新建公立医院PPP模式存在的问题与对策探析

□（海口市第三人民医院海南海口571100）

我国经济改革已渐入正轨，政府在转变职能、优化服务质量的同时不断借鉴国外先进的经济技术运营模式。政府在基础项目承建过程中引入PPP模式（Public—Private—Partnership），即“公共私营合作制”，该模式是指政府与私人组织之间以特许协议为基础，通过合同明确双方权利和义务，共同合作建设城市基础设施项目或提供某种公共物品和服务，从而形成的一种伙伴式的合作关系。由于医疗行业在我国国民社会公共服务体系中的性质特殊、意义重大，通过将该模式引入公立医院的建设、运营和收益分配中，一方面能够缓解融资压力，活络市场经济主体，提高投资积极性，另一方面，能够促进医疗行业的发展和完备医疗设施，提高我国医疗服务水平和能力。

一、新建公立医院PPP模式存在的问题

（一）项目合作主体资质不达标

在新建公立医院过程中采用PPP模式，实际是将私营企业引入社会公共服务领域，能够降低政府费用支出，缓解融资压力。公立医院的建设投资大、周期长，其作为医疗行业的运营主体，对行业发展和辐射区医疗服务能力的提升影响重大。私营企业一方面能够提供部分投资资金，但另一方面对其在服务意识、承建能力、专业资质及资源调配等方面提出较高的要求。私营企业在资金实力、发展规模和管理方式上的不完善会加大医院建设项目的风险，造成投资失效。

（二）项目权属不清，职责不明

通过PPP商业模式的运作，能够填补医疗资源的巨大缺口。但在运用过程中存在以下问题，第一，混淆了政府医疗主管部门与当地城投公司、公立医院，由当地城投公司或公立医院代行政府部门的职责，不符合PPP模式的本质要求；第二，混淆了社会资本方与公立医院，用被投资者代替投资者与政府签订合作协议，混淆了资本权属，造成合作方地位的不对等。

（三）项目利益冲突，分配不公

医疗行业性质特殊，公益性强，尤其是公立医院在社会服务上的职能更加明显，但社会资本的逐利性与医院和政府的服务职能形成冲突，莆田系私营医院的疯狂逐利就是一个很好的说明，这种对立使得社会资本进入公立医院的积极性不强。政府在宏观调控中对医院医药和服务的刚性定价偏离社会资本追求市场竞争的愿景，使得运营过程冲突不断。此外，医院方难以避免地参与到利益分配的诉求体系中，使得融资、投资和分配的关系变得更加复杂。

二、PPP模式运用中存在问题的原因分析

（一）社会资本引进机制不当

据统计，截至2016年1月31日，各地申报入库的医疗行业PPP项目约350个，总投资需求1 600亿元，与2015年5月相比提高了3.5倍。在政府助力下，PPP模式得以盛行，但鉴于医疗行业特殊，尤其是公立医院经营管理和服务水平关系民生，盲目引入社会资本，对投资主体的资质鉴定不严，缺乏综合客观的评判标准和专业认证团队，难以从源头严控投资门槛。地方政府为了降低财政收支逆差，对当地私营主体大开“绿灯”，从招投标开始暗箱操控，使得新建公立医院从投资建设到运营分配潜藏危机。

（二）运营主体界定不清

虽然项目合同明确规定了政府和社会资本的职责和权力，但是在实际操作过程中还是存在诸多难度。医院作为一种非营利组织，在PPP模式运行下，大到需要考虑政府、医院和投资者，小到考虑医院方管理层及职工的利益。当前PPP模式在医疗行业运用时，私营资本方不能介入医院业务层面，其受益来源于物业、后勤等方面；政府主要承担监管职能，在紧急事故中发挥调解作用；医院方作为主要运营主体，专注于提高医疗服务水平和打造专业医疗团队，树立品牌，提供社会服务能力。社会资本通过PPP模式的各种具体操作，如建设-运营-移交模式 （Build-Operate-Transfer，BOT）获取二十年到三十年的医院经营管理权，在介入核心医疗服务领域后，社会资本的疯狂逐利与医疗服务社会职能的背离，与期待的双赢局面大相径庭。

（三）回报机制设计不合理

PPP商业运营模式时间长、风险高，在回收机制的设计上需要均衡收益和风险。公立医院PPP模式回报渠道包括取得特许经营权、物流供应权、弹性调价机制等。特许经营权是指通过将公立医院的商标、专利及资源授权其他医院使用，来获取回报。该方式能够有效改善民营医院医疗专业水平低下的问题，但也存在对专利保护不利，导致医疗行业借牌宣传、谋取暴利等乱象。获取物流供应权是指通过获取一定时期项目医院的药品、耗材等物流供应权来获取收益，到期即移交医院管理权。该方式能够给予社会资本一定的盈利空间，但也易造成过度逐利破坏公立医院的公益性，而且对医药器材等来源渠道缺乏公开透明的卫生部门监督，将威胁国民健康和社会医疗服务体系的正常运转。弹性调价机制是从政府部门角度要求政府监督公立医院绩效和生命周期运转时，要适当考虑社会资本的盈利性，建立听证制度，提高医疗服务质量。该方式能够保证公立医院的公益性，但是调价机制对社会资本的冲击较大，在缺乏合理沟通和系统规范时，容易激化矛盾，破坏合作机制。

