两种血液净化方式治疗肾病综合征难治性水肿的疗效评价

周洪文 吴啟斌 刘健君 陈千金 罗春红

两种血液净化方式治疗肾病综合征难治性水肿的疗效评价

周洪文 吴啟斌 刘健君 陈千金 罗春红

目的探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）及单纯超滤（UF）治疗肾病综合征合并难治性水肿的临床疗效。方法选取我院收治的原发性肾病综合征合并难治性水肿的患者24例，随机分为CVVH组（n=12）和UF组（n=12），所有患者均根据不同的病理类型给予相应的标准治疗，比较治疗结果。结果两组患者治疗后水肿，尿量，尿蛋白，肾功能均优于治疗前（P＜0．05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。CVVH组低血压发生率低于UF组（P＜0．01），但费用高于UF组（P＜0．01）。结论CVVH及UF治疗肾病综合征难治性水肿均有较好的疗效，但单纯超滤费用更低，更适合在基层医院使用。

连续性静脉-静脉血液滤过；单纯超滤；难治性水肿；肾病综合征

水肿是肾病综合征主要的临床表现之一，大部分患者经限盐、利尿等处理，水肿可缓解，但少部分患者存在利尿剂抵抗，水肿得不到有效控制。在临床上通常将中等量以上利尿剂（多为袢利尿剂）结合限制钠盐摄入仍不能控制甚至加重的水肿称为“难治性（或顽固性）水肿”[1]，难治性水肿是临床医生经常遇到的棘手问题，治疗较困难。近年血液净化技术的发展为肾病综合征难治性水肿的治疗提供了新的方法。本研究通过连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）及单纯超滤（UF）2种不同的血液净化方法治疗肾病综合征伴难治性水肿患者，评价不同血液净化方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2016年12月在我院住院的原发性肾病综合征伴难治性水肿患者24例，所有患者均符合肾病综合征诊断标准[2]，排除继发性肾病综合征。其中男14例，女10例，平均年龄（52.4±20.3）岁，所有患者均根据不同的病理类型给予相应的标准治疗[2]，针对水肿，给予足量呋塞米等治疗，呋塞米每日最大量达480 mg，患者每日尿量仍少于800 ml，符合利尿剂抵抗的标准[3]。分为CVVH组（n=12）与UF组（n=12），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选病例均签署知情同意书。

1.2 治疗方式

所有患者中心静脉置管建立血管通路 （右颈内静脉置管10例，股静脉置管14例）。CVVH组采用费森尤斯multiFiltrate CRRT机，AV600s滤器，采用成都青山利康公司生产的血液滤过置换基础液（4L/袋+10%氯化钾 7～10 ml），以前稀释方式输入，输入5%碳酸氢钠125～150 ml/h，置换液流量2 000 ml/h，血流量200～250 ml/min，超滤量250～400 ml/h，使用普通肝素抗凝，有出血倾向者给予低分子肝素钙抗凝或无肝素生理盐水冲洗。每次治疗8～10 h，隔日治疗1次，治疗4～6次。UF组采用Fresenius F8聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，普通肝素抗凝，有出血倾向者用低分子肝素或无肝素生理盐水冲洗。每次单超2.5～3.0 h，超滤量2 500～3 500 ml/次，每日或隔日治疗1次，平均治疗5～7次。

1.3 观察指标

记录患者血液净化治疗前后体质量、尿量。全自动化生化仪测定血白蛋白、24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血气分析、血电解质，观察两组患者低血压的发生率及治疗费用。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料用（x-±s）表示，每组治疗前后自身比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者尿量及体质量的变化

两组患者治疗后尿量明显增加，体质量下降，全身水肿明显消退。治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后生化指标的比较

两组患者治疗前后，血白蛋白水平升高，24小时尿蛋白、血肌酐、尿素氮均降低（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后酸中毒均得到纠正。见表2。

2.3 两组患者血电解质情况

UF组治疗前低钠血症7例，低钾血症6例，高钾血症2例，CVVH组治疗前低钠血症8例，低钾血症7例，高钾血症1例，两组患者治疗后电解质均恢复正常。

2.4 两组患者低血压发生率

CVVH组低血压发生率低于UF组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.5 住院时间及费用情况

UF组患者住院时间稍长于CVVH组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），UF组治疗费用显著低于CVVH组（P＜0.01）。见表4。

