早期认知行为疗法对老年脑卒中病人抑郁及神经功能的影响

万 思，王士烈，刘 泰

早期认知行为疗法对老年脑卒中病人抑郁及神经功能的影响

万 思1，王士烈1，刘 泰2

目的探讨早期行为认知疗法对老年脑卒中病人抑郁及神经功能的影响。方法选择九江市第一人民医院神经内科收治的120例老年脑卒中病人，随机分为治疗组和对照组，各60例。对照组给予常规药物和康复治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予认知行为干预，两组病人治疗前及治疗后4周，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、神经功能缺损程度评分量表(NIHSS)、日常生活能力量表(BI)评分评价及临床疗效评定。结果干预后，治疗组HAMD、NIHSS、Barthel指数(BI)评分与对照组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)；干预后，治疗组临床疗效与对照组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论早期认知疗法有助于缓解老年脑卒中病人的负面心理状态，可降低神经功能缺损，改善日常生活活动能力，提高病人生活质量。

脑卒中；老年；抑郁；早期认知疗法；神经功能

脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，死亡率占所有疾病的10%，致残率达50%～70%，复发率高达14%～17%[1]。卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是老年脑卒中后常见并发症，患病率高达79%[2]。PSD与病人的神经功能康复互为影响。认知行为疗法(cognitive behaviour therapy，CBT)从认知、情绪、行为三方面干预，帮助病人理解躯体对脑卒中反应，认识神经功能活动障碍的持续时间、严重程度及可控程度，减少因情绪低落、功能缺失引起的并发症，提高病人的生活质量。国内外学者研究显示，脑卒中后抑郁症病人的心理状态、神经功能在认知行为干预作用下的改善程度[3]。本研究对老年脑卒中病人进行认知行为干预，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2013年6月-2015年6月在九江市第一人民医院神经内科住院的120例老年脑卒中病人，且知情自愿。

1.2 一般资料 选择经头颅CT或MRI检查确诊的老年脑卒中后抑郁并伴神经功能缺损的病人，均为首次发病，符合纳入标准的病人120例，随机分为治疗组(A组)和对照组(B组)，各60例。两组病人年龄、性别、卒中类型、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.3 评定标准 抑郁症状参照2001年中华医学会精神科分会通过的第3版《中国精神障碍分类与诊断标准》[4]。神经功能缺损程度、日常生活能力评价及临床疗效根据全国第四届脑血管病学术会议(1995)通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]。

1.4 纳入标准 年龄≥60岁，≤80岁；所有病例均符合脑梗死、脑出血标准；抑郁症状诊断符合脑卒中情感障碍中的抑郁症诊断标准；神经功能缺损程度评分≥4分、≤12分的轻、中度病人；自愿受试并签署知情同意书者。

1.5 排除标准 年龄lt;60岁，gt;80岁；短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成者；智力障碍，意识不清，不能正常表达意愿者；经检查证实为颅脑肿瘤、感染、外伤、寄生虫病、代谢障碍等病人；合并心、肝、肾、血液系统和内分泌系统严重原发性疾病；既往有精神类疾病史及服用治疗精神类疾病药物的病人。

1.6 治疗方法 两组病人均根据疾病情况制定相应的干预方案，参考《中国脑血管病防治指南》(2010版)及其他中国专家共识，严格控制各种卒中危险因素。同时辅以抗抑郁药物治疗，于早餐后服用盐酸氟西汀胶囊(百忧解)20 mg，每日1次，连续服用4周；治疗组在此基础上再辅以认知行为干预，每次30 min，每周2次，连续治疗4周。由经过培训的干预小组成员进行干预。干预主要由3个阶段组成，第1阶段为正确认识，根据病人对脑卒中的认知及心理感受，告知病人有关脑卒中的病因、诊治及预后，制定合理的个性化干预方案；第2阶段正确引导，指导病人认识负性行为表现及其对身心危害、对治疗、预后影响，引导病人缓解情绪，告知康复训练的方法及行为干预的重要性，增强病人康复信心；第3阶段康复锻炼阶段，由康复医师拟定个性化康复方案，降低肌张力，促进神经肌肉的恢复。

1.7 疗效观察 抑郁程度采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价，共24项，总分lt;8分为正常，8分～20分为可能有抑郁症，21分～35分为肯定有抑郁症，gt;35分为重度抑郁症。神经缺损程度采用神经功能缺损程度评分量表(NIHSS)评价，满分45分，得分越高表示神经功能缺损程度越高。日常生活能力量表(Barthel Index，BI)评分标准：积分0分～20分为完全依赖，25分～45分为重度依赖，50分～70分为中度依赖，75分～95分为轻度依赖。

临床综合疗效评定，基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度1级～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加在18%以内；恶化：功能缺损评分增加18%以上。计算公式采用尼莫地平法。

2 结 果

2.1 两组病人HAMD评分比较 两组病人治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。经过4周治疗后两组HAMD评分与治疗前比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，两组治疗后评分有改善；A组治疗后HAMD评分低于B组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，A组治疗后抑郁状态改善情况优于B组。详见表2。

