河北省过敏性紫癜状况及变化趋势

康天 孙伟力 路晓飞 王丹 马银轩 郑有宁 翟晓颖 蒋秀芳 邵毅 刘虎 王新良

·调查研究·

河北省过敏性紫癜状况及变化趋势

康天 孙伟力 路晓飞 王丹 马银轩 郑有宁 翟晓颖 蒋秀芳 邵毅 刘虎 王新良

目的了解2008至2016年河北省过敏性紫癜患儿性别、地域、年龄分布、主要感染诱因及分型变化趋势，分析环境、食品污染与过敏性紫癜疾病变化的关系。方法收集的2008至2016年以人群为基础，河北省14岁以下儿童患过敏性紫癜的监测资料，计算并分析过敏性紫癜儿童不同性别、地区、年龄分布情况及其主要感染诱因、分型构成的变化。结果2008至2016年河北省过敏性紫癜患儿男女比、城乡差别逐渐缩小，10～14岁(年龄段)过敏性紫癜逐年增加；河北省过敏性紫癜发病率最高的地区为邯郸，其次为石家庄、唐山，最低为秦皇岛，其次为承德、张家口，各地过敏性紫癜发病率有逐年增高趋势(Plt;0.05)；2008年6月至2016年6月河北省14岁以下患过敏性紫癜儿童首要感染诱因由细菌逐渐演变为支原体和病毒；2008年6月至2016年6月河北省14岁以下儿童腹型紫癜的比例逐年上升，肾型紫癜的比例下降。结论随着工业化加速、城镇化水平的加快，过敏性紫癜(尤其腹型紫癜)逐年增加，且污染严重地区较低污染地区过敏性紫癜发病率高，考虑空气、水源、食品污染可能与过敏性紫癜疾病的一系列变化有着密切联系，需要我们进一步关注和研究；过敏性紫癜首要感染诱因有所变化，需要进一步重点防治。

儿童；过敏性紫癜；河北省；变化趋势

过敏性紫癜是由免疫球蛋白IgA介导的急性小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征，主要症状为皮肤出血、紫癜、关节炎、腹痛、消化道出血及肾炎表现[1，2]。英国通过对5年的回顾性-前瞻性研究发现，过敏性紫癜的发病率为6.21/10万[3]。调查显示,17岁以下儿童过敏性紫癜的发病率为12.9/10万(11.8/10万～13.4/10万)，近几年有增加趋势[4]。本研究旨在了解2008至2016年河北省过敏性紫癜患儿性别、地域、年龄分布、主要感染诱因及分型变化趋势，进一步分析随着时间变化，不同地域、不同环境因素与过敏性紫癜疾病变化趋势之间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 分别从2008至2016年各年份中，随机选取全省儿童1%人口抽样调查，即14岁以下人口作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法:采用分层整群随机抽样，每个地区以居委会、乡镇街道(二级以上医院)为基本抽样单位，每个抽样单位随机选取100户进行调查。

1.2.2 调查内容:包括询问调查和医学检测。询问调查：性别、年龄、常年生活地区(城乡)、有无患过过敏性紫癜、紫癜类型等；查找患儿病历中医学检测指标：链球菌、军团菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体、EB、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫等抗体效价。

1.3 紫癜分型标准 单纯皮肤型：反复出现皮肤紫癜，皮疹对称分布，高出皮面。可伴有荨麻疹或血管神经性水肿，无关节、腹部、肾脏等伴随症状。关节型：部分患儿伴随皮疹或出现皮疹后出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。包含以关节炎为首发症状的过敏性紫癜。腹型：以腹痛为首发症状或惟一症状，最后确诊为过敏性紫癜的病例。包含伴随皮疹或出现皮疹后才出现腹部疼痛的过敏性紫癜的病例，亦包含累及肾脏损害的腹痛紫癜患儿。肾型：过敏性紫癜患儿出现皮疹或腹痛1个月前后，出现肾脏受损的临床表现。包含以肾炎为首发症状的过敏性紫癜病例。

