不同暴露方式在甲状腺手术中对喉返神经和甲状旁腺的影响

刘钺+董卫军+赵洪伟+尤立光+梁媛媛

【摘要】 目的 分析不同暴露方式在甲状腺手术中对喉返神经和甲状旁腺的影响。方法 选取采用Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺的甲状腺手术者45例作为观察组， 另选取同期常规暴露方式的甲状腺手术者40例作为对照组， 记录和比较两组患者喉返神经和甲状旁腺损伤情况。结果 观察组出现喉返神经损伤1例， 表现为术后声音嘶哑， 为暂时性损伤， 3个月内自行恢复；甲状旁腺损伤2例， 表现为一过性血钙降低， 术后1个月内即恢复正常。对照组术后发生喉返神经损伤9例， 均表现为声音嘶哑， 其中暂时性损伤7例（自行恢复3例， 经对症处理恢复4例）， 永久性损伤2例；甲状旁腺损伤9例， 其中表现为血钙降低6例， 低钙血症3例， 均为一过性， 术后1个月恢复正常；观察组喉返神经及甲状旁腺损伤例数均少于对照组， 差异有统计学有意义（P<0.05）。结论 甲状腺手术中采用Zuckerkandl结节定位可有效保护喉返神经和甲状旁腺， 降低手术并发症。

【关键词】 Zuckerkandl结节；甲状腺切除术；暴露方式；喉返神经；甲状旁腺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.035

甲状腺是人体重要的内分泌腺之一， 甲状腺疾病中结节性甲状腺肿、甲状腺乳头状癌、甲状腺腺癌、甲状腺滤泡状癌等常需手术治疗。手术一般给予甲状腺全切除术或次全切除术， 但手术常易造成喉返神经和甲状旁腺损伤。解孝章[1]研究认为精细化被膜解剖是术中保护喉返神经和甲状旁腺的关键。但解剖前的准确定位则更为重要。本研究旨在采用Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺， 旨在降低甲状腺手术并发症， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年2月～2016年11月于本院术中采用Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺的甲状腺手术者45例纳入观察组， 其中男11例， 女34例， 年龄20～77岁， 平均年龄（41.4±12.5）岁；单侧发病39例， 双侧发病6例；病理诊断：结节性甲状腺肿20例， 甲状腺乳头状癌12例， 甲状腺腺癌10例， 甲状腺滤泡状癌2例， 甲状腺髓样癌1例。选择同期常规暴露方式的甲状腺手术者40例纳入对照组， 其中男9例， 女31例， 年龄21～74岁， 平均年龄（42.2±11.7）岁；单侧发病36例， 双侧发病4例；病理诊断：结节性甲状腺肿18例， 甲状腺乳头状癌11例， 甲状腺腺癌9例， 甲状腺滤泡状癌1例， 甲状腺髓样癌1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组采用常规暴露方式行甲状腺手术。患者均采用全身麻醉， 常规暴露甲状腺腺体， 结扎甲状腺中静脉， 将甲状腺上极动脉分离结扎， 甲状腺峡部、甲状腺悬韧带依次切断， 向内侧牵引甲状腺侧叶， 分离甲状腺固有被膜和外科被膜， 注意保护甲状旁腺， 在甲状腺侧后方、峡部水平的气管食管沟内寻找喉返神经， 将甲状腺下极血管结扎， 避开喉返神经， 行甲状腺全切除术或次全切除术；对甲状腺癌患者行常规中央区淋巴结清扫， 疑似有转移者行颈淋巴结清扫。

1. 2. 2 观察组采用Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺行甲状腺手术。分离甲状腺固有被膜和外科被膜前操作与对照组一致。在分离完成后， 在腺体外侧缘、环状软骨水平寻找Zuckerkandl结节， 喉返神经一般位于Zuckerkandl结节背侧， 全程游离保护。将Zuckerkandl结节并向中线牵拉， 可看到甲状旁腺位于甲状腺一叶的背外侧1/3处。将向后方剥离甲状旁腺使其远离手术区域。操作时不要损伤甲状旁腺被膜， 于近主干处结扎甲状腺下动脉， 其余操作同对照组。

