张锡纯论治妇科杂病学术思想探析

钱虹

摘要：近代名医张锡纯在《医学表中参西录》中对妇科杂病之论治，首重冲脉之调摄，恒以调摄冲脉为首务，深究治法，精研方药；论证用药，颇具特色；方论之后，必附验案，以供后学师法。其重视冲脉，调摄冲脉论治妇科杂病的学术思想和临证经验，值得借鉴，对于后学临证，颇具指导意义。

关键词：张锡纯；《医学表中参西录》；调摄冲脉；论治妇科杂病

中图分类号：R271.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0102-02

近代名医张锡纯，习业有道，博学多闻；勤于实践；辨治精准。其在《医学表中参西录》中对妇科杂病之论治，重视冲脉之病变，强调冲脉之调摄；恒以调摄冲脉为要旨，深究治法，精研方药；临证用药颇具特色；及至方药之后，每附验案，以资印证，以供后学师法。兹就《医学表中参西录》中其论证妇科杂病的学术思想，探析于后。

1调摄冲脉为要旨

冲脉，奇经八脉之一，出《素问·空骨论》，其主行路线，起于气冲穴部位与足少阴肾经相并。冲脉对妇女而言，则尤为重要。盖冲为血海，乃十二经经脉气血会聚之要冲，具有调节诸经气血之重要作用，故《灵枢·海论》：“冲脉者，为十二经之海”。张氏治学，理源《内经》，对《内经》冲脉理论的学习和认识，造诣颇深，深谙冲脉生理、病理之理变，在妇女生理、病理之变中所占具的重要位置。尝谓：“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为主督摄，带脉为之约束。阳维、阴维，阳跷、阴跷，为之拥护，共为奇经八脉。此八脉与血室，男女皆有。在男子则冲与血室为化精之所；在女子与血室实为受胎之处。《内经》上古天真论所谓“太冲脉盛，月事以时下，故有子者是也。是以女子不育，多责之冲脈。……冲脉无病，未有不生育者”[1]。综上可见，太冲脉盛于妇女生理正常紧密相关，而冲脉不和，或冲脉受损，则妇女不孕、崩漏、经期延长、经血量多、闭经、癥瘕、产后恶露不尽等症丛生。鉴此，张氏论治上述妇科杂病，首重冲脉之理论，恒以调摄冲脉为首务，以理冲、固冲、安冲、温冲为要旨。

2治法方药完备

张氏治学，勤于实践，临证经验宏丰。其调摄冲脉论治妇科杂病，在长期的临证实践中，深究治法，精研方药，形成了较为完备的理法方药体系，汇总其要，大抵理冲、固冲、安冲、温冲四法，兹分述于后。

2.1妇女经闭，理冲为先理者，调理是也。张氏认为，妇女经闭不行或产后恶感不尽，久则结为癥瘕，皆冲脉受损，为虚实夹杂之侯，治当扶正祛邪，益气养阴，补脾益肾，活血逐瘀，方拟理冲汤而为其治。方中黄芪、党参、白术、山药：益气健脾补肾；花粉、知母养阴生津，于扶正寓调冲之意；三棱、莪术、生鸡内金破血逐瘀，消磨癥瘕。诸药合用，正气充盈则冲脉气盛，癥瘕除则经闭诸症即失。于此可见张氏组方之严谨，用药之独到。张氏运用本方治疗妇女症癜，经闭等症，颇具心得。如其曾治“一妇人，年二十余。症癜结于上脘，其大如橘，按之甚硬，时时上攻作疼，妨碍饮食。医者皆以为不可消。后愚视之，治以此汤，连服四十余剂，消无芥蒂”。此外，张氏尚用此方制为丸剂，用治妇女癥瘕、经闭等症，亦获良效。

2.2妇女血崩，固冲为本固者，固摄是也。血崩之证，虽临证多见暴怒伤肝，肝气郁结，不能上达而转下冲肾关，致经血随之下注，然张氏认为“此证虽有因暴怒气冲而得者，然当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱，则肝气之郁者，转可因之而开。且病急则治其标，此证诚之危急之病也”。有鉴于此，张氏治疗本证，总以益气固脱为要，固摄冲脉为本，收涩之血为上，方拟固冲汤为其治。药用黄芪益气固脱，白术健脾摄血，山茱萸滋补脾肾，调摄冲脉，固经止血，白芍柔肝平肝，敛阴养血；煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子诸药收涩止血。诸药合用，共奏益气健脾，固冲摄血之功。本方为治疗妇女崩漏的经典方剂，为后世运用本方治疗崩漏奠定了坚实的理论基础，产生了深远的影响，为治疗崩漏做出了不可磨灭的贡献。时至今日，固冲汤仍收入中医高等院校本科教材《方剂学》，供后学师之法之。张氏创制本方治疗崩漏，功莫大焉！笔者在临证中治疗崩漏，恒师法张氏固冲汤而为其治，取效甚著。笔者体验，运用本方加减治疗功能性子宫出血，一般服用1～3剂后，阴道出血明显减少；服用4～6剂后，阴道出血停止。于此足见张氏制方之严谨，用药之诊妙，辩证之精准！

2.3经期延长，安冲为要安者，安固是也。对于妇女经期延长，月经量多，过期不止或不时漏下之证，张氏方拟安冲汤而为其治。要用黄芪、生地、白芍益气养阴，白术健脾以统摄血液，川续断归肝肾二经，调补肝肾，安冲止血，生龙骨，生牡蛎，海螵蛸，茜草固涩下佳，治崩止血，诸药合用，共奏益气养阴，健脾摄血，补肾安冲，收涩止血之功效。张氏临证运用本方治疗经期延长，月经量多，过期不止或不时漏下之症，恒收奇效。如其曾治一妇：“经水行时，多而且久，淋漓八九日始断。数日又复如故。医治月余，初稍见轻，继又不愈，延愚诊视，观所服方，此即安冲汤，去茜草螵蛸，遂仍将二药加入，一剂即愈。又服一剂，永不反复”。药增两味，疗效迥异，何故？张氏答疑：“彼但知茜草螵蛸能通经血，……故于经血过多之证，即不敢用。不知二药大能固涩下佳，为主崩之主药也”。于此可见张氏临证用药，胆大心细，丝丝入扣，故获良效。

