自制多媒体在血液透析患者动静脉内瘘健康教育中的应用效果研究

张丽君 马晨红 朱雅 郑慧霄

·护理研究·

自制多媒体在血液透析患者动静脉内瘘健康教育中的应用效果研究

张丽君 马晨红 朱雅 郑慧霄

目的探讨自制多媒体在血液透析患者动静脉内瘘健康教育中的应用效果。方法将257例自体动静脉内瘘透析患者随机分成对照组(n=122)和观察组(n=135)。对照组给与常规的内瘘健康教育；观察组在此基础上加自制多媒体宣传片进行宣教。结果观察组在动静脉内瘘的功能锻炼、按压内瘘止血、保护内瘘方法、阻塞原因和预防及堵塞的应急处理知识掌握程度明显优于对照组(Plt;0.05)。结论自制多媒体宣传片可显著提高动静脉内瘘健康教育效果，有效防止内瘘多种并发症，保证维持血液透析疗效，延长生命，提高了患者满意度。

血液透析；多媒体；视频；健康教育；满意度

慢性肾脏病在成年患病率高达11%～16%[1,2]，且发展迅速，严重危害了人类健康，最终导致肾功失去，成为慢性肾衰竭。血液透析是慢性肾衰患者的有效治疗方法之一，是患者赖以维持生命的基础。动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用的血管通路[3]。动静脉内瘘具有操作简单、安全、血流量比充足等优势，但由于穿刺失误、按压止血不佳、按压力度掌握不好等各种因素的影响，内瘘极易发生感染、血栓等并发症，限制了内瘘的使用寿命和治疗效果。健康教育是通过宣传卫生保健知识，提高人们预防疾病、注重日常生活习惯，以达到维持健康的一类方法[4,5]。近年来很多研究表明如果加强对患者进行健康教育指导，并且了解他们的对内瘘维护的健康护理需求，提高患者对宣教内容的理解和掌握，从而提高透析患者的治疗质量，延长存活时间[4,5]。我科对内瘘患者开展自制多媒体宣传片健康教育，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年1月在我科使用内瘘规律透析患者257例，无严重听力、视力和语言障碍，其中男138例，女119例；年龄19～75岁，≤50岁57例，51～69岁110例，≥70岁90例；学历：小学文化29例，初中文化66例，高中及以上文化162例。随机分为试验组(n=135)和对照组(n=122)。2组在年龄、性别比及文化程度方面差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 宣教资料准备

1.2.1 传统宣教资料准备:①动静脉内瘘的术前、术后及透析中保护方法及注意事项；②早期动静脉内瘘血管扩张训练的方法及重要性；③透析结束后正确的按压动静脉内瘘止血，按压的部位、按压时间和力度；④患者对动静脉内瘘震颤、杂音减弱或消失时的应急处理；⑤动静脉内瘘血栓形成的原因及预防措施。以上内容均由肾内科骨干医生和护士共同探讨后确定，形式包括课件讲解、图片、书籍、宣传画等资料。

1.2.2 多媒体宣教片:我科自制多媒体的宣教片内容与上述宣教资料相同，内容按章节拍摄，既有文字和动画，还会配上录像及解说，片中操作、解说均由科室骨干医生和护士担任。

1.3 方法

1.3.1 拍摄:成立拍摄团队，具有5年以上工作经验、对动静脉内瘘患者护理有丰富的临床经验的医生1名、护士3名；网络中心拍摄技术骨干1名；由科主任和经验丰富的医师给予指导。拍摄前共同讨论拍摄的准备工作、所需物品和拍摄场所。按照动静脉内瘘的宣教进行分章节拍摄。一名护士做患者，另外两名护士做患者，边操作，边讲解，再配上柔和音乐。每章节拍摄完，有总结性文字。每章节控制在10 min。