1.4 统计学分析 询问调查问卷及医学检测结果回报进行初审和终审两级审核，确认无误后由工作人员将数据汇总列入EXCEL表格，采用双人录入，所有数据由专人进行合并、整理、计算、保存。应用SPSS 19.0统计软件，趋势比较采用Cochran-Armitage趋势检验，发病率=监测地区14岁以下儿童患紫癜人数/监测地区当年14岁以下儿童人数(n/10万)，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2008至2016年河北省14岁以下过敏性紫癜儿童不同性别、城乡、年龄分布情况 2012年过敏性紫癜男女患病比最高2.1191∶1，2016年男女比最低1.88887∶1；2008年城镇与乡村患病比例1.29∶1，2016年城镇与乡村患病比例1.18∶1，提示过敏性紫癜城乡差别逐渐缩小；2008至2016年间0～3岁(年龄段)、4～9岁(年龄段)过敏性紫癜患儿有总体增加趋势，10～14岁(年龄段)过敏性紫癜患儿呈逐年增加趋势。见表1。

表1 2008至2016年河北省14岁以下过敏性紫癜儿童不同性别、城乡、年龄分布情况 人

2.2 河北省各地区2008至2016年14岁以下儿童过敏性紫癜发病率分布特征 2008至2016年资料表明，过敏性紫癜发病率最高的为邯郸，其次为石家庄、唐山，居中的为沧州、保定、廊坊、衡水，较低为张家口、承德和秦皇岛。按地理分布，发病率高的分布在河北省西南部(工业污染较重地区)，较低的分布在西北部和东北部地区(污染较轻地区)。从2008年到2016年河北省各地儿童过敏性紫癜发病率均呈上升趋势(Plt;0.01)。见图1。

2.3 河北省2008至2016年14岁以下患过敏性紫癜儿童主要感染诱因构成顺位 2008年至2016年间河北省14岁以下患过敏性紫癜儿童首要感染诱因由细菌逐渐演变为病毒、支原体。见表2。

图1 河北省各地区2008至2016年14岁以下儿童过敏性紫癜发病率(n/10万)

表2 河北省2008至2016年14岁以下患过敏性紫癜儿童主要感染诱因构成顺位

注：MP：支原体,H.pylori：幽门螺杆菌,EB：人类疱疹病毒4型,CMV：巨细胞病毒

2.4 2008至2016年河北省14岁以下儿童过敏性紫癜分型百分比变化趋势 2008至2016年河北省14岁以下儿童腹型紫癜的比例逐年上升，肾型紫癜的比例下降，关节型紫癜趋于平稳。见图2。

3 讨论

3.1 河北省儿童过敏性紫癜总体变化情况 随着经济的发展，农村城镇化进程加快，城乡生活习惯区别进一步缩小,并且乡村的水、空气、食品污染状况接近城市，可能是过敏性紫癜城乡患病率逐步缩小的原因之一。8年间过敏性紫癜患儿城乡比例由1.29∶1降低为1.18∶1，而过敏性紫癜总体患病率呈上升趋势，说明在乡村过敏性紫癜患儿有明显增多趋势；8年间过敏性紫癜患儿男女比例由1.9130∶1降低为1.8887∶1，在患病性别差异上男女比率较前稍降低，差别不大，考虑与十年来全省男女性别比例的细微变化有关；在不同年龄段方面，各年龄段均有总体上升趋势，尤其10～14岁年龄段患儿发病率呈逐年上升趋势，这可能与近年来社会、学校、家庭压力导致10～14岁年龄段青少年学习、精神压力急剧增高，缺乏必要的体育锻炼，致使免疫调节功能下降相关[5]。因为人进入睡眠状态后，各种有益于增强免疫功能的作用过程便随即开始，而儿童进入10～14岁青少年期后每日睡眠会因学习、考试等压力而减少，甚至少于7～8 h，这样，机体的免疫紊乱就可能出现。另外，通过随访和检查，我们发现，参加考试的青春期患儿在参加考试的当天与考试前后比较，血中免疫球蛋白数目降低，自然杀伤细胞活性减少，重要的免疫细胞CD4细胞数目部分减少，CD4/CD8的比例降低，甚至部分有单核细胞减少以及IL-1B、IL-2增加的状况发生。所以我们认为近十年来10～14岁(年龄段)过敏性紫癜患儿发病率逐年升高，从某种程度上提示此年龄阶段的孩子承受越来越大的学习考试压力，也让我们清楚地看到社会-心理-医学模式在过敏性紫癜近十年总体变化情况中的巨大作用。

