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关节镜全内缝合和内外缝合治疗半月板ramp损伤的对比研究〔1〕

2017-11-22蔡乐乐杨晓军林佳敏邓文毅廖作荣

临床医药实践 2017年11期
关键词:半月板入路关节镜

蔡乐乐,杨晓军,林佳敏,邓文毅,廖作荣

(1.丰城市中医院,江西 丰城 331100;2.上高县中医院,江西 上高 336400;3.宜丰县中医院,江西 宜丰 336300)

关节镜全内缝合和内外缝合治疗半月板ramp损伤的对比研究〔1〕

蔡乐乐1,杨晓军2,林佳敏3,邓文毅1,廖作荣1

(1.丰城市中医院,江西 丰城 331100;2.上高县中医院,江西 上高 336400;3.宜丰县中医院,江西 宜丰 336300)

目的:探讨关节镜全内缝合和内外缝合治疗半月板ramp损伤的效果。方法:选择2010年—2016年确诊半月板ramp损伤并住院行关节镜缝合治疗患者25 例。按随机数字表法分为观察组13 例,对照组12 例。对照组采用关节镜下内外缝合法治疗,观察组采用关节镜下全内缝合法治疗。观察两组治疗效果。结果:观察组优良率为84.6%,对照组优良率为66.7%,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义;两组膝关节功能及疼痛程度均较术前明显改善;观察组在术后3、6个月的Lysholm评分和视觉模拟疼痛量表(VAS)评分均明显优于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论:全内缝合治疗ramp损伤能提高患者膝关节功能,降低疼痛程度,与内外缝合修补比较,效果更加理想。

关节镜;缝合;半月板;ramp损伤

〔1〕本项目为江西省宜春市科学技术局课题(项目编号:JXYC2016KSB020)

半月板撕裂是前交叉韧带损伤的常见并发症,随着对前交叉韧带损伤诊断治疗技术的不断进步,通过MRI及临床体格检查能够比较准确地诊断出绝大多数与前交叉韧带损伤同时存在的半月板撕裂。但是,有一些特殊类型的半月板撕裂不容易准确判断。膝关节内侧半月板后角与滑膜的结合部分称为ramp区域,半月板ramp损伤即指累及内侧半月板后角至后内侧关节囊的移行区域[1-2]。这种类型内侧半月板撕裂通过一般的MRI很难得到明确诊断。由于位于膝关节后内间隙,常规的前方关节镜入路也难以观察,被关节镜医生称为盲区,因此,ramp损伤也经常被忽视。ramp损伤未经过及时治疗,病情会进一步发展,形成更大的内侧半月板桶柄样撕裂,导致整个内侧半月板撕裂,此外,可形成半月板后角的复合性撕裂,破坏整个后角的稳定性[3-4]。因此,针对半月板ramp损伤不仅要及时诊断,还需选择最理想的手术方法。本文回顾性分析采用关节镜全内缝合和内外缝合治疗半月板ramp损伤的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年—2016年确诊半月板ramp损伤并住院行关节镜缝合治疗患者25 例,按随机数字表法分为观察组13 例和对照组12 例。观察组男9 例,女4 例,年龄(22.5±0.9) 岁;左膝3 例,右膝10 例。对照组男8 例,女4 例,年龄(23.6±1.2) 岁;左膝3 例,右膝9 例。两组一般资料比较,Pgt;0.05,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断标准:参考吕厚山[5]2010年版膝关节半月板损伤诊断标准。病史:膝关节外伤、扭伤史;症状:关节疼痛,关节弹响,关节交锁;MRI检查:磁共振显示半月板与关节囊连接区Ⅲ级型号。

1.3 病例选择标准

1.3.1 纳入标准

符合膝关节半月板ramp损伤诊断标准,属于不稳定型撕裂,单纯性撕裂,自愿住院并要求药物治疗的患者;未合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病,或精神病者;实验室检查:血常规、凝血功能、肝肾功能无明显异常。

1.3.2 排除标准

膝关节骨性结构异常,中重度骨性关节炎;半月板除纵行撕裂以外的其他类型损伤患者;合并有交叉韧带、内外侧副韧带损伤;合并有心血管、脑血管、肝肾和凝血系统等严重疾病,或有精神病者,过敏体质者;不符合纳入标准,无法判断疗效,或不能积极配合治疗,中途要求出院终止治疗而影响疗效判断者。

1.4 方法

对照组:关节镜下采用内外缝合法治疗半月板ramp损伤。在膝关节镜下,确定半月板损伤的部位,先进行半月板创缘的打磨,使其新鲜化,完成锉修后,用套管确定进针部位,缝合针穿入套管,角度大约30°,以免损伤胫骨平台软骨,分别穿刺2 针,使用PDS缝合线,在缝合线下方做小切口,皮下分离,切口内打结,反复提拉均匀打结,检查半月板缝合的稳定性。观察组:关节镜下采用全内缝合法治疗半月板ramp损伤。关节镜下,通过前内外侧入路分别建立高位后内侧入路和低位后内侧入路,确定半月板损伤的部位,先进行半月板创缘的打磨,使其新鲜化,完成锉修后,使用弯形缝合勾和PDS缝线缝合半月板与关节囊缘撕裂处,将缝线由前外侧入路和后内侧低位入路来回穿引,导出于后内侧入路处,使用田纳西缝合结缝合,检查半月板缝合处的稳定性。

