PICCO监测下参附注射液对脓毒症休克早期血流动力学的影响*

刘 阳 孔 立 范开亮△ 冯 凤 张飞虎 朱孟娜 金灵燕 刘委宏 谢 娜

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

·临床观察·

PICCO监测下参附注射液对脓毒症休克早期血流动力学的影响*

刘 阳1孔 立2范开亮2△冯 凤2张飞虎2朱孟娜1金灵燕1刘委宏1谢 娜1

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

目的观察参附注射液对脓毒症休克患者早期容量复苏的血流动力学影响。方法将60例脓毒症休克患者按随机数表法分为参附治疗组和标准治疗组各30例，标准治疗组按照指南给予标准治疗，参附治疗组给予标准治疗加用参附注射液治疗。在早期容量复苏治疗过程中，应用PICCO监测仪观察患者6 h和24 h的血流动力学指标 （CI，SVV，SVRI，GEDI，ELWI，MAP）， 并监测患者第 0、6、24 小时的血气指标（Lac，BE，DO2，VO2，ScvO2）。 结果 治疗后参附治疗组患者 6 h 的 CI、SVRI、MAP、BE、ScvO2均较标准治疗组明显升高（P<0.01），SVV、Lac、DO2、VO2较标准治疗组明显下降（P<0.01），治疗后 24 h 的 CI、SVI、SVRI、MAP、BE、ScvO2均较标准治疗组升高（P<0.05），SVV、Lac、DO2、VO2较标准治疗组下降（P<0.05），但两组患者治疗后GEDI、ELWI比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论参附注射液在脓毒症休克早期容量复苏治疗中对血流动力学有明显的改善作用。

脓毒症休克 参附注射液 血流动力学 PICCO监测

脓毒症（Sepsis）是指宿主对感染的反应失调，引起的危及生命的器官功能损害［1］。脓毒症休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转［2］。根据脓毒症休克的典型临床表现和特征，应属于中医学中“厥脱证”范畴。参附注射液系从古方“参附汤”化裁而来，具有回阳救逆、益气固脱的功效，主要用于厥脱之证。本研究应用参附注射液治疗脓毒症休克，运用PICCO监测仪观察其对患者早期容量复苏过程中血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照2012年由SCCM、ESICM及国际脓毒症论坛制定的《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》［3］即SSC指南中的诊断标准。纳入标准：年龄为18～80岁；符合脓毒症休克诊断标准；知情同意的患者。排除标准：过敏体质或有过敏史的患者；患者合并影响PICCO监测的基础疾病，心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环手术，股动脉移植和穿刺部位严重烧伤；患者合并影响组织灌注判定指标的疾病，糖尿病酮症酸中毒、严重肝病的患者；资料不全的患者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年4月入住山东省中医院ICU并符合2012年 《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》［3］诊断标准的患者60例，按随机数字表法分为参附治疗组和标准治疗组各30例。其中参附治疗组男性18例，女性12例；平均年龄（66.73±5.78）岁。标准治疗组男性20例，女性10例；平均年龄（66.57±5.49）岁。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 标准治疗组按2012年 《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》［3］进行标准治疗。所有入组对象，按照早期目标指导性治疗（EGDT）进行早起容量复苏，于6 h内达到下列目标：中心静脉压（CVP）8～12 mmHg；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心静脉血氧饱和度≥70%，或混合静脉血氧饱和度≥65%。参附治疗组在标准治疗的基础上予参附注射液 （药物含量为每毫升注射液相当于生药红参0.1 g，附子0.2 g，购自雅安三九药业有限公司）100 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL静滴，间隔12 h 1次，标准治疗组给予等量0.9%氯化钠注射液治疗。

1.4 观察指标 观测患者的一般生命体征，使用血气分析仪监测患者入住ICU 0 h、6 h和24 h的血流动力学及组织灌注参数：血乳酸（Lac）、剩余碱（BE）、氧输送（DO2）、氧耗（VO2）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）。监测患者 6 h、24 h 平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、每搏变异度（SVV）、系统血管阻力指数（SVRI）、全舒张末容积指数（GEDI）、血管外肺水指数（ELWI）等血流动力学指标。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较 见表1，图1。结果示与标准治疗组比较，参附治疗组患者治疗后 6 h 的 CI、SVRI、MAP 均明显升高（P＜0.01），SVV明显降低（P＜0.01）；治疗后 24 h 的 CI、SVRI、MAP 均升高（P＜0.05），SVV 降低（P＜0.05）；治疗后 6 h、24 h的 GEDI、ELWI差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后PICCO血流动力学指标比较（±s）

