99锝m -甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像评估糖尿病患者冠状动脉微血管病变

左 琦 李天发 王 军 孙 雯 肖 欢

99锝m-甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像评估糖尿病患者冠状动脉微血管病变

左 琦1李天发1王 军1孙 雯2肖 欢2

目的评价99锝m-甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像（99Tcm-MIBI G-MPI）对诊断糖尿病患者冠状动脉微血管病变的指导价值。资料与方法 选取经临床确诊的微血管性心绞痛患者60例，根据是否合并糖尿病分为两组，A组26例合并糖尿病，B组34例不合并糖尿病，应用99Tcm-MIBI G-MPI检查检测冠状动脉微血管病变部位、程度及范围，比较两组心肌缺血的差异。结果A组心肌灌注显像异常阳性率显著高于B组（96.15%比73.53%，χ2=5.43，P＜0.05）；A组心肌灌注异常部位供血冠状动脉总支数显著多于B组（82.67%比62.67%，P＜0.05）；A组心肌灌注异常总节段数显著多于B组（P＜0.05），其中A组前壁、间壁及心尖部位和下壁心肌灌注异常节段数均显著高于B组（P＜0.05）；A组单支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率显著低于B组（P＜0.05）。结论99Tcm-MIBI G-MPI对糖尿病患者冠状动脉微血管病变心肌缺血评估有重要的临床应用价值。

糖尿病；糖尿病血管病变；心绞痛；冠状动脉疾病；冠状血管；心肌缺血；门控血池显像；99锝m甲氧基异丁基异腈

近年来，冠状动脉微循环功能障碍对于心肌缺血及冠心病长期预后的影响越来越受到重视。微血管性心绞痛（microvascular angina，MVA）指具有心绞痛或类似心绞痛临床症状，心电图运动平板试验阳性，而冠状动脉造影正常，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群[1]。MVA在糖尿病患者中较为常见。目前缺乏有效检测和治疗冠状动脉微血管病变的手段。核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）能反映心肌血流、心肌代谢和心室功能的生理学和病理生理学变化，同时可以帮助判断微血管病变导致的心肌缺血部位、程度及范围，具有冠状动脉造影等检查方法不可替代的优势。本研究应用99锝m-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）门控心肌灌注显像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI）对冠状动脉微血管病变患者进行评估，并比较合并糖尿病患者与不合并糖尿病患者心肌缺血的差异，探讨99Tcm-MIBI G-MPI对糖尿病患者冠状动脉微血管病变诊断及治疗的指导价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月―2016年12月海南医学院第一附属医院临床确诊的MVA患者60例，其中男23例，女37例；平均年龄（52.93±4.38）岁。纳入标准：①冠状动脉造影或CT血管成像符合美国心脏病协会分类标准（即左、右冠状动脉分为14段，以3支主要血管无狭窄或狭窄≤30%）；②典型心绞痛病史；③静息心电图呈缺血性ST段下移或T波倒置，或运动心电图呈阳性；④临床上均能排除的冠状动脉痉挛。排除心肌病、心肌炎、心肌桥、瓣膜病等。根据是否合并糖尿病分为两组，A组26例合并糖尿病，B组34例不合并糖尿病。两组患者高血压、吸烟、高血脂等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 60例MVA患者临床指标比较[n（%）]

1.299Tcm-MIBI G-MPI评估

1.2.199Tcm-MIBI G-MPI图像采集 ①静息显像：检查前空腹或禁食3～4 h后，静脉注射99Tcm-MIBI，30 min后嘱患者进食牛奶250 ml或脂肪餐，1～2 h后进行G-MPI，使用GE Millennium MG/MyoSIGHT单光子发射型计算机断层显像仪，配以低能通用型准直器，探头180°采集，从右前斜45°至左后斜45°，6°/体位，40 s/体位，能峰140 keV，每个心动周期8帧，矩阵64×64，放大2倍。②运动负荷试验：采用Bruce方案，即患者行运动平板试验，次极量运动高峰时，静脉注射99Tcm-MIBI 740～925 MBq，继续运动 30～60 s。极量心率（次/分）=220－年龄；次极量心率（次/分）=190－年龄。采用Emory大学的ECToolbox程序对门控断层图像进行处理。

