D-二聚体对反复种植失败患者妊娠结局的预测价值

莫美兰，黄春宇*，许健，张諝，连若纯，陈现，刁梁辉，曾勇

(1.深圳中山泌尿外科医院生殖医学中心，深圳 518045；2.深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳 518045；3.深圳中山生殖与遗传研究所，深圳 518045)

D-二聚体对反复种植失败患者妊娠结局的预测价值

莫美兰1，2，3，黄春宇1，2，3*，许健1，2，3，张諝1，2，3，连若纯1，2，3，陈现1，2，3，刁梁辉1，2，3，曾勇1，2，3

(1.深圳中山泌尿外科医院生殖医学中心，深圳 518045；2.深圳市围着床期生殖免疫重点实验室，深圳 518045；3.深圳中山生殖与遗传研究所，深圳 518045)

目的 探讨D-二聚体与反复种植失败(RIF)患者体外授精-胚胎移植(IVF-ET)后妊娠结局的预测价值。

方法 2016年1月至2017年1月在本院就诊的RIF患者在IVF-ET后验孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)均需抽取枸橼酸钠抗凝血，使用Mini VIDAS全自动化荧光酶标免疫测试系统进行D-二聚体检测。本研究通过回顾性分析，根据妊娠结局将患者分为种植失败组、种植成功(自然流产和成功分娩)组，比较组间D-二聚体水平以及妊娠期D-二聚体水平在孕期的变化情况。 结果 验孕日，种植失败组与种植成功(自然流产和成功分娩)组的D-二聚体浓度无显著性差异(205 ng/ml vs.194 ng/ml，P>0.05)；孕早期(6～12周)，自然流产组与成功分娩组D-二聚体浓度无显著性差异(276 ng/ml vs.237 ng/ml，P>0.05)；成功分娩组患者的D-二聚体浓度随着孕期逐渐升高(F=20.3，P<0.001)，并且与孕期呈显著正相关关系(r=0.762，P<0.001)。 结论 D-二聚体水平与RIF患者IVF-ET后的种植失败无显著相关性，孕早期D-二聚体的浓度对其早期流产无预测价值，临床医生应根据RIF患者的不同妊娠期的D-二聚体浓度参考范围进行血栓前状态诊断。

反复种植失败； 妊娠结局； D-二聚体

(JReprodMed2017，26(11)：1127-1131)

不孕症的发生率高达10%[1]。在IVF-ET过程中，排除高龄、遗传、生殖系统畸形以及内分泌等因素后仍有10%～15%的患者经过多个治疗周期后仍然未能获得成功妊娠，此情况为反复种植失败(RIF)[2]。

研究证明，凝血倾向与妊娠失败及其并发症有相关性[3-4]。D-二聚体是反映体内高凝状态和血栓形成的一种标志物[5-6]，在正常非孕妇血浆中浓度比较低，而在孕产妇血浆中随孕周增加而逐渐升高[7]。本文通过分析RIF患者在种植失败、自然流产以及分娩等不同结局中的D-二聚体浓度，探讨D-二聚体与RIF患者妊娠结局的关系。

材料与方法

一、研究对象

2016年1月至2017年1月在我院就诊的RIF患者。所有患者均需经过详细询问病史、染色体核型分析、全身及妇科检查以及内分泌等系统性检查，其入选标准为：(1)夫妇双方染色体核型分析正常；(2)女方无生殖道感染和生殖道畸形；(3)内分泌激素浓度正常；(4)整个就诊期间未进行低分子肝素注射等抗凝治疗；(5)冷冻周期移植。

二、方法

1.分组与检测时间：经过筛选后共有41例患者符合入选标准，其中10例尿检日HCG结果为阴性的患者为种植失败组；18例自然流产患者(自然流产组)，13例成功分娩患者(成功分娩组)。自然流产组+成功分娩组=种植成功组。所有患者分别在验孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)抽取枸橼酸钠抗凝血血浆进行D-二聚体的检测。

2.实验材料：D-二聚体排除试验试剂盒(bioMérieux SA，法国)，Mini VIDAS全自动化荧光酶标免疫测试系统(bioMérieux SA，法国)。