表1 两组治疗前后PICCO血流动力学指标比较（±s）

与标准治疗组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 时间CI［L/（min·m2）］SVV（%） SVRI（dyn·s）GEDI（mL/m2）ELWI（mL/kg）MAP（mmHg）参附治疗组 6 h（n＝30） 24 h标准治疗组 6 h 3.05±0.41△△ 11.17±2.83△△ 1300.80±104.15△△3.53±0.46△ 8.90±1.73△ 1416.43±109.96△2.65±0.46 13.03±2.08 1231.77±103.25 677.90±25.55 713.40±27.18 678.53±26.11 9.00±1.64 73.33±5.31△△8.40±1.50 81.52±4.44△8.40±1.50 70.23±4.13（n＝30） 24 h 3.22±0.50 9.83±1.51 1355.33±99.00 710.10±27.93 8.60±1.54 79.14±4.57

图1 两组治疗6 h CI比较

图2 两组治疗6 h Lac比较

2.2 两组患者治疗前后血气分析指标比较 见表2，图 2。 结果示两组患者治疗前的 Lac、BE、DO2、VO2、ScvO2指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与标准治疗组相比，参附治疗组患者治疗后6 h、24 h的Lac、VO2、DO2均明显下降 （P＜0.01），BE、ScVO2均明显升高（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

VO2［mL/（min·m2）］ScvO2（%）230.18±14.40 57.77±7.08 177.96±17.66△△ 68.13±6.30△△157.14±26.16△△ 70.93±5.15△△标准治疗组 0 h 7.12±1.67 -7.92±1.28 1228.10±107.78 230.97±15.99 57.53±5.99（n＝30） 6 h 6.01±1.35 -6.08±1.45 980.49±55.71 188.44±14.06 64.37±5.70 24 h 3.48±1.01 -3.89±0.67 775.94±69.32 168.96±7.80 67.70±5.69组 别 时间参附治疗组 0 h（n＝30） 6 h 24 h Lac（mmol/L） BE（mmol/L） DO2［mL/（min·m2）］7.13±1.56 -7.92±1.31 1239.29±91.90 5.15±1.19△△ -5.10±1.64△△ 937.37±60.20△△2.86±1.02△△ -3.23±1.39△△ 741.91±68.02△△

3 讨 论

脓毒症是一种临床常见疾病，发病原因和机制复杂，是导致危重患者死亡的重要原因［4-5］。脓毒症休克早期表现为全身炎症反应综合征，机体反应强烈，主要的病理生理特征为血流动力学的改变，体现在以下两方面：一是外周循环小动脉张力降低，体循环阻力下降，导致低血压；二是对心脏的影响，随着外周循环阻力下降，导致心脏后负荷降低，但心脏每搏输出量不变，心率明显增快，因而心排血量增加［6］。随着病情进展，进入微循环扩张期，机体小静脉张力降低，毛细血管前阻力降低而后阻力降低不明显，毛细血管床广泛开放，造成血液瘀滞，有效循环血量减少，导致血压急剧下降，组织灌注不足，很快进入“冷休克”状态。目前感染性休克的治疗主要是抗感染、扩容、改善血流动力学，但其死亡率仍然居高不下，仍有患者因疗效不佳而死亡［7］。

中医学认为，脓毒症属于“厥脱证”的范畴，发病原因或为人体受外邪侵袭［8-9］，此外邪或为疫毒、或为温邪、或为寒邪，外邪入里，毒陷营血，从而导致营阴耗伤、正气亏虚；或因自身疾病亡血失精，因外伤、毒物、药物使用不当引起耗气伤阴；或者因素体本虚，复感外邪、情志刺激、饮食失宜等原因，更加损伤脏腑气血，从而导致正气耗竭。脓毒症患者往往都会出现意识淡漠，四肢厥冷，面白无力，脉微欲绝或者不能触及等气脱和阳脱的症状，其主治方为参附汤。