图2 2008至2016年河北省14岁以下儿童过敏性紫癜分型百分比变化趋势图

3.2 河北省不同地区过敏性紫癜发病率的差别 发病率最高的为邯郸，邯郸钢铁集团等冶金工矿企业发达，近年来空气污染严重；其次为石家庄，石家庄药厂、钢厂等污染企业众多，且从2008年开始城市三年大变样，大兴土木、扬尘污染严重；相反，发病率较低张家口，工矿业不发达，且为上风口，空气中污染物易于扩散；承德和秦皇岛为旅游城市，全年空气质量好，二次污染物少。地理分布显示，发病率高的分布在河北省经济较发达、空气污染较严重的西南部，发病率较低的分布在空气质量较好、污染较轻的西北部和东北地区，提示过敏性紫癜发病率有地区差异，推测与近十年来“霾”这种大气污染物急剧增加有关。霾(haze)是对大气中各种悬浮颗粒物含量超标的笼统表述。霾的本质则是“细粒子污染”,形成的主要原因则是工业废气,汽车尾气中的污染物质经过一系列化学反应,造成二次污染,散播到大气中的尘埃、硫酸颗粒、硝酸颗粒、有机碳氢化合物等粒子悬浮在空中,从而使大气变得混浊,造成人们视野模糊,能见度偏差,如果水平能见度小于10 000 m时,将这种粒子物组成的气溶胶系统造成的视觉障碍称为霾或灰霾。霾的组成十分复杂，大小有数百种颗粒物。颗粒物按粒径大小可分为三种：(1)总悬浮颗粒物(TSP)(粒径lt;100 μm)；(2)可吸入颗粒物PM10(粒径lt;10 μm);(3)细颗粒物PM2.5(粒径lt;2.5 μm)。而霾是怎样升高过敏性紫癜发病率的呢？分析原因有：(1)因为霾天气阳光照射不到大地，或者阳光微弱，进而导致地表面的细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物快速繁殖，这些微生物大量存在于空气中，造成儿童感染及过敏机会增多，而感染与过敏正是诱发过敏性紫癜的主要诱因[6]；(2)TSP可直接被鼻腔和咽喉捕获，引起鼻炎、鼻窦炎、咽炎等慢性炎症，长期慢性刺激机体产生各种炎性介质，导致机体免疫失衡(T淋巴细胞功能失调、体液免疫紊乱、细胞因子分泌异常)[7]，是过敏性紫癜发病的免疫基础。(3)PM10可进入肺泡，这些细颗粒物中所含的有害气体、重金属等可溶解在血液中，其一系列细胞毒性作用抑制体液免疫和细胞免疫，打破机体免疫平衡，进而引发过敏性紫癜[8]。(4)近年来PM2.5被大家关注最多，其对于婴幼儿及儿童这样一个特殊群体的危害远甚于成年人。人体对PM2.5几乎没有任何过滤阻拦能力，它可以沉积于肺部，通过肺部血管进入血液循环，引起重要脏器的组织变态反应、结构异常及功能障碍，如婴幼儿及儿童常见的过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肺发育不良、支气管哮喘等疾病。(5)我们通过随访已发现雾霾天气与过敏性紫癜患儿的就诊和住院成正相关关系，尚需进一步扩大样本量，得出更有说服力的结论。(6)社会-心理-医学模式已经被医学界广泛认同，而人的心情很容易受到天气影响，雾霾天气阴沉昏暗，空气污浊，人的情绪也会变的低落、心情烦躁，导致神经-体液调节机制产生副向作用，引发免疫调节机制紊乱，再次提供了发生过敏性紫癜的免疫基础。

