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张锡纯论治妇科杂病学术思想探析

2017-11-28钱虹

云南中医中药杂志 2017年11期

钱虹

摘要:近代名医张锡纯在《医学表中参西录》中对妇科杂病之论治,首重冲脉之调摄,恒以调摄冲脉为首务,深究治法,精研方药;论证用药,颇具特色;方论之后,必附验案,以供后学师法。其重视冲脉,调摄冲脉论治妇科杂病的学术思想和临证经验,值得借鉴,对于后学临证,颇具指导意义。

关键词:张锡纯;《医学表中参西录》;调摄冲脉;论治妇科杂病

中图分类号:R271.1文献标志码:A文章编号:1007-2349(2017)11-0102-02

近代名医张锡纯,习业有道,博学多闻;勤于实践;辨治精准。其在《医学表中参西录》中对妇科杂病之论治,重视冲脉之病变,强调冲脉之调摄;恒以调摄冲脉为要旨,深究治法,精研方药;临证用药颇具特色;及至方药之后,每附验案,以资印证,以供后学师法。兹就《医学表中参西录》中其论证妇科杂病的学术思想,探析于后。

1调摄冲脉为要旨

冲脉,奇经八脉之一,出《素问·空骨论》,其主行路线,起于气冲穴部位与足少阴肾经相并。冲脉对妇女而言,则尤为重要。盖冲为血海,乃十二经经脉气血会聚之要冲,具有调节诸经气血之重要作用,故《灵枢·海论》:“冲脉者,为十二经之海”。张氏治学,理源《内经》,对《内经》冲脉理论的学习和认识,造诣颇深,深谙冲脉生理、病理之理变,在妇女生理、病理之变中所占具的重要位置。尝谓:“人之血海,其名曰冲。在血室之两旁,与血室相通,上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。有任脉以为之担任,督脉为主督摄,带脉为之约束。阳维、阴维,阳跷、阴跷,为之拥护,共为奇经八脉。此八脉与血室,男女皆有。在男子则冲与血室为化精之所;在女子与血室实为受胎之处。《内经》上古天真论所谓“太冲脉盛,月事以时下,故有子者是也。是以女子不育,多责之冲脈。……冲脉无病,未有不生育者”[1]。综上可见,太冲脉盛于妇女生理正常紧密相关,而冲脉不和,或冲脉受损,则妇女不孕、崩漏、经期延长、经血量多、闭经、癥瘕、产后恶露不尽等症丛生。鉴此,张氏论治上述妇科杂病,首重冲脉之理论,恒以调摄冲脉为首务,以理冲、固冲、安冲、温冲为要旨。

2治法方药完备

张氏治学,勤于实践,临证经验宏丰。其调摄冲脉论治妇科杂病,在长期的临证实践中,深究治法,精研方药,形成了较为完备的理法方药体系,汇总其要,大抵理冲、固冲、安冲、温冲四法,兹分述于后。

2.1妇女经闭,理冲为先理者,调理是也。张氏认为,妇女经闭不行或产后恶感不尽,久则结为癥瘕,皆冲脉受损,为虚实夹杂之侯,治当扶正祛邪,益气养阴,补脾益肾,活血逐瘀,方拟理冲汤而为其治。方中黄芪、党参、白术、山药:益气健脾补肾;花粉、知母养阴生津,于扶正寓调冲之意;三棱、莪术、生鸡内金破血逐瘀,消磨癥瘕。诸药合用,正气充盈则冲脉气盛,癥瘕除则经闭诸症即失。于此可见张氏组方之严谨,用药之独到。张氏运用本方治疗妇女症癜,经闭等症,颇具心得。如其曾治“一妇人,年二十余。症癜结于上脘,其大如橘,按之甚硬,时时上攻作疼,妨碍饮食。医者皆以为不可消。后愚视之,治以此汤,连服四十余剂,消无芥蒂”。此外,张氏尚用此方制为丸剂,用治妇女癥瘕、经闭等症,亦获良效。