参附汤能够大补元气、回阳固脱。参附注射液则是参附汤化裁而来，主要含有附子、人参的有效成分。其中附子，有回阳救逆的作用。人参能够大补元气，治疗元气虚脱等症。附子配伍人参可增强其固本之力，并能减少其毒性［10］。参附注射液中主要含有乌头碱和人参皂苷两种有效成分。有研究证明，人参皂苷能够减轻心肌细胞的缺血再灌注损伤，且与乌头碱联用后还能增加心肌细胞糖原含量［11-13］。同时两者均能兴奋α、β受体，缓解血管痉挛，降低外周血管阻力，双向调节心肌功能，稳定血流动力学，从而发挥强心、升压、稳压的作用。

临床研究表明，西药常规治疗加用参附注射液，能提高心衰患者的左心射血分数，降低左心舒长末期容积和血清BNP、TNF-α、IL-6水平，且能动员骨髓干细胞的功能［14-16］。药理研究表明，参附注射液还具有抗休克作用，可以保护脏器功能［17］。实验研究证明，在恢复自主循环后，使用参附注射液可降低猪的血清肌钙蛋白Ⅰ、乳酸水平及左心室丙二醛含量，增加HO-1、Na+-K+-ATP酶和Ca-ATP酶的活性。心肌超微结构检查也进一步证实了其对心肌具有保护作用，并通过对能量代谢和抗氧化能力的有益影响以减轻复苏后的心肌功能障碍［18］。

结果显示，治疗后两组的血流动力学和血气分析参数均较前好转，但参附组明显优于对照组，治疗后6 h组间比较有显著差异（P<0.01）。治疗过程中两组患者ELWI及GEDI变化不显著。研究结果表明参附注射液能够增加脓毒症患者心输出量，改善血流动力学，增加组织灌注，保护脏器功能，因此参附注射液对脓毒症休克早期血流动力学的改善及降低患者死亡率具有重要的临床意义。

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Effect of Shenfu Injection on Hemodynamics in Early Stage of Septic Shock by PICCO Monitor

LIU Yang，KONG Li，FAN Kailiang. Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250000，China.

Objective：To observe the effects of Shenfu Injection on septic shock in the early resuscitation on hemodynamics.Methods：60 patients were enrolled who were diagnosed as septic shock following the criteria of SSC guide，and they were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The control group were given standard treatment，while Shenfu group were given standard treatment plus Shenfu Injection.In the early volume resuscitation course of treatment，patients were observed with hemodynamic indexes（CI，SVI，SVV，SVRI，GEDI，ELWI，MAP） at 6 h and 24 h by PICCO monitor，and were observed with blood gas（Lac，BE，DO2，VO2，ScvO2） at 0 h ，6 h，24 h.Results：After the treatments，the CI，SVI，SVRI，MAP，BE and ScvO2of Shenfu group at 6 h were significantly higher than those of the standard treatment group（P<0.01），and SVV，Lac，DO2and VO2were significantly lower than those of the standard treatment group （P<0.01）.Besides，CI，SVI，SVRI，MAP，BE and ScvO2at 24 h were significantly higher than those of the standard treatment group （P<0.05），and SVV，Lac，DO2and VO2were significantly lower than those of the standard treatment group（P<0.05）.But there was no statistical difference in GEDI and ELWI between the two groups after the treatments.Conclusion：Shenfu Injection can improve the hemodynamic of patients with septic shock significantly in the early resuscitation.

Septic shock；Shenfu Injection；Hemodynamic；PICCO monitor

R631+.4

A

1004-745X（2017）11-1993-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.033

国家自然科学基金资助项目（81503543）；山东省自然科学基金资助项目（2015ZRB14327）；山东省中医药科技发展计划项目（2013-080，2011-095）；山东省医药卫生科技发展计划面上项目（2013WS0250）；山东省科技发展计划项目（2012YD19011）

△通信作者（电子邮箱：fankailiang@126.com）

2017-05-29）