组别n治疗前治疗后A组6024.50±2.3012.64±2.761)2)B组6025.16±2.7815.95±3.061) 与同组治疗前比较,1)Plt;0.05;与B组治疗后比较,2)Plt;0.05。

2.2 两组病人NIHSS评分比较 两组病人治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。经过4周治疗后两组NIHSS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，两组治疗后评分有改善；A组治疗后NIHSS评分低于B组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，说明A组治疗后病人的抑郁状态改善情况优于B组。详见表3。

组别n治疗前治疗后A组608.60±2.105.70±1.341)2)B组608.20±2.086.20±1.441) 与同组治疗前比较,1)Plt;0.05;与B组治疗后比较,2)Plt;0.05。

2.3 两组病人BI评分比较 两组病人治疗前BI评分比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。经过4周治疗后两组BI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，两组治疗后评分有改善；A组治疗后BI评分高于B组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，说明A组治疗后病人的抑郁状态改善情况好于B组。详见表4。

组别n治疗前治疗后A组6068.50±5.2083.10±3.101)2)B组6070.20±4.8679.60±3.281) 与同组治疗前比较,1)Plt;0.05;与B组治疗后比较,2)Plt;0.05。

2.4 两组病人临床疗效比较 经过4周治疗后对两组病人综合疗效比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，A组临床综合疗效改善优于B组。详见表5。

表5 两组病人临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中是全球第二大、中国第一大致死性疾病，伴有发病率高、复发率高、致残率高，严重影响病人的身体健康及生活质量[6-7]。卒中后恢复需要较长时间，对病人精神造成巨大压力，抑郁与神经康复密切相关[8]，脑卒中后抑郁是延误病人病情，降低其神经功能康复效果的“罪魁祸首”之一[9-10]。

PSD形成机制目前主要有3种假说：①内源性的生物假说[11]，与去甲肾上腺素和5-羟色胺能神经元递质降低有关，使用抑郁药物治疗，虽可缓解老年卒中后病人焦虑症状，但老年病人身体状况较差，药物治疗可能导致副作用，长期抗抑郁药物治疗效果不理想[12-13]，且精确的治疗时机，最佳的抗抑郁药物治疗方案及药物剂量的选择有待进一步研究和确定，形成PDS原因复杂，诱因持续存在，停药后PDS复发率较高，影响病人的神经康复；②外源性的应激假说，脑卒中后躯体功能障碍，经济状况、社会支持或家庭关系的急剧转变，常导致病人心理失调，产生烦躁、情绪低落、兴趣下降、睡眠障碍等抑郁症状[14]；③生理-社会-心理失调假说[15]，卒中后可引起神经递质、神经营养因子、内分泌等一系列生物学异常，卒中后的神经功能障碍、日常生活能力下降及突发事件的应激等给病人带来各种心理反应，加上家庭、社会因素影响，各种影响因素相互作用，共同促进PSD发生。目前较多学者倾向于生理-社会-心理失调学说[16]。

认知行为疗法(CBT)是1976年由美国心理学家Beck首次提出，是心理治疗的主要内容之一，在医护人员与病人建立良好医患关系基础上，通过指导病人较好的理解病情、提高病人应对技巧，以减少压力并提高社会功能，即帮助病人理解外来困扰的因素、回顾并重新评估不利心理、提升应对技巧，促进神经功能恢复，减少PDS复发；CBT可提高病人去甲肾上腺素及5-羟色胺水平，有利于改善病人的抑郁状态，同时降低PSD严重程度及发生率，提高病人的遵医行为，促使躯体功能逐渐恢复，改善生活质量[17]。PSD可降低老年脑卒中病人康复锻炼的积极性而影响神经功能的恢复，与Simi等[18]认为干预PDS病人的抑郁症状能有效改善病人的神经功能一致。

本研究结果显示，老年脑卒中病人通过4周的认知行为干预，治疗组HAMD和NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，提示认知行为干预具有改善病人抑郁症状作用；治疗组BI评分及临床疗效改善优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，认知行为干预具有降低神经功能缺损，改善日常生活活动能力，提高病人生活质量的作用。

综上所述，CBT可改善老年脑卒中病人PDS，促进神经功能恢复，改善病人日常生活质量，它可最大限度激发老年病人潜在的心理资源，改变病人的不良认知，矫正认知上的缺陷，不良情绪和行为相应好转[19]；CBT简便易学，可操作性强，但病人常受治疗师经验的影响，较难得到高质量、合适治疗，故临床上需培养更多合格的治疗人才，使认知行为疗法在老年脑卒中病人中得到推广。

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2017-09-30)

(本文编辑 薛妮)

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.039

1672-1349(2017)20-2629-04

广西中医药科技专项资助(No.GZGG13-03)

1.江西省九江市第一人民医院(江西九江 332000)；2.广西中医药大学第一附属医院

刘泰，E-mail：451742709@qq.com

信息：万思，王士烈，刘泰.早期认知行为疗法对老年脑卒中病人抑郁及神经功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2629-2632.