同时多原发性肺癌的CT及病理表现

刘 鹏 杜静波 陈 鑫 赵绍宏 聂永康

同时多原发性肺癌的CT及病理表现

刘 鹏1杜静波1陈 鑫2赵绍宏3聂永康3

肺肿瘤；肿瘤，多原发性；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科

随着多层螺旋CT广泛应用于胸部检查及肺癌筛查的逐渐普及，肺癌的早期检出率得到明显提高，多灶肺癌的检出随之增多。目前，临床及影像学鉴别诊断多原发性肺癌与肺癌肺内转移均面临挑战。Tanvetyanon等[1]研究显示，同时多原发性肺癌（synchronous multiple primary lung cancer，sMPLC）的预后远远优于标准分期系统所提示的预后。因此，及时对多原发肺癌患者进行适宜的手术尤为重要。本研究回顾44例sMPLC患者，分析肺内病灶的CT表现及病理类型，为临床提供有效建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1—12月于解放军总医院行胸部CT检查且经病理证实、符合Martini和Melamed[2]标准的sMPLC患者44例，纳入标准：①癌灶部位各异，彼此孤立；②癌灶组织学类型不同；③癌灶组织类型相同时，癌灶位于不同的解剖区域（不同肺段、肺叶，或不同侧肺），分别有其原位癌成分，在共同的淋巴引流区域无转移瘤，并且无肺外转移。其中男22例，女22例；年龄38～79岁，平均（58.98±10.48）岁，其中＜45岁4例，≥45岁40例。44例患者共94个病灶。6例患者分别切除3个病灶，其余38例各证实2处肺癌。40例患者接受外科手术治疗，其中25例行叶-楔（或段）、楔-楔（或段）切除。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed VCT 64层、Siemens Somatom 64层及联影64层螺旋CT扫描机，17例患者行平扫，27例行平扫加增强扫描，矩阵512×512，层厚5 mm，连续扫描，重建层厚1.0～1.5 mm，采用非离子对比剂碘海醇（300 mgI/ml）经肘静脉或前臂静脉以3.5 ml/s注射，20～25 s后启动扫描。

1.3 影像分析 由2名主治医师及1名副主任医师采用盲法对图像进行分析，记录并分析病灶分布特点（中央型-中央型、中央型-周围型、周围型-周围型、各叶分布）、CT征象、大小（平均直径，CT轴位图像病灶最大层面最大径和垂直径之和除以2，含空腔的病灶需避开空腔测量）。按病灶密分为亚实性结节与实性结节及肿块，亚实性结节又包括①纯磨玻璃密度结节（pure ground-glass nodule，pGGN）：CT上肺内边界清楚的结节状密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影；②部分实性磨玻璃密度结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）：含有实性成分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，不同性别患者肺癌部位及病理类型组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，不同性别患者年龄比较采用成组资料t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶分布特点及病理类型 本研究sMPLC发病率为1.5%（44/2932）。病灶位于同一肺叶10例，同侧肺不同肺叶23例，两侧肺不同肺叶11例。男、女sMPLC患者中叶肺癌的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腺癌和鳞状细胞癌的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。不同性别患者病灶部位及病理类型见表1。

表1 不同性别sMPLC患者的病灶部位及病理类型

2.2 CT影像分析及组织学类型 病灶CT征象见表2。94个病灶直径3.0～58.6 mm，平均（16.80±10.52）mm。病灶分布：中央型-中央型3例，中央型-周围型2例，周围型-周围型39例。中央型肺癌共8个病灶，CT确诊4个，表现为支气管腔内及周围实性结节、肿块，伴远端阻塞性肺炎；另4个病灶漏诊，均为鳞状细胞癌。19例患者所有病灶平均直径均＞10 mm，4例患者平均直径均≤10 mm，两者同时存在的患者21例，平均直径＜10 mm的病灶共30个；86个周围型肺癌病灶中，55个表现为亚实性结节，31个为实性结节（肿块），大部分（68/86） 具有分叶、胸膜凹陷（42/86）、毛刺（21/86）、空泡征（30/86）等恶性征象，仅有9个病灶表现为边缘光滑、密度均匀磨玻璃密度或实性结节，平均直径（6.63±2.40）mm，无典型恶性征象。

44例患者中，组织学类型相同36例（81.8%）（图1），组织学类型不同8例（18.2%）（图2）。腺癌-腺癌31例，腺癌-鳞癌4例，腺癌-腺鳞癌2例，鳞癌-鳞癌5例，鳞癌-小细胞癌1例，鳞癌-腺鳞癌1例。6例三原发肺癌均为腺癌，8例中央型肺癌中7例为鳞状细胞癌。