1.2.2 图像处理 由设备自带软件行心功能自动定量分析，获得负荷时舒张末期和收缩末期图像、舒张末期及收缩末期容积等心功能各项参数，自动计算得出左心室射血分数。在99Tcm-MIBI G-MPI图像上，将左心室短轴像分为心尖部、中央部及基底部，分别划分为前壁、下壁、间壁及侧壁，加上垂直长轴相的心尖部共13个节段，参照王丽娟等[2]定义的标准划分冠状动脉血管支配区域。

1.2.3 核素分布的评价 由1名主任医师和1名主治医师采用双盲法进行图像分析，对每个节段的核素分布进行视觉评价。运动负荷99Tcm-MIBI G-MPI在心肌某一节段出现放射性核素分布稀疏或缺损，静息显像恢复正常，则为可逆性缺损；如仍为核素分布缺损，则为固定性缺损；如核素缺损部分改善，则为部分可逆性缺损。每个部位至少2个或2个以上节段有上述3种情况者，判断为运动负荷99Tcm-MIBI G-MPI阳性。反向再分布：负荷心肌显像正常或轻度稀疏的心肌节段，静息显像出现核素分布稀疏或稀疏程度加重。

核素灌注异常标准：采用视觉的半定量评价方法对核素分布进行0～3分4阶法评价，即0分：正常；1分：轻度减低；2分：中度减低；3分：明显减低或缺损。计算负荷心肌显像左心室心肌各节段核素分布的总积分，即左心室负荷总积分，参照黄钢等[3]定义的标准判断心肌缺血的程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.199Tcm-MIBI G-MPI诊断微血管病变结果 60例冠状动脉微血管病变患者中，50例经99Tcm-MIBI G-MPI检查发现异常心肌灌注显像，其中39例为部分可逆性缺损（图1），6例为可逆性缺损（图2），4例为固定性缺损（图3），1例为反向再分布（图4）；10例为心肌灌注显像正常。A、B两组心肌灌注显像情况见表2。A组99Tcm-MIBI G-MPI阳性率显著高于B组，差异有统计学意义（χ2=5.43，P＜0.05）。

图1 冠状动脉微血管病变患者99Tcm-MIBI G-MPI静息像及负荷像。男，47岁，MVA；高血压病3级，极高危。负荷像可见心肌放射性分布不均匀，于左心室前壁、下壁可见异常放射性减低区；静息像可见上述放射性减低区有所填充。提示左心室前壁、下壁心肌部分可逆性血流灌注减低

图2 冠状动脉微血管病变患者99Tcm-MIBI G-MPI静息像及负荷像。女，54岁，MVA；高血压病3级，极高危。负荷像可见心肌放射性分布不均匀，于左心室前壁、后壁可见异常放射性减低区；静息像可见上述放射性减低区明显填充。提示左心室前壁、后壁心肌可逆性血流灌注减低

图3 冠状动脉微血管病变患者99Tcm-MIBI G-MPI静息像及负荷像。女，56岁，MVA；2型糖尿病。负荷像可见心肌放射性分布不均匀，于左心室心尖可见异常放射性减低区；静息像可见上述放射性减低区无明显填充。提示左心室心尖心肌不可逆性血流灌注减低

图4 冠状动脉微血管病变患者99Tcm-MIBI G-MPI静息像及负荷像。女，54岁，MVA；高血压病3级，极高危；2型糖尿病。静息像可见心肌放射性分布不均匀，于左心室心尖、下壁可见异常放射性减低区；负荷像可见上述放射性减低区明显填充。提示左心室心尖、下壁心肌血流灌注反向再分布