1.3.2 宣数：①对照组采取传统的健康教育方法：责任护士根据内瘘成熟的不同时期和使用状况，用健康处方、口头语言教育，利用上完机后4 h透析时间，与患者进行针对性的讲解，最后责任护士再以提问和问卷的方式检查患者对宣教知识掌握的程度。②观察组通过责任护士根据内瘘成熟的不同时期和使用状况，利用上完机后4 h透析时间给患者阅读宣教材料，然后责任护士根据患者的不同情况因人施教，讲解完再观看自制多媒体，透析大厅内，每张床前有台电视，用于播放健康教育的DVD机放在护士站，通过线路将DVD机与大厅内电视机连接起来，在患者4 h透析时间，刚开始播放1次，透析2 h再播放1次，时间控制在15 min内。每周有计划的安排健康教育内容。

1.4 健康教育的内容

1.4.1 内瘘手术前后注意事项

1.4.1.1 术前护理:①对可能要进行手术的患者要保护血管，保护好造瘘手臂，不宜在术侧抽血、输液和插管。②术前不宜使用抗凝药和抗栓药，防止术中和术后出血。③术前早上要用肥皂彻底清洗造瘘手臂，并且修剪指甲。

1.4.1.2 术后护理:术后首先观察有无渗血、疼痛、发红。嘱患者将内瘘肢体抬高30°，保持血液通畅，防止肢体受压水肿，每班听诊手术部位血管杂音，以便早期发现血栓或血肿形成，并及时处理，提高内瘘成功率。保持敷料清洁干燥，包扎时不加压，以防末梢水肿。造瘘侧不能输液、输血及测血压。术后24 h后手部可以适当做关节运动及握拳动作，以促进血液循环。术后1周如果内瘘无渗血、无感染，并且愈合良好的情况下，每天可以用术侧橡皮圈数次，3～5 min/次。

1.4.1.3 动静脉内瘘的自我检测:观察内瘘是否通畅，学会判断通畅的方法，即用非手术侧触摸手术侧，感觉震颤声音强弱，或者把术侧瘘口放到耳边听杂音，如果变弱变小一定及时到医院就诊。观察瘘口处的皮肤有无肿胀、皮疹、破溃、瘢痕等。

1.4.2 透析前护理:①正确的掌握内瘘使用时机，内瘘首次使用至少需要4周时间，最好等8～12周再开始穿刺。首次使用要有经验丰富的护士进行评估和穿刺，建议用型号小的针穿刺(17号)，并采用低血流速(180～200 ml/min),以降低对内瘘管壁的刺激与损伤。使用5次后，再选型号较大的穿刺针(16号)并尽量提高透析泵控制血流量(200～250 ml/min),尽量达到充分透析。动脉穿刺点距吻合口gt;3 cm，两针之间距离gt;6～8 cm。②穿刺血管首先观察内瘘走向，触摸内瘘血管壁的深浅、厚薄。刚开始穿刺要力度小，进针角度小，防治穿破血管，提高血管穿刺率。③透析前要清洁手臂，保持完整清洁。要掌握无菌原则，消毒范围gt;8 cm。要一人一针一带，防止交叉感染。如果穿刺点有硬结和发红时，通知医生并应采取相应治疗，对穿刺部位进行更换。

1.4.3 透析中护理:预防透析中低血压，超滤不应过大，减少因血压过低，血流过慢，引起血栓，进而引起内瘘闭塞。还要注意透析中应尽量避免肢体过度活动，使针头碰到血管壁，损伤血管内膜引起血肿。

1.4.4 透析后护理:下机后压迫内瘘力度要以不渗血为好，并能触及有明显的震颤，根据患者凝血机制和个体差异不一样，压迫时间为15～20 min，对凝血机制差的患者，可适当延长时间。时间不宜过长，超过40 min容易形成血栓，导致内瘘堵塞。首次需要有经验护士进行操作，教会患者使用正确方法松解止血带，如有出血立即压迫住，出血量多的话尽快回医院就医，防止出现皮下血肿。

