四种不同用药方案对SAP二级预防的成本-效果分析

刘 敏，罗 璨，方丹君

(1.南京医科大学 药学院， 江苏 南京 210029；2.丹阳市人民医院，江苏 丹阳 212300；3.江苏省人民医院 药学部， 江苏 南京 201129)

临床经验交流

四种不同用药方案对SAP二级预防的成本-效果分析

刘 敏1,2，罗 璨3，方丹君1

(1.南京医科大学 药学院， 江苏 南京 210029；2.丹阳市人民医院，江苏 丹阳 212300；3.江苏省人民医院 药学部， 江苏 南京 201129)

目的从药物经济学角度对我院2015年稳定型心绞痛(SAP)患者二级预防的不同用药方案进行成本-效果分析，旨在为临床优化治疗方案提供参考。方法通过医院HIS系统选取2015年1～12月因SAP在丹阳市人民医院治疗的452例患者(其中男325例，女127例)为研究对象，根据用药方案不同分为4组，观察4组病例相关危险因素临床总改善率并用药物经济学方法进行成本-效果分析。结果4组治疗方案中，A组的临床总改善率最低，但是成本-效果比最小，B组使用的原研药物，治疗费用最高，临床总改善率也最高。C组的临床总改善率低于B组，且增量成本-效果比最低。 D组的增量成本-效果比与C组相近。结论SAP患者规律服用有循证证据的二级预防药物可有效控制SAP危险因素指标，降低发病率；新型的抗血小板药氯吡格雷在临床综合治疗中效果明显优于传统的阿司匹林，为临床提供了更多的选择性。

稳定型心绞痛；二级预防；成本-效果分析；不良反应

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)简称“冠心病”，1979年世界卫生组织(WHO)将冠心病分为以下5型：隐匿型或无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。稳定型心绞痛(stable angina pcetoris,SAP)属于CAD五种分型的一种，亦称为劳力性心绞痛，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，因为心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧的临床综合征[1]。稳定型心绞痛急性发作期后需要进行缓解期治疗，即二级预防。《冠心病合理用药指南》[2]《冠心病康复与二级预防专家共识》及美国心脏协会相关指南[3-5]指出：使用有循证证据的二级预防药物是改善冠心病患者预后的重要措施，而具有充分循证证据的二级预防药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。药物经济学(Pharmacoeconomics)是近年来新兴发展的一门交叉学科，其主要任务是分析和描述药学服务和药物治疗的成本和结果及对个人、卫生保健系统和社会的影响[6]，本文采用药物经济学中成本-效果分析的方法对我院2015年稳定型心绞痛患者二级预防使用的抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的不同药品组合治疗病例进行研究，旨在为SAP二级预防用药的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 基于医院HIS系统选取2015年1～12月,因SAP在丹阳市人民医院接受且完成治疗的患者。纳入标准：①根据临床表现、心电图改变或冠脉造影确诊为SAP，处于院外长期康复期(第III期)的患者；②年龄在42～75 岁；③认知能力、精神无异常。排除标准：①合并严重周围血管疾病、周围血管栓塞性疾病和严重的肝、肾功能不全、糖尿病患者；②无法配合随访者、发生心血管事件者(心肌梗死、心源性死亡、心绞痛再发作)；③有支架植入的患者。根据患者在治疗期间所用治疗方案的不同将其分为A、B、C、D4组，所用药品相关信息见表1，采用不同药物组合进行治疗(见表2)，用药时间均为6个月。

表1治疗方案药品信息

药名规格生产厂家用法用量价格(元/盒)6个月总费用(元)硝酸异山梨酯片5mg/片南京白敬宇10mg,tid4.7051.70阿司匹林肠溶片100mg/片辰欣药业有限公司100mg,qd19.0957.27硫酸氢氯吡格雷片(进口)75mg/片赛诺菲-安万特75mg,qd119.133097.38硫酸氢氯吡格雷片(国产)25mg/片深圳信立泰药业有限公司75mg,qd77.002079.00美托洛尔片25mg/片阿斯利康药业有限公司25mg,qd6.9762.73氟伐他汀胶囊20mg/粒浙江海正药业有限公司20mg,qn40.87367.83辛伐他汀片20mg/片默沙东制药有限公司20mg,qn21.00546.00缬沙坦胶囊40mg/粒常州四药制药有限公司40mg.qd19.99259.87厄贝沙坦片150mg/片江苏恒瑞药业有限公司150mg,qd27.57358.41