2.2妇女血崩,固冲为本固者,固摄是也。血崩之证,虽临证多见暴怒伤肝,肝气郁结,不能上达而转下冲肾关,致经血随之下注,然张氏认为“此证虽有因暴怒气冲而得者,然当其血大下之后,血脱而气亦随之下脱,则肝气之郁者,转可因之而开。且病急则治其标,此证诚之危急之病也”。有鉴于此,张氏治疗本证,总以益气固脱为要,固摄冲脉为本,收涩之血为上,方拟固冲汤为其治。药用黄芪益气固脱,白术健脾摄血,山茱萸滋补脾肾,调摄冲脉,固经止血,白芍柔肝平肝,敛阴养血;煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子诸药收涩止血。诸药合用,共奏益气健脾,固冲摄血之功。本方为治疗妇女崩漏的经典方剂,为后世运用本方治疗崩漏奠定了坚实的理论基础,产生了深远的影响,为治疗崩漏做出了不可磨灭的贡献。时至今日,固冲汤仍收入中医高等院校本科教材《方剂学》,供后学师之法之。张氏创制本方治疗崩漏,功莫大焉!笔者在临证中治疗崩漏,恒师法张氏固冲汤而为其治,取效甚著。笔者体验,运用本方加减治疗功能性子宫出血,一般服用1~3剂后,阴道出血明显减少;服用4~6剂后,阴道出血停止。于此足见张氏制方之严谨,用药之诊妙,辩证之精准!

2.3经期延长,安冲为要安者,安固是也。对于妇女经期延长,月经量多,过期不止或不时漏下之证,张氏方拟安冲汤而为其治。要用黄芪、生地、白芍益气养阴,白术健脾以统摄血液,川续断归肝肾二经,调补肝肾,安冲止血,生龙骨,生牡蛎,海螵蛸,茜草固涩下佳,治崩止血,诸药合用,共奏益气养阴,健脾摄血,补肾安冲,收涩止血之功效。张氏临证运用本方治疗经期延长,月经量多,过期不止或不时漏下之症,恒收奇效。如其曾治一妇:“经水行时,多而且久,淋漓八九日始断。数日又复如故。医治月余,初稍见轻,继又不愈,延愚诊视,观所服方,此即安冲汤,去茜草螵蛸,遂仍将二药加入,一剂即愈。又服一剂,永不反复”。药增两味,疗效迥异,何故?张氏答疑:“彼但知茜草螵蛸能通经血,……故于经血过多之证,即不敢用。不知二药大能固涩下佳,为主崩之主药也”。于此可见张氏临证用药,胆大心细,丝丝入扣,故获良效。

2.4宫虚不孕,温冲为常温者,温补是也。张氏治疗妇女 血海虚塞而致不孕,恒遵《内经》“寒者温之”之旨,制温冲汤而为其治。张氏在长期的临证中积累了丰富的治疗,妇女宫寒不孕的经验,尝谓:“凡其人素无他病,而竟不孕者,大抵因相火虚衰,以致冲不温暖者居多。因为制温冲汤一方,其人若平素畏坐凉处,畏食凉物,经脉调和,而艰于生育者,即与以此汤服之。或十剂或数十剂,遂能生育者多矣”。张氏所论,诚经验诊论。温冲汤以附子、肉桂、小茴香,温经散塞,温暖胞宫,补骨脂,鹿角胶、山药补肾助阳,温冲以助命门之火,当归、桃仁补血活血。张氏于本方重用紫石英,因《神经本草经》谓其“气味甘温,治女子风寒在子宫绝孕十年无子”而悟得,“取其性温质重,能引诸药达于冲中,而温暖之”。本方证之临床,每获佳效。如笔者曾治一妇,结婚三年不孕。诊见畏塞惧凉,手足不温,月经延后,经血色淡而稀,脉沉迟而紧。证属血海虚塞而致不孕,遂方仿温冲汤之意加减出入,服药月余,畏寒手足不温等症消失,又服药20余剂,始受孕如期生产。endprint

