子宫动脉化疗栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响

马翠，陈素文

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026)

子宫动脉化疗栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响

马翠，陈素文*

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026)

目的 探讨子宫动脉化疗栓塞术(UACE)治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)对患者卵巢功能的影响。方法 选取2014年7月至2015年7月在我院计划生育科诊断为CSP并行UACE+刮宫术住院的患者共100例为研究对象，分别于术前及术后第1、3、6、12个月的月经周期第2～5天抽静脉血检查血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)水平，并随访月经情况及围绝经期症状。观察术前及术后不同时期的激素水平变化及月经变化。结果 所有病例均成功清除瘢痕妊娠组织，均未出现围绝经期症状。72例(73.5%)在术后1～3个月月经复潮，经量正常，周期规律；16例(16.3%)术后4～6月月经来潮，规律，量正常；10例(10.2%)术后12个月内恢复月经，但曾出现过月经紊乱。术前与术后各时段血清FSH、LH、E2、AMH、INHB水平比较均无显著性差异(P>0.05)。 结论 在具备准确熟练的手术操作技术基础上，UACE治疗对CSP患者卵巢内分泌功能及储备功能均无明显影响，是一种安全、有效的治疗方法。

剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉化疗栓塞术； 卵巢功能

(JReprodMed2017，26(11)：1123-1126)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指有过剖宫产史的女性再次妊娠时受精卵滋养细胞种植于子宫切口瘢痕处，是一类非常危险的妊娠。随着孕周的增大，严重时胎盘绒毛生长侵入子宫肌层，形成胎盘植入，可导致孕产妇大出血、休克、子宫穿孔、破裂，危及生命[1]。文献报道其发病率为1：2 216～1：1 800，主要治疗方法有药物治疗、手术治疗或者两者联合[2]。子宫动脉化疗栓塞术(UACE)治疗能有效控制CSP大出血，有效杀死妊娠组织，是一种简单、方便、有效的辅助治疗方法[2-5]。由于其创伤小、住院时间短且疗效确切，越来越受到广大妇产科医生的青睐，但关于其远期疗效，尤其对卵巢功能的影响尚缺乏相关研究。本研究收集本院计划生育科住院并进行UACE治疗的患者共100例，对患者进行1年的随访观察，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2014年7月至2015年7月在我院计划生育科诊断为CSP并进行UACE+刮宫术的住院患者共100例。纳入标准：有剖宫产史且诊断为CSP，诊断标准参照中华医学会计划生育学分会2012年发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[2]。除外内分泌疾病、高血压、冠心病、肥胖及半年内使用过甾体类激素者。本研究由医院伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署书面知情同意书。

二、方法

1.治疗方法：入院后行UACE术，术后24～72 h内行超声下刮宫术。术后定期监测血HCG值，直至正常。并嘱术后1、3、6、12个月门诊定期复查。

2.UACE操作方法[6-7]：首先在局麻条件下行一侧股动脉穿刺，利用数字减影血管造影技术(DSA)将5F鞘管及4F椎动脉造影导管(泰尔茂，日本)分别选择性插入双侧髂内动脉、子宫动脉，置管成功后行造影显示子宫动脉迂曲、粗细及孕囊染色情况，然后经导管灌注甲氨蝶呤(MTX，江苏恒瑞医药)50 mg，再用栓塞微球(库克，美国)及直径900～1 200 μm的明胶海绵颗粒(库克，美国)栓塞双侧子宫动脉，直至血流明显变慢。最后复查造影显示双侧子宫动脉栓塞效果良好。栓塞成功后24～72 h内在超声监测下行清宫术。术毕拔管，局部加压包扎。穿刺侧下肢制动8 h，注意穿刺点出血及右足背动脉搏动情况。

3.血清激素检测：于术前0.5 h～1 d及栓塞后第1、3、6、12个月的月经周期第2～5天空腹抽血检查性激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B(INHB)。检测方法为酶联免疫吸附测定(ELISA)，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司生产。月经复潮者于月经周期的第2～5天抽血，无月经者B超未见优势卵泡则随机抽血。

4.月经情况、围绝经期症状随访：采用自制问卷调查，由专门培训的医务人员电话询问并填写研究对象的月经情况。详细记录月经恢复时间、月经量、月经周期、行经天数。根据月经恢复正常的时间分为：术后1～3月恢复正常、术后4～6月恢复正常、术后12个月恢复正常，并记录有无闭经、潮热、盗汗等围绝经症状。