表2稳定型心绞痛治疗方案分组

组别治疗方案病例数总费用A硝酸异山梨酯片+阿司匹林肠溶片+美托洛尔片+氟伐他汀胶囊+厄贝沙坦片108897.94B硝酸异山梨酯片+硫酸氢氯吡格雷片(进口)+美托洛尔片+辛伐他汀片+缬沙坦胶囊894017.68C硝酸异山梨酯片+硫酸氢氯吡格雷片(国产)+美托洛尔片+辛伐他汀片+缬沙坦胶囊1262999.30D硝酸异山梨酯片+硫酸氢氯吡格雷片(国产)+美托洛尔片+氟伐他汀胶囊+厄贝沙坦片1292919.67

1.2 SAP危险因素控制达标率判断标准 根据《冠心病合理用药指南》及《冠心病康复与二级预防中国专家共识》对SAP患者用药6个月后的危险因素如血脂、血压、心率管理等方面进行综合评价。①调节血脂：LDL-Clt;1.8mmol/L，视为达标；②控制血压：血压lt;130/80mmHg视为达标；③心率管理：控制在55～60次/min视为达标。

1.3 药物不良反应监测 严格按照“药品不良反应报告和监测管理办法”[7](卫生部令第81号)监测冠心病患者治疗期间的各种不良反应。

1.4 成本-效果分析 患者在研究期间所有费用包括检查费用、药物费用、给药费用及时间成本等[8]，本次研究只考虑研究期间患者的药物费用成本，所有药品价格均按医院实际售价为准。成本-效果比为治疗成本(C)与治疗效果(E)之比，但考虑到通常成本的增加也会引起相应效果的增加，因此，本研究还采用了增量成本-效果比(ΔC/ΔE)指标，即需要考虑每增加1 个单位效果所花费的成本。

2 结果

2.1 一般情况 共有452例SAP患者纳入分析，其中男性325例，女性127例，年龄 42～75 岁。所有病例均能坚持治疗，按分组方案用药。依据治疗期间用药方案的不同，A、B、C、D 4组方案病例数分别为108例、89例、126例和129例。4组患者在年龄、性别、治疗前临床指标(LDL-C、TC、血压、糖化血红蛋白、冠脉造影情况)等方面无显著性差异(Pgt;0.05)，具有可比性。

2.2 治疗效果 4组患者经过相应方案的治疗6个月后，LDL-C治疗达标率从38%到73%不等，心率达标率从57.4%到76.9%不等。血压达标率从60.2%到88.8%不等。根据3项指标，可计算出总达标率(即3项达标人数之和与总样本量的比值)，进而可计算出临床总改善率，为治疗前后总达标率之差。4组病例中B组临床总改善率最高，为40.83%，A组临床总改善率最低，为16.05%，详见表3。

表3用药前后SAP患者各项指标达标情况对比

指标用药前ABCD用药后ABCD血压达标n(%)35(32.4)23(25.8)41(32.5)43(33.3)65(60.2)79(88.8)105(83.3)112(86.8)LDL-C达标n(%)30(27.8)34(38.2)41(32.5)46(35.6)41(38.0)65(73.0)86(68.3)88(68.2)心率达标n(%)51(47.2)43(48.3)67(53.2)72(55.8)62(57.4)65(73.0)97(76.9)98(75.9)总达标率35.80%37.45%39.42%41.60%51.85%78.28%76.19%77.00%临床总改善率16.05%40.83%36.77%35.40%