3用药颇具特色

张氏临证遣方用药,特点鲜明,颇具特色,堪值后学借鉴,其用药特点主要反映在如下2个方面。

3.1敢用峻药 治病必求其本,在是证而用是药,此之谓也。指出“用药攻病,宜确审病根结聚之处,用对症之药一味,专攻其处。……世俗医者,不知此理,见有专确攻病之方,……即望而生畏,不敢试用”。如张氏理冲汤治疗妇女经闭不行或产后恶感不尽,结为癥瘕之证,遂用三棱、莪术之峻利之品,破血逐瘀,以破癥瘕,云:“从来医者,调气行血,习用香附,而不可用三棱、莪术,盖以其能破癥瘕,遂疑其过于猛烈。而不知能破癥瘕者,三枝、莪术之良能”。如期曾治一四旬妇癥瘕结于下脘历20余年,时常作疼,心悸怔忡,不能饮食。张氏认为其癥瘕时久,疼痛且剧,非轻剂所能疗。遂投理冲汤加水蛭三钱,恐开破之力太过,加参、芪各一钱,麦冬三钱,数剂后,遂能饮食,服至四十余剂,下瘀积若干,症癜消之过半,继服三十余剂,瘀积大下,腹觉松畅,后以補正活血之药,以养其后。而在其理冲丸中,方中以水蛭一两为主药,而破其癥瘕。之所以用峻利之水蛭,实为张氏从仲景抵挡汤,大黄虫丸用水蛭而悟得。尝谓:“仲景抵挡汤,大黄虫丸、百劳丸皆用水蛭,而后世畏其性猛,鲜有用者。是未知水蛭之性也”。并引《神农本草经》“水蛭气味咸平无毒,主逐恶血、瘀血、月闭,破癥瘕、积聚、无子、利水道”之功能为据,而放胆用之。

3.2善用对药用药如用兵,此乃用药之王道。对药即功能相近的两种药物联合应用,以达到相辅相成、增强药物功效之目的。张氏临证善于对药,每获奇效。如理冲汤中的黄芪、党参、三棱、莪术;理冲丸中的三棱、莪术、水蛭;安冲汤、固冲汤中的龙骨、牡蛎;温冲汤中的附片、肉桂、补骨脂、鹿角霜等,皆是运用对药之范例。

4方后每附验案

张氏治学,一向以严谨而著称。及至临证,恒在理法方药之后,每附验案,以资印证,昭示后人,启迪后学。在张氏研制的理冲汤等5首名方后,均附其临证验案,其用意在验证理法方药的同时,为后人临证提供理论依据和宝贵的临床经验,其诲人不倦的治学精神,堪为后世之楷模。据笔者统计,仅理冲汤等5首方剂中,附其临证验案达21例之多。张氏所附验案,或详或略,详略有度。详者阐其应方之意,述其用药之法度,随证之加减,治疗之结果;略者画龙点睛,三言两语,一笔带过。如期曾经治一四旬妇之崩漏证,叙证述脉,,辩证施方,服药后的病症变化,最后为病情转归,病案记载的非常详细。再如:“斯年初秋,李姓之女,年十七岁,下血不止,面唇皆白,六脉细数,治以安冲汤,重用山萸肉,三剂而愈”。寥寥数语,简明扼要。于此足见张氏治学之严谨,用心之良苦。

5小结

综上所述,张氏在《医学表中参西录》中对妇女经闭、癥瘕、月经延期、月经量多、崩漏、宫寒不孕等证之论治,重视冲脉之调理;分别以理冲汤(理冲丸)、安冲汤、固冲汤、温冲汤而为其治,立方颇具法度,用药特色突出,恒出奇制胜,竟收全功。方论之后每附验案,旨在启迪后学师之法之。张氏重视冲脉调理、冲脉论治妇科素病的学术思想和经验,时值今日,仍具临证指导意义。

参考文献:

[1]张银纯.医学类中参西录[M].石家庄.河北人民出版社,1974,10.endprint