2.299Tcm-MIBIG-MPI评估心肌灌注异常冠状动脉结果60例患者共评估了180支冠状动脉，其中心肌灌注异常部位供血冠状动脉共109支，左前降支供血心肌灌注异常比率显著高于左回旋支及右冠状动脉，差异有统计学意义（χ2=11.490，P＜0.05）。其中A组26例中左前降支供血心肌灌注异常比率与左回旋支及右冠状动脉比较，差异无统计学意义（χ2=5.819，P＞0.05）；B组34例中左前降支供血心肌灌注异常比率显著高于左回旋支及右冠状动脉，差异有统计学意义（χ2=7.655，P＜0.05）。A组心肌灌注异常部位供血冠状动脉总支数显著多于B组，差异有统计学意义（χ2=20.654，P＜0.05）；其中各冠状动脉供血心肌灌注异常比率均显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI诊断微血管病变情况[n（%）]

表3 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI评估心肌灌注异常冠状动脉情况[n（%）]

注：与左回旋支及右冠状动脉比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

2.399Tcm-MIBI G-MPI评估心肌缺血部位结果 60例患者共评估了780个左心室心肌节段，其中核素分布减低的节段416个（53.33%），其中前壁、间壁及心尖部位心肌灌注异常节段数显著高于侧壁和下壁，差异有统计学意义（P＜0.01）。侧壁心肌灌注异常节段数与下壁比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组心肌灌注异常总节段数显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中A组前壁、间壁及心尖部位和下壁心肌灌注异常节段数均显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 60例MVA患者99Tcm-MIBI G-MPI评估心肌缺血部位情况[n（%）]

2.499Tcm-MIBI G-MPI评估心肌缺血程度结果60例患者中，经99Tcm-MIBI G-MPI检查发现心肌缺血50例，其中轻度心肌缺血29例（58.00%），中度14例（28.00%），重度7例（14.00%）。A组轻度心肌缺血12例（48.00%），中度8例（32.00%），重度5例（20.00%）；B组轻度心肌缺血17例（68.00%），中度6例（24.00%），重度2例（8.00%）。轻度心肌缺血总例数较中度及重度心肌缺血的比率增加，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组心肌缺血例数与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。累及冠状动脉支数：单支10例（20.00%），双支21例（42.00%），三支19例（38.00%）。其中A组单支1例（4.00%），双支11例（44.00%），三支13例（52.00%）；B组单支9例（36.00%），双支10例（40.00%），三支6例（24.00%）。单支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率明显低于双支和三支，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组单支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年研究表明，冠状动脉血流储备下降、冠状动脉微血管结构及功能异常，在MVA的发病机制中具有重要作用[4-8]。糖尿病微血管病变指血管直径＜100 μm的微小动脉和微小静脉的毛细血管和微血管网的病变，当微血管病变引起冠状微循环障碍时，会导致心肌缺血和心室功能下降，成为糖尿病的重要并发症。既往多项研究表明，糖尿病（主要是2型糖尿病）所致冠心病患者中，其心肌缺血或心肌梗死不仅与冠状动脉粥样硬化有关，还与心肌超微结构改变及心肌微血管病变密切相关[9-10]。MPI是核心脏病学的主要内容，其利用201Tl或99Tcm标记的示踪剂，记录静息和负荷状态下心肌中显像剂的放射活性，进而发现两种状态下的节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布征象，在心外膜下冠状动脉无明显狭窄的情况下，有助于诊断MVA，具有较高的诊断敏感性和阴性预测价值[8]。既往多项研究显示，99Tcm-MIBI G-MPI对诊断MVA及评价心肌缺血具有重要的临床价值[11-15]。

