对初诊血液肿瘤患儿主要照顾者照护体验的质性研究》，《护理研究》2015年第12期。④Hatzmann J.，Peek，N.，Heymans，H.，et al，“Consequences of Caring for a Child with a Chronic Disease：Employment and Leisure Time of Parents”，Journal of Child Health Care，Vol.18，No.4，2014. 宋婷婷、傅晓燕、谢晓恬：《血液病或肿瘤患儿家长心理状况研究》，《中国小儿血液和肿瘤杂志》2013年第6期。根据社会工作伦理，家庭面临的这些困境是医务社会工作者应当处理的问题。医务社会工作者如何通过对这些问题的评估来预测预防医患矛盾还是未被系统探索的领域。

（三）国外社会工作针对儿童病患家庭的实务经验

除社会工作伦理的普遍要求，医务社会工作的职业实务标准更具体地要求医务社会工作者关注病患及其家庭的困境和需求，并为之提供相应服务。以美国社会工作协会（National Association of Social Workers,NASW）颁布的《美国健康照料领域医务社工实务标准》为例，其中第六条标准明确说明社会工作者应对服务对象进行评估（assessment）,包括对意识、情绪、社会、心理和身体等多方面的功能，家庭居住情况、社会支持和经济资源等情况进行评估。评估是医务社会工作服务中最基本的内容，也为后续的干预提供了基础。第七条实务标准为干预和治疗计划，强调一切的干预计划都应建立在全面的评估基础之上。与国内医务社工的工作职责内容相比，美国的实务标准不但提出了干预的预期成果，而且明确说明了实务的步骤、基础和方法。

在Owens对慢性阻塞性肺病的儿童及其家庭的一项干预研究中，对儿童出院前进行了精神社会情况评估，并根据评估提供了出院后干预，成功地降低了此类儿童的重复入院率。①Owens J M.，Garbe R A，“Effect of Enhanced Psychosocial Assessment on Readmissions of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease”，Social Work Health Care，Vol.54，No.3，2015.此类实证研究反复呼吁前期预测评估是对病患家庭提供专业服务的第一步，预测结果是预防精神健康和医疗结果等方面问题的基础，是医务社会工作实务中的重要工具。②③Svard Veronica，“ Hospital Social Workers’Assessment Processes for Children at Risk：Positions in and Contributions to Inter-professional Teams”，European Journal of Social Work，Vol.17，No.4，2014.

五、模型及其应用

本文希望以儿童病患家庭面临的困境为出发点来预测医患矛盾，将医患矛盾理解为此类家庭应对困境的一种极端方式。同时借鉴国外医务社会工作的伦理和实务经验，以预测为预防的基础。通过分析儿童病患家庭的功能，预测其发展和影响，在家庭困境和家庭功能方面寻找医务社会工作服务介入的可能性，最终达到预防医患矛盾的目的。模型如图1所示，这种思路已经得到了一部分学者的认可。④⑤⑥程社火、王锦帆、刘新民：《医患关系的关键影响因素：患方利益诉求》，《南京医科大学学报（社会科学版）》2014年第4期。

在医患矛盾研究中，可使用本模型验证以下假设：（1）儿童患病是家庭的重大事件，会造成家庭的困境，对家庭功能产生重大影响。家庭特征和外部支持等因素会对家庭功能产生复杂的影响。（2）家庭功能的变化是复杂的。家庭功能对儿童患病这个重大生活事件的反应存在家庭间和家庭内的差异。（3）家庭功能紊乱可能在一定条件下（如医院环境和治疗进展）会导致家庭成员出现精神健康和行为方面的问题，而医患矛盾是家庭困境、家庭功能、精神健康问题等因素相互影响而出现的结果之一。

在实务中，医务社工可以通过本模型来制定干预计划。以预防医患矛盾为目的，儿童病患家庭的困境、家庭功能和精神健康状况应为密切关注的方面，并通过结合患儿疾病治疗的进展情况来判断一个家庭是否存在较高的引发医患矛盾的风险，在预测的前提下建立病患家庭医患矛盾预防方案，具体包括时机、处理对象和实施层面等操作性细节。医务社工对家庭的判断和评估可以通过对儿童病患家庭和当事医护人员的访谈，也可以借助标准化的量表来完成。

图1 儿童病患家庭医患矛盾预测模型

国内外大量的实证研究为本模型的应用提供了具体的测量工具和观察指标。例如Alderfer等总结了在实证研究中被用于测试长期儿童病患家庭功能的多个量表，并为研究者们推荐了具有信度效度的量表作为未来研究的工具，其中包括测试一般家庭功能的量表（Beavers Interactional Scales，BIS），侧重于家庭关系的夫妻关系量表（Dyadic Adjustment Scale，DAS），和专门应用于长期儿童病患研究的患儿家长自查清单（Pediatric Inventory for Parents，PIP）等。①Alderfer M.， Fiese B.， Gold J.， Cutuli J.， Holmbeck G.，Goldbeck L.，Chambers C.，Abad M.，Spetter D.，Patterson J，“Evidence-based Assessmentin Pediatric Psychology：Family Measures”，Journal of Pediatric Psychology，Vol.33，No.9，2008.一些已经被汉化且被证明有良好信度效度的量表例如抑郁症状自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS），也可以在研究和实务中配合模型使用。

六、结语

在我国，由于计划生育政策和传统文化的影响，家庭对儿童有强烈的关注和爱护。当儿童患病时，家庭会受到更大的影响，可能会变得尤其脆弱，需要医疗卫生行业内社会工作者的特殊关注。本模型尝试从家庭视角认识医患矛盾，帮助研究者和医务社工对儿童病患家庭的复杂情况有更深入的认识。研究可能弥补医患矛盾研究中理论的缺失，克服研究对象和范围过于宏观的问题，具有采用患者视角、聚焦家庭和实用性三方面的的特点。

Predicting Doctor-Patient Conflict among Families with Children of Chronic Illness：A Model Based on Family Functioning Theory

LI Xiao1， JIN Minchao2， ZHANG Linghui3， CHEN Yuting4
（1.Department of Social Work，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China；2.Sliver School of Social Work，New York University，New York，U.S.10003；3.Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 200032，China；4.Shanghai Children’s Medical Center，Shanghai 200127，China）

Preventing doctor-patient conflicts is one of the priorities of social workers who work in pediatric field.Empirical research is needed to guide evidence-based social work practice，and this study proposes a predicting model based on research on families with children of chronic illness，experience of pediatric social work practice and social work values.Doctor-patient conflicts could be the result of difficulties and support experienced by families，family functioning and parents’mental health.Social workers may help preventing doctor-patient conflict by address problems at family level in their practice.Future research is also needed to verify and modify this model.

pediatric social work；predicting model；family functioning model

本文系华东理工大学基本科研业务费探索研究专项基金项目“医务社会工作中儿童病患家庭医患矛盾预测和预防研究”（李筱主持，编号：WE1624002）的阶段性成果。

李筱，女，华东理工大学社会与公共管理学院社会工作系讲师，博士；金敏超，男，纽约大学社会工作学院讲师；张灵慧，复旦大学附属儿科医院社工师；陈玉婷，上海交通大学医学院附属儿童医学中心社工师。

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1008-7672（2017）05-0048-06

（责任编辑：徐澍）