三、统计学方法

结 果

一、治疗效果

纳入的100例患者，年龄24～38岁，平均(32.37±1.05)岁；孕次2～4次，平均(2.17±0.84)次，均只有1次剖宫产史，妊娠35～84 d。所有患者行UACE后在B超下刮宫，B超提示均成功清除瘢痕妊娠组织，且均于术后1月左右HCG恢复至正常水平。

二、月经观察

供98例完成随访，失访率2%。所有患者均未出现闭经及围绝经期症状。72例(73.5%)在术后1～3个月月经复潮，经量正常，周期规律；16例(16.3%)术后4～6月月经恢复正常；10例(10.2%)于术后12个月内月经恢复，但恢复正常前曾出现月经周期不规律，经期长短不一，经量多少不等，其中6例月经紊乱3～6个月后恢复正常；4例术后月经紊乱2～3个月后恢复正常。

三、血清激素水平的变化

入院后行UACE术前及术后不同时期FSH、LH、E2、AMH及INHB检测结果如下表，不同时间组间比较均无显著性差异(P均>0.05)(表1)。

表1 UACE术前及术后不同时间激素水平变化(-±s)

讨 论

一、UACE在CSP中的诊疗价值

CSP是剖宫产术的远期并发症之一。由于孕囊着床于子宫切口瘢痕处，孕晚期易发生胎盘植入，终止妊娠时容易发生出血，甚至失血性休克，严重时可导致子宫切除，危及生命[3]。其主要治疗方法有药物治疗、手术治疗或者两者联合。目前，子宫动脉栓塞术(UAE)已经广泛地应用于妇产科各种急性大出血性疾病，例如宫颈癌、产后出血、宫颈妊娠等引发的大出血。同时也已被应用于CSP的治疗，以预防清宫术中引发的子宫大出血[4，8]。UAE的方法是经一侧股动脉穿刺行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，将导管分别超选择插管至双侧子宫动脉进行栓塞治疗。若在注入栓塞剂前使用适量MTX注入双侧子宫动脉内，则称为UACE。UACE不仅可以阻断血流，加速滋养叶细胞的坏死，提高局部MTX的药物浓度，还可以减少化疗药物的不良反应[8]。其能有效控制CSP大出血，同时迅速有效地杀死妊娠物，缩短患者住院时间[5-6]。而且UACE的应用无孕周限制，对孕周较大的病例进行治疗仍然安全有效。故UACE在CSP中的治疗价值已得到广泛肯定，成为重要的辅助治疗手段。

二、UACE对卵巢功能的影响

卵巢雌、孕激素的分泌是在促性腺激素释放激素及FSH、LH的共同作用下进行的。雌、孕激素又反过来影响下丘脑和垂体其他激素的产生，这个过程称为卵巢的反馈调节。E2是性腺功能启动的标志，血清FSH、LH、E2的水平是反映卵巢功能最主要的指标[9]。本研究98例CSP患者，术前、术后不同时期血清FSH、LH、E2水平变化均无统计学差异(P>0.05)，这可能与CSP是一种特殊的异位妊娠，属于非正常妊娠，术前多数患者已有阴道流血的症状或者胎停育，还有一部分患者是在人工流产术中或药物流产后发现，这种状态下的激素水平可能与正常妊娠有所区别，因此行UACE术前后血清FSH、LH、E2水平并没有表现出显著性差异(P>0.05)。98例患者术后均未见闭经及围绝经期症状，虽有一过性月经紊乱，但均在12个月之内恢复，说明UAE并不影响远期卵巢的内分泌功能，或者即使有影响也是短暂和可逆的。其原因可能为UACE所选栓塞剂为明胶海绵颗粒，其作为中期栓塞剂，吸收时间在14～90 d之间，对人体无抗原性，易于吸收，保证子宫的远期血供。并且栓塞的血管为子宫动脉，不影响微循环，卵巢可通过其他交通支获得血供，以其他方式代偿，不致发生坏死。另外，卵巢血供是由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支共同提供，子宫动脉栓塞时可能阻断子宫动脉卵巢支，但卵巢动脉仍可以代偿供血，另外明胶海绵颗粒被溶解吸收后，卵巢血供也可逐渐恢复，即使出现卵巢功能障碍，也可能只是一过性的[7]。