本研究进一步根据是否合并糖尿病对冠状动脉微血管病变患者进行分组分析，99Tcm-MIBI G-MPI检查结果显示，合并糖尿病组冠状动脉微血管病变患者心肌灌注显像异常比例显著高于不合并糖尿病患者；合并糖尿病组心肌灌注异常部位供血冠状动脉总支数及心肌灌注异常总节段数亦显著多于不合并糖尿病组；其中合并糖尿病组前壁、间壁及心尖部位和下壁心肌灌注异常节段数均显著多于不合并糖尿病组。而对心肌缺血程度的评估显示，合并糖尿病组单支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率显著低于不合并糖尿病组，从另一个角度提示合并糖尿病组双支及三支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率高于不合并糖尿病组。同时，本研究结果提示，60例冠状动脉微血管病变患者中，50例出现心肌灌注显像异常，阳性率达83.33%，其中39例（78.00%）为部分可逆性缺损，6例（12.00%）为可逆性缺损，4例（8.00%）为固定性缺损，1例（2.00%）为反向再分布；10例（16.67%）为心肌灌注显像正常。此外，本研究中左前降支心肌灌注异常的比例及对应的心肌缺血节段（前壁、间壁及心尖部位）明显多于右冠状动脉（下壁）及左回旋支（侧壁）；轻度心肌缺血总例数较中度及重度心肌缺血的比率显著增加，且单支冠状动脉供血区域心肌灌注异常的比率明显低于双支和三支者。上述结果提示99Tcm-MIBI G-MPI对评价糖尿病冠状动脉微血管病变的诊断敏感度较高，对评价冠状动脉微血管病变患者心肌缺血的部位、程度及范围具有很高的价值，与既往研究结果基本一致[9,15-16]。

总之，99Tcm-MIBI G-MPI作为一种无创性检查方法，在评估冠状动脉微血管病变尤其是合并糖尿病患者的心肌缺血及指导临床诊治等方面均具有重要价值及独特的优势。但99Tcm-MIBI G-MPI也有其局限性，如无法定量测定冠状动脉血流储备、空间分辨率低和放射性损伤。然而，随着影像学领域更高端及精密设备的研发和应用推广，99Tcm-MIBI G-MPI将在评估冠状动脉微血管病变及指导临床诊治、评估疗效及预后等方面具有更广阔的应用前景。

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（本文编辑 张晓舟）

99Tcm-MIBI Gated Myocardial Perfusion Imaging in Evaluating Coronary Microangiopathy in Patients with Diabetic Mellitus

ZUO QiLI TianfaWANG JunSUN WenXIAO Huan

PurposeTo evaluate the clinical guiding value of99Tcmmethoxyisobutylisonitrile gated myocardial perfusion imaging (99Tcm-MIBI G-MPI) in diagnosing the coronary microangiopathy in patients with diabetic mellitus.Materials and MethodsSixty patients with clinical confirmed coronary microvascular angina were selected and assigned into two groups,with 26 patients (with diabetes mellitus) in group A and 34 patients in group B (without diabetes mellitus).The region,extent and range of coronary microangiopathy was detected by99Tcm-MIBI G-MPI,and the difference of myocardial ischemia between the two groups was statistically analyzed.ResultsThe ratio of abnormal myocardial perfusion in group A was significantly higher than that in group B(96.15%vs.73.53%,χ2=5.43,P＜0.05); the total number of abnormal coronary branches in group A was significantly larger than that in group B (82.67%vs.62.67%,P＜0.05); the total number abnormal perfusion segments in group A was significantly larger than that in group B (P＜0.05),and the abnormal perfusion segments number of anterior wall,septum,apical region and inferior wall in group A was significantly larger than that ingroup B(P＜0.05); the rate of abnormal perfusion at single coronary supplying region in group A was significantly lower than that in group B (P＜0.05).Conclusion99Tcm-MIBI G-MPI is of great clinical significance for diagnosing coronary microangiopathy and evaluating myocardial ischemia in patients with diabetes mellitus.

Diabetes mellitus; Diabetic angiopathies; Angina pectoris; Coronary artery disease; Coronary vessels; Myocardial ischemia; Gated blood-pool imaging; Technetium99Tcmsestamibi

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.015

1.海南医学院心血管病研究所，海南医学院第一附属医院心血管内科 海南海口570102

2.海南医学院第一附属医院核医学科 海南海口 570102

左 琦

Cardiovascular Research Institute,Hainan

Medical College,Cardiovascular Department,the First Affiliate Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China

Address Correspondence to:ZUO QiE-mail: zuoqi616@163.com

国家自然科学基金地区科学基金项目（81880064）

R587.1；R445.5

2017-05-11

修回日期：2017-06-25

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第10期：772-776

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (10): 772-776