（四）缺乏独立的法律监督

PPP模式在运行过程中缺乏独立法律监督，与国外PPP项目在公共服务和设施项目的运用进程相比，我国对这一商业模式的运用较晚，缺乏配套法律指引的保护和规范，资本投资运作及权属划分和转移都与我国法律体系脱节，尤其是近些年医疗行业纠纷不断、摩擦升级，相关法律缺失和执法监督缺位都让整个医疗行业发展不知所向。在PPP商业运行模式中，社会资本的引入加大了公立医院在公益性和营利性上的冲击，法律层面上无法对社会资本进行有效规范和监督，造成在管理权转移前的公立医院呈现私营化特征，破坏国民医疗卫生体系的构建和持续发展。

三、对改进新建公立医院项目PPP模式的对策建议

（一）建立综合评估体系，从招标开始谨慎鉴别

鉴于医疗行业的特殊意义和公立医院的特殊职能，在引入社会资本时，需要加强对投资主体的界定。政府作为主导者，应该按照PPP模式在公立医院项目上的操作指南严格执行，对项目各阶段的风险进行有效说明，降低信息不对称，提高社会资本投资的积极性。在引入阶段，全面评估社会资本的财务实力、专业资质、资产规模和管理能力，综合各方，考察其在PPP模式执行期间的可行性。虽然PPP模式在公立医院项目的运用要求社会资本不得介入核心医疗服务领域，但从其回收资本机制的可供选择渠道上看，社会资本的介入对公立医院的发展仍有不可避免的影响，因此必须从源头抓起，审慎决策。

（二）完善法律体系，发挥司法监督作用

近些年层出不穷的医疗纠纷案件及频频曝光的假医药事件给医药行业执法监督部门敲响警钟。医疗行业是关系民生的重要领域，我国法律对医疗行业的针对性不强，相关法律亟待完善。在引入社会资本后，更需将法律与公立医院的建设和发展对接起来，形成制度约束和法律监督体系。不仅从合同协议、政府采购等方面实施法律监督，也要从细化医疗行业发展，出台配套经营管理法律细则，从投融资阶段、建设阶段、运营阶段和回收阶段实施全面事前监督和事后惩治，推进医疗行业法律体系的构建和完善，与PPP模式相结合，协调好政府、社会资本、承建方及医院等各方的合作关系。

（三）培养专业医疗人才，提高医疗服务水平

新建公立医院项目的正常运营离不开医护人员的专业支持，公立医院在拥有财政补贴的资源优势下，应积极建立人才培养基地和医疗科研中心，提高医院服务质量，并通过行业共享平台和交流渠道，提高专利技术的应用范围，带动行业技术和服务水平向更高层次迈进；加强政策引导，鼓励高技术执业医师向医疗资源匮乏地区和机构流动，推动医疗资源的优化配置，从而提高我国医疗卫生服务网络的覆盖面。

（四）合理设计回报分配机制，均衡收益与风险

社会资本不同于财政资本，其对收益回报的首要需求是建立一套既能保证回收资本带来收益又能发挥公立医院社会服务职能的收益回报机制。公立医院回收机制的形式多样，通过区分社会资本是否进入核心医疗服务，对政府、医院及社会资本方三方权利和义务进行有效划分，将特许经营权、物流供应权、调价机制与财政补贴、医保基金及免税政策相结合，在提高公立医院社会服务能力的同时，保证收益的可获得性。此外，在社会资本方退出时，应由政府指定相关机构办理项目移交，不能在无政府参与的情况下，由医院和社会资本方双方办理移交。通过完善社会资本退出机制，发挥政府在移交过程中的监督职能，保证移交内容和形式的规范性，避免后续存在资产权属纠纷和利益冲突。

结合PPP模式在我国运用的特点和医疗行业的特殊性，新建公立医院运用这一商业运作模式能够创新融资、建设、运营和分配机制，促进医疗资源的优化配置，拓宽整体国民医疗基础设施覆盖面，提升我国医疗卫生服务水平和国民生活质量，从而达到市场经济发展和政府职能转变的双赢局面。PPP模式能够有效契合我国医疗行业改革，在公共服务和基础设施建设上的可挖掘空间很大，针对其存在的问题加以改进对我国国民经济的发展具有重大意义。