1.4.5 保护方法:①内瘘侧肢体不宜负重，不要佩戴手表或首饰等物品，睡觉时注意不要压内瘘侧肢体。②内瘘侧肢不能穿袖口紧窄的衣服，体保持清洁干燥，每次透析前用肥皂清洗穿刺肢体的皮肤。③透析后当天不要拿掉创可贴，不宜清洗穿刺部位，以免感染。内瘘局部如果出现红、肿、热、痛要及时通知医生。④在家要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：用对侧耳朵听血管杂音；将2～3个手指指腹放到内瘘吻合口处，感觉血管震颤。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。⑤当开始穿刺内瘘后，可以常规使用土豆片和多磺酸粘多糖一类软膏，用以软化血管和疤痕，消肿、促进渗血吸收。方法是每日(透析24 h 后至下1次透析前1 d)2～3次均匀涂于穿刺处，血肿处及疤痕处；土豆片切成薄片贴与穿刺处。血液透析第2天行热敷，以免出现渗血，2～3次/d，0.5～1 h/次，热敷可扩张血管，增加局部血流量，提高血管壁弹性及白细胞的数量和吞噬功能，以改善穿刺部位的修复力，且消炎止痛消肿[6]。

1.4.6 内瘘感染的防止:对待内瘘感染是护理工作的重中之重，不仅每次透析时对患者进行定期检查，还要在预防感染上制定一系列的措施。一定要嘱咐患者避免手臂穿刺当天与水接触，并用无菌敷料包扎，保留到次日或下次透析前。如果出现内瘘周围的皮肤红、肿、热、痛感染，必须包扎并及时做有效处理，以免扩散到内瘘穿刺处。如果内瘘肿胀，进行外敷处理时，也要注意避开穿刺点。

1.4.7 内瘘闭塞的防止:通过临床工作，了解一些规律，出现动静脉内闭塞前是有一些征兆的：内瘘处比较肿胀，疼痛比较严重；触摸动静脉内瘘，震颤比较弱，用听诊器听杂音较小，或完全消失；透析血流量较以前变小或者根本无法进行透析。出现这样情况常见诱因是：透析过程血压过低，超滤过大、不正当吃药等引起；还有患者本身年龄较大，又有糖尿病、多囊肾、高血压等引起血液黏滞度增高、营养不良、动脉硬化这些危险因素。为了防止这些情况影响内瘘功能，嘱患者如果内瘘突然疼痛，并且杂音减弱，震颤消失，及早就医。血红蛋白最好保持到11 g左右，每次超滤量不能过大，血压不宜过低。

1.5 评价方法 按患者对内瘘维护的认识程度和患者居家的遵医行为[7]，将定期检测内瘘、功能锻炼、按压止血、保护方法、内瘘堵塞原因及预防和堵塞的应急处理等作为调查内容，比较实施6个月分阶段有计划有针对性的健康教育前后，2组患者对内瘘自我维护知识知晓度和健康行为执行程度。患者每次来透析时候，护士主动沟通，采用问答式的教育方式，评价患者对内瘘的自我维护的执行情况。

1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 2组患者健康知识知晓率比较 观察组从内瘘功能锻炼、按压止血、保护方法、堵塞原因及预防及堵塞的应急处理方面知晓率明显高于对照组，观察组使用寿命明显高于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 2组患者健康知识知晓率比较 例(%)

2.2 2组的患者满意度调查比较 观察组对健康教育的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.567，Plt;0.05)。见表2。

表2 2组患者对健康教育的满意度比较 例(%)

注：与对照组比较，*Plt;0.05

3 讨论

随着透析患者人数的增多，每年有大量的患者因尿毒症失去生命，尿毒症已经成为威胁人生命健康的特殊疾病。血液透析，是目前广泛应用的尿毒症治疗方法之一。血液透析的前提条件必须有一条通畅的血管通路。而血管通路的累计生存率与有效的术后监测和及时的干预措施密切相关[8]。 传统的护理方法及教育方式不系统、方式简易、规范性较差，护理质量不佳。自制多媒体的健康教育则能够连续、简单、明了给予患者及家属健康教育，有效地缓解其消极心理，更好地掌握防治并发症的方法，有效地改善患者的生存质量。许多文献报道也表明，健康教育的实施在提高护理质量、改善患者预后上效果显著[9,10]。多媒体在宣教方面有独特的特点。