三、UACE对卵巢储备功能的影响

既往研究显示血清AMH和INHB水平与卵巢储备功能正相关，可联合检测AMH和INHB来预测卵巢储备功能[10]。AMH主要来源是窦前卵泡和窦状卵泡的颗粒细胞，是一种重要的内分泌/旁分泌激素，与卵泡形成、排卵障碍密切相关[11-12]。Robertson等[13]研究证实，血清AMH水平与辅助生殖患者获卵数及卵巢反应性呈正相关，可预测卵巢储备功能及促排卵过程中的卵巢反应性。INHB由卵巢颗粒细胞产生，其生理作用主要是反馈性抑制FSH的分泌。研究表明INHB也可用来预测卵巢储备功能[14]。本研究发现栓塞前后不同时期的患者血清中AMH及INHB水平无显著改变，说明子宫动脉栓塞对卵巢储备功可能无明显影响。分析原因可能是UACE未影响卵巢血供，未导致卵泡减少甚至萎缩。

本研究中，UACE术后未出现闭经患者，其原因可能有：(1)本研究对象均为育龄期女性，卵巢功能较好。UACE术后卵巢功能衰竭或许与年龄有关，接近绝经期时患者残留的卵巢功能有限，对损伤因素的耐受力下降。Ryu等[15]发现子宫动脉栓塞可引起卵巢缺血、卵母细胞坏死，当卵母细胞损伤达到一定程度时可以发生停经。当侧支循环建立或被栓塞血管再通时，处于休眠状态的卵母细胞可再发育，但高龄患者因卵母细胞储备相对较少，卵巢的供血动脉一旦栓塞，处于退化状态的卵母细胞就可能坏死[16]。(2)栓塞血管为子宫动脉，不包括双侧卵巢动脉，导致闭经的可能是卵巢血运同时被阻断。(3)据王雅洁等[17]报道，对妇科良性疾病进行UAE治疗时，发生卵巢功能异常的原因有解剖不清、操作不熟练，未能准确分辨血管及其分支等。一般认为，栓塞剂栓塞卵巢血管网是引起UAE术后卵巢功能障碍的根本原因[16]，因此准确辨认子宫卵巢动脉吻合支是临床操作中减少卵巢损伤的关键所在[18]。

综上，UACE对CSP患者卵巢功能及卵巢储备功能无明显影响，是一种安全、有效的治疗技术，但本研究中样本较小，且随访时间较短，故后期需要大样本、更长时间的随访来评估UACE治疗对CSP患者卵巢功能的影响。

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[编辑：肖晓辉]

Effect of uterine artery chemoembolization on ovarian function in cesarean scar pregnancy

MACui，CHENSu-wen*

BeijingObstetrics&GynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

Objective：To investigate the effect of uterine artery chemoembolization(UACE) on ovarian function in patients with cesarean scar pregnancy(CSP).

Methods：One hundred patients with cesarean scar pregnancy treated by UACE and curettage in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2014 to July 2015 were included as subjects.The levels of sex hormones(FSH，LH，E2，AMH，INHB) before and after UACE were detected.The menstruation symptoms were observed.

Results：The scar pregnancy tissues were successfully removed in all patients，and the patients did not appear perimenopausal symptoms.The menstruation of 72 patients(73.5%) was returned to regular and normal menstrual flow 1 to 3 months after UACE and 16 patients’(16.3%) after 4 to 6 months.Ten patients(10.2%) recovered menstruation within 12 months after the operation，but there had menstrual disorder.There were no significant differences in the levels of FSH，LH，E2，AMH，INHB before and after UACE(P>0.05).

Conclusions：On the basis of accurate and skilled operation technique，uterine arterial chemoembolization has no obvious effect on ovarian endocrine function and reserve function in patients with cesarean scar pregnancy.It is a safe and effective treatment technique.

Cesarean scar pregnancy；Uterine artery chemoembolization；Ovarian function

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.015

2017-03-16；

2017-08-05

中青年学科骨干培养专项基金(fcyy201424)

马翠，女，河北人，硕士，主治医师，妇产科学专业.(*

，Email：gao-csw@sohu.com)