3.D-二聚体检测：根据检测试剂盒的说明书，读取MLE批号信息，校正标准曲线后，放入试剂盒的试剂条和固相管SPR，加入200 μl枸橼酸钠抗凝血血浆，然后按开始键开始自动检测并打出结果报告。

三、统计学方法

结 果

一、验孕日D-二聚体浓度与RIF患者种植的相关性

验孕日结果显示：D-二聚体浓度在种植失败组[205(174，853)ng/ml]高于种植成功组[194(152，276)ng/ml]，但是差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

图1 RIF患者中种植失败与种植成功组的验孕日D-二聚体浓度

二、孕早期D-二聚体浓度对自然流产结局的预测价值

种植成功组中自然流产组[(276±141) ng/ml]与成功分娩组[(237±86) ng/ml]患者在孕早期(孕6～12周)时D-二聚体浓度无显著性差异(P>0.05)(图2)。

图2 RIF患者中自然流产与成功分娩组的孕早期D-二聚体浓度

三、成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚体浓度

成功分娩的RIF患者妊娠不同孕期D-二聚体浓度变化如下：随着孕期的增加，D-二聚体浓度呈逐渐增加趋势(F=20.3，P<0.001)，且D-二聚体浓度与妊娠周期具有显著正相关性(r=0.762，P<0.001)。不同孕期两两之间的比较结果显示：D-二聚体浓度在验孕日、孕早期、孕中期和孕晚期的浓度分别为(231±157)、(237±86)、(844±374)、(1 070±545)ng/ml；孕早期与验孕日相比无显著性变化(P>0.05)；孕中期、孕晚期与孕早期、验孕日相比均显著性上调(图3)(P均<0.001)。各时期的D-二聚体浓度参考范围如表1所示。

图3 成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚体浓度(n=13)

截点(百分位数)验孕日孕早期孕中期孕晚期极小值93.2128.3416.0216.1P1094.0134.3429.2345.3P25139.8173.0593.1636.7P50199.0216.3742.1976.5P75270.5268.71065.51515.6P90537.5402.61554.71943.3极大值711.7412.11795.61997.7

讨 论

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是体内高凝状态和血栓形成的重要标记物。血浆中D-二聚体浓度的升高说明机体内发生凝血和继发性纤溶过程。文献报道在可孕妇女中，机体异常的高凝状态可能导致不良妊娠结局[8]。但是，目前还鲜有文章报道D-二聚体浓度与RIF患者胚胎着床的相关性及其对妊娠结局的预测性。因此，本研究拟根据妊娠结局将RIF患者进行分类，分析血浆中D-二聚体浓度与妊娠结局的相关性，及RIF患者不同孕期的D-二聚体浓度范围。

研究报道[9-10]，机体的血栓前状态可能引起不同程度的微循环障碍，从而导致反复流产以及种植失败等不良妊娠事件的发生。因此，目前国内外学者开始关注凝血/纤溶系统对胚胎着床的影响。谭小方等[10]研究发现，RIF患者与IVF-ET成功的患者相比，其在IVF-ET过程中D-二聚体水平呈增加趋势，提示RIF的发生可能与血栓前状态有关。本研究为了进一步分析D-二聚体与RIF患者后续妊娠结局的相关性，根据胚胎移植后的验孕日结果将其分成种植失败组与种植成功组，并进行D-二聚体检测。结果显示，种植失败组与种植成功组相比，D-二聚体浓度并无统计学差异。何嘉欣[11]发现，IVF-ET后着床失败的患者D-二聚体浓度高于着床成功的患者，但无统计学差异。该结果虽然不能提示D-二聚体浓度与RIF患者种植失败的相关性，但是种植失败患者中有异常高值存在，这些病例仍需继续关注，扩大样本量以及分析因素，进而得到D-二聚体浓度与RIF患者胚胎种植之间的确切关系。