1. 3 观察指标及评定标准 记录和比较两组患者喉返神经损伤与甲状旁腺损伤情况。喉返神经损伤表现为声音嘶哑、失声或呼吸困难， 纤维喉镜检查为声带麻痹。6个月内经对症治疗或自行恢复者为暂时性损伤；6个月经糖皮质激素、营养神经治疗不能恢复则为永久性损伤[2]。甲状旁腺损伤根据术后血清钙水平及症状综合判断， 术后第2天血清钙<2.1 mmol/L且但无低钙血症症状则为血钙下降；术后第2天血清钙<2.1 mmol/L且合并低钙血症症状则为低钙血症[3]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组出现喉返神经损伤1例， 表现为术后声音嘶哑， 为暂时性损伤， 3个月内自行恢复；甲状旁腺损伤2例， 表现为一过性血钙降低， 术后1个月内即恢复正常。对照组术后发生喉返神经损伤9例， 均表现为声音嘶哑， 其中暂时性损伤7例（自行恢复3例， 经对症处理恢复4例）， 永久性损伤2例；甲状旁腺损伤9例， 其中表现为血钙降低6例， 低钙血症3例， 均为一过性， 术后1个月恢复正常。观察组喉返神经及甲状旁腺损伤例数均少于对照组， 差异有统计学有意义（P<0.05）。

3 讨论

Zuckerkandl结节是甲状腺的一部分。胚胎發育过程中， 侧方原基在妊娠第5周与中央部融合， 最后形成的甲状腺侧缘[4]， 即 Zuckerkandl结节。Zuckerkandl结节根据Pelizzo分级系统中共分为4级， 其中包括不可辨识的0级、<5 mm、5～10 mm、>10 mm分别对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。吴路杨等[5]分析了102例甲状腺手术者， 0级、Ⅰ级共占37.1%， Ⅱ、Ⅲ级共占62.9%。喉返神经是喉部的主要运动神经， 支配除环甲肌外诸多运动肌肉， 损伤后表现为声音嘶哑、失声甚至吞咽困难。以往喉返神经的辨识方法包括喉返神经入喉处、甲状腺Berry韧带途径及甲状腺下动脉途径， 但其周围均伴行动脉或静脉， 容易造成手术损伤[6]。而在Zuckerkandl结节后方和侧方疏松结缔组织下即可找到银白色的喉返神经[7]。甲状旁腺位于颈部， 两侧对称， 上下各一对， 共4枚， 呈黄褐色， 形态为球状、水滴状或椭圆形， 直径3～8 mm[8]。第4对咽囊除分化侧方原基外， 其背侧份细胞迁至甲状腺原基背侧最后形成甲状旁腺， 故Zuckerkandl结节与甲状旁腺在组织来源上具有连续性[9]。Zuckerkandl结节与甲状旁腺位于同一浅层筋膜层的深面。甲状旁腺位于Zuckerkandl结节上缘， 靠近喉返神经入喉处[10]。本研究结果显示， 观察组出现喉返神经损伤1例， 表现为术后声音嘶哑， 为暂时性损伤， 3个月内自行恢复；甲状旁腺损伤2例， 表现为一过性血钙降低， 术后1个月内即恢复正常。对照组术后发生喉返神经损伤9例， 均表现为声音嘶哑， 其中暂时性损伤7例（自行恢复3例， 经对症处理恢复4例）， 永久性损伤2例；甲状旁腺损伤9例， 其中表现为血钙降低6例， 低钙血症3例， 均为一过性， 术后1个月恢复正常。观察组喉返神经及甲状旁腺损伤例数均少于对照组， 差异有统计学有意义（P<0.05）。提示甲状腺手术中采用Zuckerkandl结节定位可有效保护喉返神经和甲状旁腺， 降低手术并发症。

参考文献

[1] 解孝章. 精细化与微创化的甲状腺手术临床应用探讨. 重庆医学， 2016， 45（31）：4434-4435.

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[9] 陈仁红， 王琴. 甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤的预防. 中国实用医药， 2013， 8（14）：121-122.

[10] 金岳伟， 田华. 全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施（附68例报告）. 浙江实用医学， 2013， 18（1）：39-40.endprint