2.4宫虚不孕，温冲为常温者，温补是也。张氏治疗妇女 血海虚塞而致不孕，恒遵《内经》“寒者温之”之旨，制温冲汤而为其治。张氏在长期的临证中积累了丰富的治疗，妇女宫寒不孕的经验，尝谓：“凡其人素无他病，而竟不孕者，大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多。因为制温冲汤一方，其人若平素畏坐凉处，畏食凉物，经脉调和，而艰于生育者，即与以此汤服之。或十剂或数十剂，遂能生育者多矣”。张氏所论，诚经验诊论。温冲汤以附子、肉桂、小茴香，温经散塞，温暖胞宫，补骨脂，鹿角胶、山药补肾助阳，温冲以助命门之火，当归、桃仁补血活血。张氏于本方重用紫石英，因《神经本草经》谓其“气味甘温，治女子风寒在子宫绝孕十年无子”而悟得，“取其性温质重，能引诸药达于冲中，而温暖之”。本方证之临床，每获佳效。如笔者曾治一妇，结婚三年不孕。诊见畏塞惧凉，手足不温，月经延后，经血色淡而稀，脉沉迟而紧。证属血海虚塞而致不孕，遂方仿温冲汤之意加减出入，服药月余，畏寒手足不温等症消失，又服药20余剂，始受孕如期生产。endprint

3用药颇具特色

张氏临证遣方用药，特点鲜明，颇具特色，堪值后学借鉴，其用药特点主要反映在如下2个方面。

3.1敢用峻药 治病必求其本，在是证而用是药，此之谓也。指出“用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对症之药一味，专攻其处。……世俗医者，不知此理，见有专确攻病之方，……即望而生畏，不敢试用”。如张氏理冲汤治疗妇女经闭不行或产后恶感不尽，结为癥瘕之证，遂用三棱、莪术之峻利之品，破血逐瘀，以破癥瘕，云：“从来医者，调气行血，习用香附，而不可用三棱、莪术，盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈。而不知能破癥瘕者，三枝、莪术之良能”。如期曾治一四旬妇癥瘕结于下脘历20余年，时常作疼，心悸怔忡，不能饮食。张氏认为其癥瘕时久，疼痛且剧，非轻剂所能疗。遂投理冲汤加水蛭三钱，恐开破之力太过，加参、芪各一钱，麦冬三钱，数剂后，遂能饮食，服至四十余剂，下瘀积若干，症癜消之过半，继服三十余剂，瘀积大下，腹觉松畅，后以補正活血之药，以养其后。而在其理冲丸中，方中以水蛭一两为主药，而破其癥瘕。之所以用峻利之水蛭，实为张氏从仲景抵挡汤，大黄虫丸用水蛭而悟得。尝谓：“仲景抵挡汤，大黄虫丸、百劳丸皆用水蛭，而后世畏其性猛，鲜有用者。是未知水蛭之性也”。并引《神农本草经》“水蛭气味咸平无毒，主逐恶血、瘀血、月闭，破癥瘕、积聚、无子、利水道”之功能为据，而放胆用之。

3.2善用对药用药如用兵，此乃用药之王道。对药即功能相近的两种药物联合应用，以达到相辅相成、增强药物功效之目的。张氏临证善于对药，每获奇效。如理冲汤中的黄芪、党参、三棱、莪术；理冲丸中的三棱、莪术、水蛭；安冲汤、固冲汤中的龙骨、牡蛎；温冲汤中的附片、肉桂、补骨脂、鹿角霜等，皆是运用对药之范例。

4方后每附验案

张氏治学，一向以严谨而著称。及至临证，恒在理法方药之后，每附验案，以资印证，昭示后人，启迪后学。在张氏研制的理冲汤等5首名方后，均附其临证验案，其用意在验证理法方药的同时，为后人临证提供理论依据和宝贵的临床经验，其诲人不倦的治学精神，堪为后世之楷模。据笔者统计，仅理冲汤等5首方剂中，附其临证验案达21例之多。张氏所附验案，或详或略，详略有度。详者阐其应方之意，述其用药之法度，随证之加减，治疗之结果；略者画龙点睛，三言两语，一笔带过。如期曾经治一四旬妇之崩漏证，叙证述脉，，辩证施方，服药后的病症变化，最后为病情转归，病案记载的非常详细。再如：“斯年初秋，李姓之女，年十七岁，下血不止，面唇皆白，六脉细数，治以安冲汤，重用山萸肉，三剂而愈”。寥寥数语，简明扼要。于此足见张氏治学之严谨，用心之良苦。

5小结

综上所述，张氏在《医学表中参西录》中对妇女经闭、癥瘕、月经延期、月经量多、崩漏、宫寒不孕等证之论治，重视冲脉之调理；分别以理冲汤（理冲丸）、安冲汤、固冲汤、温冲汤而为其治，立方颇具法度，用药特色突出，恒出奇制胜，竟收全功。方论之后每附验案，旨在启迪后学师之法之。张氏重视冲脉调理、冲脉论治妇科素病的学术思想和经验，时值今日，仍具临证指导意义。

参考文献：

[1]张银纯.医学类中参西录[M].石家庄.河北人民出版社，1974，10.endprint