3 讨论

表2 不同类型sMPLC的CT征象

图1 男，63岁。右肺上叶尖段（A）、右肺下叶背段（B）CT表现为分叶状磨玻璃密度结节，内可见“空泡征”（箭），病理均为微浸润性腺癌（HE，×40，D、E）；右肺中叶外侧段支气管阻塞并实性不规则结节（C），病理为中低分化腺癌（HE，×40，F）。肺门淋巴结及送检第4组、第7组、第10组淋巴结均未见转移癌

sMPLC诊断尚无统一标准，近年来美国胸科医师协会对Martini和Melamed标准的sMPLC进行了补充，主要增加了癌灶的分子遗传学分析，但由于经济效益及社会效益等原因难以广泛应用于临床。

图2 男，62岁。右肺上叶前段分叶结节，形态不规则（A、B）；术后病理证实肺泡为主型腺癌（HE，×40，C）；右肺下叶后基底段小支气管阻塞并实性结节（箭，D）；增强扫描呈中等程度强化（E）；术后病理证实为低分化鳞状细胞癌（HE，×40，F）

sMPLC大多具有肺原发恶性肿瘤的影像学特征，而转移瘤多为圆形或椭圆形实性结节，边缘一般较光整，很少有磨玻璃密度、空泡、毛刺和胸膜牵拉等征象。本研究已证实的病灶中，所有GGN均为腺癌，这与肺腺癌沿肺泡壁生长并逐渐向周围浸润的生长方式有关[3]。本研究中，9个周围型肺癌病灶表现为边缘光滑、密度均匀pGGN或实性结节，无肺癌的典型CT征象，平均直径（6.63±2.40）mm，均为切除同侧肺内其他较大病灶而同步切除，且均为腺癌，小于本研究所有腺癌的平均直径（16.80±10.52）mm以及既往文献报道肺内亚实性结节恶性大小临界值（10.5 mm、11 mm）[4-5]。此外，本研究中所有病灶位于同一肺叶以及两侧肺不同肺叶的患者明显少于同侧肺不同肺叶的患者，其可能原因为：①同一肺叶内的sMPLC易被诊断为肺癌肺内转移；②病灶位于两侧肺不同肺叶的患者则因同时手术难度较大、二次手术不易接受及心肺功能储备不足等原因而无法手术治疗；③同侧肺不同肺叶的患者因可在术中有目的地探查术前CT所发现的肺内小病灶，进而增大了早期肺癌切除的可能性。本研究中CT漏诊4个早期中央型肺癌，漏诊病灶均为局限于支气管腔内及管壁生长，可能因阅片医师发现肺内其他病灶而忽略了对支气管的观察。

既往研究报道sMPLC的发病率占肺癌的0.2%～8%（尸检发现率约为3.5%～14%）[6]。本研究中sMPLC发病率为1.5%，与郭海法等[7]的报道相近。本研究中45岁以下患者约占9.1%（4/44），与既往统计结果[8]相符，而且其病理类型均为腺癌-腺癌，病理类型不同的患者年龄均＞45岁，此种差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究中组织学类型相同者（81.8%）明显多于组织学类型不同者（18.2%），以腺癌-腺癌最为常见，女性患者腺癌占绝大多数，而男性患者腺癌和鳞状细胞癌多见，与文献报道[9-11]相符，也符合腺癌发病率增高的趋势。同时，本研究显示，不同性别sMPLC患者右肺中叶肺癌的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），但由于目前严格的诊断标准以及诊断技术的限制，部分sMPLC无法确诊，因此这种差异是否有统计学意义有待商榷。

sMPLC的治疗有一定难度，目前大多数学者认为手术治疗是最有效的方法。近期研究显示，分别行局部切除与肺叶切除的早期肺癌患者的生存率无显著差异，而且对于sMPLC，局部切除的手术方式在保证患者心肺功能储备的前提下可以全部或尽可能多地切除恶性程度更高的肺内肿瘤，对患者是有益且较安全的选择[12-13]。本研究中，40例接受手术治疗，大部分病例采取肺叶切除、叶-楔形（或段）切除、楔形-楔形（或段）切除。

本研究存在收集病例时间短、样本量偏小等不足，部分数据的差异尚无意义，有待更多样本量的积累。此外，也期待分子遗传学分析的进一步普及，使更多sMPLC患者得到明确诊断以及更加有益的治疗。对于肺内直径＜11 mm无明显恶性征象GGN的处理，建议参照国内肺亚实性结节影像处理专家共识[14]。

总之，对于肺内同时多发具有恶性征象结节、肿块，在符合Martini和Melamed标准病灶分布的前提下，含有GGN则诊断多原发性肺癌可能性较大，同时影像科医师应注意描述肺内同时存在的小病灶以及不遗漏对支气管的观察，以期帮助外科医师在手术时能够进行有目的的探查或对支气管可疑病灶行内镜检查，提高多原发性肺癌的切除率和减少漏诊。

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2017-05-15

2017-08-18

（本文编辑 张晓舟）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.012

R445.3；R734.2

1.首都医科大学大兴教学医院放射科 北京 102600；2.解放军总医院病理科 北京 100853；3.解放军总医院放射科 北京 100853

聂永康 E-mail: nieyongkang@sina.com