临床总改善率=治疗后总达标率-治疗前总达标率。

2.3 药物不良反应监测 根据医院药物不良事件上报系统，4组病例均曾有过不良反应情况上报，A组阿司匹林肠溶片有轻微恶心呕吐上报，B组硫酸氢氯吡格雷片(进口)有皮疹瘙痒出现，C组硫酸氢氯吡格雷片(国产)有轻微鼻出血上报，D组氟伐他汀有失眠情况上报，见表4。由于4组病例不良反应均较轻微，未停药且未予特殊治疗，不良反应治疗费用对总体研究结果影响较小，因此不纳入成本效果分析。

表4 4组病例的不良反应比较

治疗药物及总费用出现不良反应数ABCD阿司匹林肠溶片1000硫酸氢氯吡格雷片(进口)0100硫酸氢氯吡格雷片(国产)0021美托洛尔片0000氟伐他汀胶囊0001辛伐他汀片0000缬沙坦胶囊0000厄贝沙坦片0000总费用(元)4.500023.50

2.4 成本效果分析 成本-效果比将成本和效果结合起来，寻找到最佳平衡点，用单位效果所花费的成本表示，比值越小代表方案越具有经济学意义[9]。由表5可以看出，A组的成本-效果比最低，虽临床总改善率较低，但费用较其他3组相比较低，可以作为临床药物治疗较经济的参考方案。B、C、D组相较于A组虽临床总达标率有所提高，但费用较高。

表5 4组治疗方案的成本-效果分析

组别成本(元)临床总改善率(%)C/EΔC/ΔEA897.9416.05(%)5594.640B4017.6840.83(%)9840.02125.90C2999.3036.77(%)8156.92101.42D2919.6735.40(%)8247.66104.48

3 讨论

SAP二级预防是指对已确诊的患者采取预防措施，目的是改善症状，防止病情进展及改善预后。美国心肺康复协会(AACVPR)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)共同制定了心脏康复和二级预防指南实施方案[4]，发达国家冠心病病死率大幅度下降便得益于冠心病二级预防[10]，我国也于2013年推出了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，填补了我国对于冠心病二级预防方面的空白。SAP二级预防危险因素控制包括：使用循证药物，控制心血管危险因素(如合理膳食、戒烟限酒、控制体质量、控制血压、调节血脂、控制血糖、管理心率等)。本研究中，452例患者均在主治医生指导下合理膳食、戒烟限酒、进行康复训练并规律服用SAP二级预防药物。本研究对SAP患者二级预防各危险因素控制半年后各项指标进行药物经济学研究，旨在为临床SAP患者二级预防循证药物选择提供参考。药物经济学中的成本效果分析在进行治疗方案评价时具有重要的意义，陈蓉等[11]对5种抗生素治疗感染性疾病进行成本效果分析，结果表明培氟沙星是治疗感染性疾病最具经济学价值的方案。王天奇等[9]对加替沙星治疗下呼吸道感染的两种治疗方案进行成本效果分析，结果显示静脉滴注加替沙星组成本高于静脉-口服序贯治疗组，建议临床合理使用序贯疗法，在保证疗效的同时降低患者的医疗费用。王玉和等[12]对治疗幽门螺杆菌的3种治疗方案进行药物经济学评价，选出了最佳治疗方案组(蒙脱石+阿莫西林+甲硝唑)，为临床治疗方案提供了更好的选择，减轻了患者的负担。本研究结果显示，4组治疗方案对SAP的危险因素均产生有效控制。A组的临床总改善率虽然最低(16.05%)，但是成本效果比也最低，所以单从药物经济学角度来看，A组治疗方案为最有效方案，我院大部分治疗均采用此方案。B、C、D组均采用新型抗血小板药硫酸氢氯吡格雷进行治疗，且B组使用的原研药物(波立维)，故治疗费用最高，但是临床总改善率也最高，可以作为优化治疗方案的可靠选择。C组增量成本效果比最低，从药物经济学角度出发，每增加一个单位效果所需增加的成本最低，可作为较好的替代方案。D组临床总改善率略低于C组，增量成本效果比高于C组，因此不推荐作为备选方案。本研究发现：①SAP患者规律服用有循证证据的二级预防药物可有效控制SAP危险因素指标，降低发病率，这与孔繁亮等[13]的研究结果高度相近；②新型的抗血小板药氯吡格雷在临床综合治疗中效果明显优于传统的阿司匹林，这与陈三民等[14-15]的研究结果相似，但国产药价格上却有明显优势，SAP二级预防药物中抗血小板类药物的选择性大幅提高。经笔者查阅Pubmed、知网、万方数据库，目前鲜有文献对于SAP二级预防使用的循证药物进行药物经济学研究，本研究也给出了一定的新思路，需要扩大样本量及量化控制更多的危险因素，给临床药物选择提供安全、有效、经济的方案。