即使胚胎成功种植，机体的血栓前状态可能造成对胎儿的氧气及养料供应不足进而导致先兆子痫、胎儿宫内生长受限等不良妊娠结局。王绮[12]研究报道，孕中期D-二聚体浓度与新生儿体重呈正相关关系。周晔等[13]研究报道，孕晚期D-二聚体可作为子痫前期的预测指标，预测界值为995 ng/ml。孕早期D-二聚体水平与早期流产的相关性还鲜有报道。本结果显示，种植成功组患者中，发生孕早期自然流产与成功分娩的患者相比，其在孕早期的D-二聚体浓度无显著性差异。该结果提示，孕早期D-二聚体的水平对RIF患者的早期流产无预测意义。

研究证明[14]，正常妊娠过程中母体血浆中会出现生理性高凝状态，造成D-二聚体浓度明显上升。与Reger等[15]和Lugovskoi等[16]的研究类似，本研究发现成功分娩的RIF患者与正常妊娠女性相同，随着早期、中期、晚期妊娠的发展，血浆D-二聚体浓度显著上调，并且D-二聚体浓度与孕期显著正相关。这些研究结果共同提示，无论是复发性流产(RM)患者或RIF患者在妊娠过程中体内同样存在生理性高凝状态，所以，以血浆D-二聚体浓度升高作为异常指标来诊断机体存在异常高凝或预测RIF患者不良妊娠结局实有不妥。临床医生应根据RIF患者特定的各孕期D-二聚体参考范围及抗磷脂抗体和血液流变学等指标对患者的高凝状态进行综合评估，密切监测患者D-二聚体浓度并结合临床表现调整患者的凝血状态以保证母体成功妊娠。

综上所述，血浆中D-二聚体水平对RIF患者的胚胎种植及早期流产等结局无预测价值。成功分娩的RIF患者随着妊娠进程，会出现与正常妊娠女性相同的生理性高凝状态，呈现D-二聚体浓度逐渐升高的趋势。临床医生应根据特定的人群、时期的D-二聚体浓度的参考范围对患者的高凝状态作出诊断。

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[编辑：谷炤]

Predict value of D-dimer for pregnancy outcome in patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle

MOMei-lan1，2，3，HUANGChun-yu1，2，3*，XUJian1，2，3，ZHANGXu1，2，3，LIANRuo-chun1，2，3，CHENXian1，2，3，DIAOLiang-hui1，2，3，ZENGYong1，2，3

1.FertilityCenter，ShenzhenZhongshanUrologyHospital，Shenzhen518045 2.ShenzhenKeyLaboratoryofReproductiveImmunologyforPeriimplantation，Shenzhen518045 3.ShenzhenZhongshanInstituteforReproductiveMedicine&Genetics，Shenzhen518045

Objective：To investigate the predict value of D-dimer for pregnancy outcome of patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle.

Methods：The RIF patients visited our fertility center from Jan，2016 to Jan，2017 were enrolled in this study.The blood samples were collected by anticoagulation with sodium citrate at 2 weeks after IVF-ET，first trimester(6-12 weeks)，second trimester(13-24 weeks)，third trimester(25-37 weeks).Then D-dimer was detected by Mini VIDAS fully automated fluorescence enzyme immunity test system.According to pregnancy outcome，the RIF patients were divided into implantation failure group and implantation success group(miscarriage group and successful delivery group).The D-dimer concentration and changes during pregnancy were compared among the groups.

Results：The D-dimer concentration was not significantly different at 2 weeks after IVF-ET between implantation failure group and implantation success group(miscarriage and successful delivery group)(205 vs.194 ng/ml，P>0.05).During first trimester period(6-12 weeks)，there is no significant difference in D-dimer concentration between miscarriage group and successful delivery group(276 vs.237 ng/ml，P>0.05).The D-dimer concentration gradually increased with gestation period in the successful delivery group(F=20.3，P<0.001)，and it was positively correlated with gestation period(r=0.762，P<0.001).

Conclusions：No significant association was found between D-dimer concentration and implantation failure in the RIF patients.D-dimer during first trimester has no predict value for early miscarriage in RIF patients.The clinicians should discreetly evaluate the prothrombosis state according to the reference range of D-dimer concentration during different gestation period.

Repeated implantation failure； Pregnancy outcome； D-dimer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.016

2017-06-13；

2017-07-15

深圳市科创委基础研究项目(JCYJ20150402165325178)

莫美兰，女，广东人，硕士，副主任医师，生殖妇产科学专业.(*

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