3.1 自制多媒体有独特的特点:多媒体宣教视频内容生动丰富、形式新颖，与临床专科结合紧密[11,12]。科室自制多媒体聚焦患者需求内容，集合了视频、音频、图片、动画、录像以及解说与一体，最大降低了文字阅读能力。利用影像学使枯燥的内容变成动态的，使患者有更加深入的认识，满足不同文化程度患者的健康需求，由于是本科室的医护人员进行表演和讲解，患者感觉比较亲切和好奇，提高了学习兴趣和积极性。有的植入真实的典型案例故事[13,14]，增强教育知识的可读性和可行性。

3.1.1 护理模式改变满足患者的需求:护理模式的改变，患者有被动变为主动，不再愿意被动的接受治疗、护理，而是更多的渴望了解更多的相关知识及自我护理技能。医院开展健康教育的主要目的是提高患者自我保健内瘘的能力及住院透析的适应能力。达到掌握自我护理内瘘的健康保健知识，提高自我保健能力，以提高生活质量。

3.1.2 患者满意度显著提高:通过自制多媒体的健康宣教，患者对健康教育的满意度提高了。在临床护理工作中护士对患者进行的知识的宣传，使患者更加主动性参与护理中来，能很明白的了解护理过程及自我护理。因为家属共同参与，使护患关系更和谐、更加符合人际关系的社会性。患者及家属通过多媒体宣传学习到关于内瘘使用、日常护理及出现特殊情况应对策略，增加了患者对护士工作的认识，建立了信任，培养了良好的合作关系，提高了满意度[15]。

3.1.3 减轻了护士工作量、规范了流程:传统的健康教育重点不突出、讲解会重复，耗费大量时间、人力、物力资源，护士很疲惫，劳动强度大，加上护士文化水平参差不齐，效果不显著。健康教育人员的素质及水平的差异也是影响健康教育宣教的重要因素[16]。多媒体可以重复观看，减少了护理人员重复劳动的工作，节省了临床护理人力，额外增加了直接护理时间，同时减少了人为因素对知识宣教解释的不一致所带来的弊端。

3.2 传统健康教育和自制多媒体健康教育效果评价 本研究发现，动静脉内瘘运用不同的健康教育方式比较，通过自制多媒体健康宣教后患者对动静脉内瘘知识的掌握程度、控制内瘘并发症发生以及患者满意度都明显高于传统宣教方式。由于多媒体技术主要集文字、图片、动画、录像以及解说为一体。更容易被患者接受。

综上所述，科室自制多媒体健康教育，提升了护理宣教的权威性和可信度，使患者的重视程度有了大幅度提高，也使医院品牌效应有所增加。不仅使患者对动静脉内瘘知识的掌握程度明显高于传统教育方式，而且还节省人力。做到了知识的规范化，减少了因为人员的层次问题带来的宣教解释不一致的弊端。我科使用视频宣教片2年来取得了很好的效果，受到医院领导、患者及家属的表扬，取得了很好的经济效益和社会效应。此自制多媒体宣教片可推广给其他的临床科室的护理人员，根据本科室的临床特点来开展。展望未来，护理健康教育事业将会成为越来越被关注的学科，定会快速蓬勃发展。护理工作者在护理健康教育实践活动中，将扮演更重要角色，承担更重责任。相信通过广大护理工作人员的共同努力，我国的护理健康教育事业一定会取得新的更大成就。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.044

项目来源：邢台市科学技术研究与发展计划项目(编号：2016ZC321)

054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院肾内科(张丽君、朱雅、郑慧霄)，清毒供应中心(马晨红)

R 473.5

A

1002-7386(2017)22-3514-04

2017-06-14)