[1] 陆再英,钟南山.内科学.第7版[M].北京：人民卫生出版社,2008.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版,2016,8(6):19-108.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华全科医师杂志,2014,41(5):340-348.

[4] Thomas R J,King M,Lui K,et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/Secondary prevention services[J]. Journal of the American College of Cardiology,2010,56(14):1159-1167.

[5] Antman E M,Anbe D T,armstrong P W,et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction-executive summary[J]. ACC Current Journal Review,2004,13(11):20-21.

[6] 胡善联.药物经济学[M].北京:高等教育出版社,2009:3-4.

[7] 吴仪,郑筱萸.药品不良反应报告和监测管理办法[J].中国药物警戒,2004,18(1):5-7.

[8] 刘敏婕.应用药物经济学评价五种血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂在轻中度高血压患者中的应用[J].山西医药杂志,2015,44(7):824-825.

[9] 王天奇,沈茂熙.加替沙星治疗下呼吸道感染两种方案的经济学分析[J].遵义医学院学报,2007,30(2):172-173.

[10]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[J].岭南心血管病杂志,2013,19(2):123-126.

[11]陈蓉,陈平.五种抗生素静滴治疗感染性疾病的成本-效果分析[J].遵义医学院学报,2000,23(4):358-358.

[12]王玉和,夏同霞,杨建文.三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析[J]. 遵义医学院学报,2000,23(2):138-139.

[13]孔繁亮,吴同果.阿司匹林在心血管病一级预防的地位[J]. 心脏杂志,2016,28(2):237-240.

[14]陈三民.泰嘉和波立维用于治疗冠心病疗效-成本对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(19):2883-2884.

[15]龙小怡,黎惠贞.国产和进口硫酸氢氯吡格雷治疗冠心病的疗效与成本对比[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(36):7358-7358.

[收稿2017-07-27;修回2017-09-05]

(编辑：王福军)

Cost-effectanalysisoffourdifferentsecondarypreventiondrugsforstableanginapectoris

LiuMin1,2,LuoCan3,FangDanjun1

(1.School of Pharmacy,Nanjing Medical University,Nanjing Jiangsu 210029,China; 2. Danyang People’s Hospital,Danyang Jiangsu 212300,China; 3.Department of Pharmacy,Jiangsu Province Hospital,Nanjing Jiangsu 201129,China)

ObjectiveTo analyze the cost-effect of secondary prevention drugs in patients with stable angina pectoris (SAP) from the perspective of pharmacoeconomics in order to provide a reference for clinical optimization of treatment.MethodsA total of 452 patients with SAP was treated in Danyang People's Hospital from Jan. to Dec. 2015. Totally 325 males and 127 females were divided into four groups according to their medicines. The compliance rate of related risk factors in four groups was observed and the cost-effect anslysis was performed.ResultsIn the four groups,the total clinical improvement rate of group A was the lowest,but the cost was the least. The original drug used in group B was the highest,and the clinical improvement rate was the highest. The clinical improvement rate of group C was the lowest except for the control group,and the incremental cost-effect ratio was the highest. The incremental cost-effect ratio of group D was the lowest.ConclusionSecondary prevention drugs could effectively control SAP risk factors and reduce morbidity and the new anti-platelet drug clopidogrel-produced clinical comprehensive treatment effect is better than aspirin with more selectivity for the clinical treatment.

stable angina pectoris; secondary prevention drugs; cost-effect analysis; adverse drug reactions

方丹君，女，博士，副教授，硕士生导师，研究方向：单细胞分析，E-mail:djf@njmu.edu.cn。

R972+.3

B

1000-2715(2017)05-0541-04