1.5 观察指标和判定标准

优:膝关节功能恢复正常,疼痛等病症均消失;良:膝关节功能得到较好的改善,但疼痛症状偶有发生;可:膝关节功能未达到正常水平,存在轻度障碍,活动时疼痛,但尚可忍受;差:膝关节功能未达到正常,且疼痛病症未得到缓解。采用Lysholm膝关节评分法评估患者术前术后3 个月和6 个月的临床疗效。95 分以上为优秀,94~85 分为良好,84~65 分为尚可,小于65 分为差。采用视觉模拟疼痛量表(VAS)评价患者疼痛程度,0 分,无疼痛;3 分以下,有轻微的疼痛,患者能忍受;4~6 分,患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受,应给予临床处置;7~10 分,患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组优良率比较

观察组优良率为84.6%,对照组为66.7%,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.05)(见表1)。

表1 两组膝关节恢复情况比较

2.2 两组Lysholm膝关节评分和疼痛评分情况比较

两组膝关节功能及疼痛程度均较术前明显改善;观察组在术后3、6 个月的Lysholm评分和VAS评分均明显优于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.05)(见表2)。

表2 两组膝关节评分和疼痛评分情况比较分

3 讨 论

3.1 ramp损伤手术缝合的必要性

膝关节内侧半月板后角与滑膜的结合部分称为ramp区,由于损伤区域位于膝关节后内间隙,常规的前方关节镜入路也难以观察,因此,ramp损伤也经常被忽视,甚至部分患者即使发现了病变,也常常因无法采用常规的半月板修补缝合而放弃治疗。半月板撕裂是膝关节常见损伤,半月板撕裂后,缺乏血液供应,部分患者需要进行半月板部分切除手术,但术后容易出现股骨和胫骨关节面的受力增加而出现软骨退变,导致继发性关节软骨损伤[6-7]。此外,在膝关节不稳定的情况下,进行一些剧烈的体育活动,会加重内侧半月板的损伤。如果损伤的半月板可以被缝合,半月板修复后可以发挥正常功能,避免了继发性关节软骨损伤[8]。半月板分为白区和红区,白区无法进行半月板缝合,但半月板ramp损伤位于半月板红区内,缝合后愈合率较高。

3.2 ramp损伤的手术技巧

内侧半月板后角解剖位置、邻近神经血管结构复杂,常规关节镜和器械难以探查,这给修补手术提出了更高的要求。自内向外和自外向内缝合都有明显的局限性,由于ramp损伤与滑膜区过度靠近,可吸收半月板内固定物固定强度不足,对向下方滑落的滑膜侧裂缘提升效果不佳,因此,可吸收半月板固定物修复ramp损伤属禁忌证[9-10]。Morgan[11]提出了全内缝合方法治疗半月板ramp损伤,取得较好的效果。Ahn等[12]在Morgan方法的基础上进行了改良,采用两个后内入路作为工作通道,使镜下缝合及打结引线更加便利。本文通过前内外侧入路分别建立高位后内侧入路和低位后内侧入路,对半月板损伤部位的确定更加明确。全内缝合方法采用后内入路,依赖通心缝合钩进行垂直缝合,保证了撕裂缘良好的对合度,同时达到最佳的缝合强度,避免了关节囊嵌入,是比较理想的治疗半月板ramp损伤的修补方法。内侧半月板经修补后,膝关节正常的解剖结构得到恢复,同时,可以协同重建的膝关节前交叉韧带,共同增加了膝关节的稳定性,共同发挥限制胫骨内侧平台的前后活动。本文研究结果提示,观察组优良率为84.6%,对照组为66.7%,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义;两组膝关节功能及疼痛程度均较术前明显改善;观察组在术后3、6 个月时的Lysholm评分和VAS评分均明显优于对照组,两组比较,Plt;0.05,说明全内缝合治疗ramp损伤能够提高患者膝关节功能,降低疼痛程度,与内外缝合修补比较,效果更加理想。

[1]柯迪峰,宋洋,蒋欢.关节镜治疗膝关节前交叉韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤的近期疗效观察[J].中国当代医药,2016,23(18):47-50.

[2]郑永辰,申海波.关节镜下修复内侧半月板ramp损伤15 例疗效观察[J].中国临床医生,2016,9(3):75-76.

[3]吴鹏飞,邓亮,谷文光.半月板损伤与修复研究进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(20):1706-1709.

[4]刘心,张辉,冯华,等.内侧半月板后角ramp损伤在前十字韧带损伤患者中的发生率及影响因素分析[J].中华骨科杂志,2011,31(11):1272-1277.

[5]吕厚山.膝关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:181-184.

[6]左金增,史福东,刘仕杰,等.关节镜下前交叉韧带断裂合并ramp损伤手术的临床研究[J].中国临床研究,2015,28(9):1167-1169.

[7]孙荣鑫,姜侃,杨德勇,等.关节镜下前交叉韧带损伤合并ramp损伤的临床研究[J].中国内镜杂志,2012,18(6):629-632.

[8]冯华,洪雷,耿向苏,等.前十字韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤[J].中华骨科杂志,2005,25(11):651-655.

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[11]MORGAN C D.The all-inside meniscus repair[J].Arthroscopy,1991,7(1):120-125.

[12]AHN J H,KIM S H,YOO J C,et al.All-inside suture technique using two posteromedial portals in a medial meniscus posterior horn tear[J].Arthroscopy,2004,20(1):101-108.

2017-02-10

(本文编辑:张红)

1671-8631(2017)11-0816-04

R687.4

B

蔡乐乐(1982— ),男,江西省丰城市人,学士学位,主治医师,主要从事骨科临床工作。

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