表1 两组患者治疗前后尿量与体质量的比较（x-±s）

表2 两组患者治疗前后生化指标的比较（x-±s）

表3 两组患者低血压发生率的比较（%）

表4 两组患者住院时间及费用的比较（x-±s）

3 讨论

肾病综合征患者常伴有重度水肿，在糖皮质激素及免疫抑制剂起效前，常需使用袢利尿剂减轻水肿。然而部分重度水肿患者使用大剂量袢利尿剂治疗后仍不能减轻水肿，在临床上称为难治性水肿，常存在利尿剂抵抗。利尿剂抵抗产生的原因包括：利尿剂非活性形式的转化增加；利尿剂在肾小管的重吸收减少；利尿剂与尿蛋白结合，可能会使肾小管液中游离形式的利尿剂减少[4]。

UF治疗随着水分的清除，水肿消退，免疫抑制剂、激素使用出现疗效，这可能与水肿减轻后，药物与白蛋白结合率下降的情况改善有关[5]。CVVH治疗模拟生理条件下肾脏对水及溶质的清除模式，能持续、缓慢、等渗地清除体内多余的水分和溶质，更符合生理状态，血流动力学更稳定[6]。尤其是一些肾病综合征患者存在严重的低钠血症时，传统补钠、排水治疗往往难以奏效，CRRT治疗可通过调整置换液钠浓度控制血钠上升速度，同时可精确控制容量平衡[5]。连续性静脉-静脉血液滤过治疗难治性充血性心力衰竭有较多报道[6-7]，显示出较好的治疗效果，李延国等[8]对35例难治性水肿患者进行连续血液净化治疗，原发病包括肾病综合征、糖尿病肾病、难治性心力衰竭等，也取得较好疗效。

综合本研究结果，对于肾病综合征合并难治性水肿的患者，在常规利尿无效时，血液净化治疗如UF、CVVH都是较好的治疗方法，CVVH有更好的血流动力稳定性，更适合于血流动力学不稳定患者。但CVVH治疗费用昂贵，且很多基层医院无CRRT设备，因此UF治疗难治性水肿可以优先考虑。

[1] 陈文清，陈江华，陈伊伦． 肾病综合征难治性水肿的治疗进展[J]．国际泌尿系统杂志，2008，28 （1）：125-129．

[2] 王海燕 ． 肾脏病学[M]． 3版 ． 北京：人民卫生出版社，2008：940-954．

[3] 李文宏，王晋文，陈浩，等． 高频超滤对抗利尿性肾性水肿的疗效评价 [J]． 临床肾脏病杂志，2015，15（2）：98-101．

[4] 李俊佳，钟珍，潘庆军，等． 呋塞米在肾病综合征患者中的应用[J]． 中华肾脏病杂志，2014，30（8）：639-641．

[5] 沈颖． 血液净化在儿童肾病综合征水肿治疗中的合理应用[J]． 中华儿科杂志，2014，52（7）：500-502．

[6] 李春庆，王济东，杜浩昌，等． 连续性血液滤过与间断性血液超滤治疗糖尿病肾病并发难治性充血性心衰观察[J]． 中国中西医结合肾病杂志，2009，10（7）：631-632．

[7] 张志刚，李晓翔． 连续性血液净化治疗重度心力衰竭合并肾衰竭的临床观察[J]． 中国基层医药，2016，23（22）：3481-3484．

[8] 李延国，刘海军，杨秀芹，等． 连续性血液净化治疗难治性水肿35例[J]．中华肾脏病杂志，2012，28（1）：62．

Therapeutic Effect of Two Kinds of Blood Purification Methods on Refractory Edema in Nephrotic Syndrome

ZHOU Hongwen WU Qibin LIU Jianjun CHEN Qianjin LUO Chunhong Department of Nephrology, Liangping District People's Hospital,

Chongqing 405200, China

ObjectiveTo observe the effect of CVVH and UF in treating refractory edema in nephrotic syndrome (RENS).Methods24 cases of RENS in our hospital were chosen and divided into CVVH group (n=12)and UF group (n=12), all cases were given appropriate standard treatment according to different pathological features.ResultsThere was a significant difference between before and after treatment in two groups (P＜ 0.05),but had no significant difference between two groups after treatment (P＞0.05). The incidence of hypotension in group CVVH was lower than that in group UF (P＜ 0.01), but the cost was higher than that of group UF (P＜0.01).ConclusionCVVH and UF are effective in the treatment of RENS,UF should be considered priority in basic level hospitals because of its good curative effect and lower cost .

CVVH; UF; refractory edema; nephrotic syndrome

R692

A

1674-9316（2017）25-0048-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．024

重庆三峡医药高等专科学校科研苗圃工程（2014mpxz22）

重庆市梁平区人民医院肾内科，重庆 405200