3.3 国内多样本的回顾性研究分析显示 过敏性紫癜多与感染相关[6]。有研究对736例过敏性紫癜患儿进行系统回顾分析得出，过敏性紫癜患儿感染率较高67.67%，分别检测出肺炎支原体、EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒等[9]；研究中显示，过敏性紫癜患儿感染率高达73.33%，其中肾型和混合型紫癜的感染率分别为100%和88.9%[10，11]。有学者对呼吸道病毒与过敏性紫癜肾损伤的相关性分析中阐述：过敏性紫癜 患儿中流感病毒感染最高，认为流感病毒在过敏性紫癜发病机制中占主要地位，病毒感染持续存在时作为抗原反复刺激机体，增加肾损伤的发生率[12,13]。且肾组织活检检出的病毒抗原与患儿血浆病毒 Ig M 抗体完全一致。证明呼吸道病毒感染可能是导致 过敏性紫癜 的重要发病原因。李晶等[14]发现腹型过敏性紫癜患儿75% H.pylori阳性，且消化道症状重者阳性率可高达83.33%。以上各种病原体与机体的一些组织存在共同的抗原，病原体进入机体后，促使机体产生自身抗体，从而形成免疫复合物，沉积于全身的小血管壁，引起小血管炎[15]。通过此次调查，将近八年来河北省范围内引起儿童过敏性紫癜的主要感染诱因顺位排列，前五位诱因由链球菌菌、MP、H.pylori、EB、流感病毒B(2008年)逐渐演变为CMV病毒/副流感病毒、MP、链球菌、H.pylori、嗜军团菌(2016年)。基于感染诱因的变化，防治重点应相应调整。对于过敏性紫癜或紫癜性肾炎的患儿清除感染灶时，不应再不假思索得常规用抗生素来处理，造成更多滥用抗生素的机会，而是应首先考虑病毒、支原体的感染[16]，积极应用抗病毒、抗支原体的治疗方案，而这也是以往常常被忽视的清除诱发过敏性紫癜重要病原体的方案。

一般认为过敏性紫癜是机体遗传因素和环境因素相互作用的结果，受社会-心理-医学模式的影响，过敏性紫癜在不同环境下的发病率有所不同[17]。近八年来，我们看到过敏性紫癜腹型患儿逐年增多[18,19]，其原因可能为：(1)随着生活水平提高，各种深加工(含有大量添加剂)的小食品以及各种罕见物种被我们作为食物提供给儿童，从而刺激儿童肠道不耐受或过敏[20,21]，这是造成过敏性紫癜腹型增加的主要原因；(2)随着空气、水源、土壤的污染加重，一些有污染、甚至含有药物(抗生素、激素、杀虫剂等)的不安全食品搬上餐桌，也是造成过敏性紫癜腹型增加的重要原因[22,23]；(3)以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿，以往易误诊误治[24]，近年来随着对该病的认识和辅助检查的开展，尤其是小儿内镜的广泛应用，为早期明确诊断提供了依据。如果我们能重视食品安全，并且严格执行食品安全追溯制度，可能会有效降低儿童腹型过敏性紫癜的发生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.040

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展指导计划(编号：161460563)

050011 河北省石家庄市第一医院儿科(康天、王丹、马银轩);河北医科大学第二医院康复科(孙伟力)，脑电图室(刘虎)，儿科(王新良)；河北医科大学第四医院儿科(路晓飞)；河北省人民医院儿科(郑有宁)；河北省儿童医院儿科(翟晓颖)；河北医科大学第一医院儿科(蒋秀芳)；中国人民解放军白求恩国际和平医院儿科(邵毅)

王新良，050000 石家庄市，河北医科大学第二医院儿科；

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A

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2017-06-21)